糖尿病診斷和治療ppt課件

1、糖尿病診斷和治療,方枋,糖尿病定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織器官，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷及功能缺陷。顯著的癥狀有多尿、煩渴多飲、多食及體重減輕。,糖尿病特點(diǎn),多基因遺傳與環(huán)境因素相互作用的常見(jiàn)的慢性代謝病。 胰島素分泌的絕對(duì)或相對(duì)不足，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低（受體或受體后缺陷）。 糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，特別是葡萄糖代謝的紊亂。,糖尿病特點(diǎn),共同標(biāo)志高血糖 嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要病因。 慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。 急性病變：酮癥酸中毒

2、、高滲性昏迷、乳酸酸中毒。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA建議,1999年WHO評(píng)議),有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度200 mg/dl (11.1 mmol/l)?；蛘?空腹血漿葡萄糖濃度126 mg/dl (7.0 mmol/l )。或者 OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度 200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 需要在另一天對(duì)以上結(jié)果進(jìn)行核實(shí)。,空腹糖損害（IFG）,空腹血漿葡萄糖濃度110 mg/dl (6.1 mmol/l)，并且126 mg/dl(7.0mmol/l)。,葡萄糖耐量減退（IGT）,OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度 140mg/dl (7.8 mmol/l)

3、，并且200 mg/dl (11.1 mmol /l)。,診斷時(shí)應(yīng)注意,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另一天重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。 血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。 隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)需考慮與進(jìn)餐的關(guān)系。 空腹是指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)。,診斷時(shí)應(yīng)注意,隨機(jī)血糖不能用于診斷IFG和IGT。 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。,糖尿病分型,1型糖尿病 免疫性 特發(fā)性 2型糖尿病 其它特殊類(lèi)型糖尿病 胰島細(xì)胞功能基因缺陷：MODY1，2，3型；線(xiàn)粒體糖尿病 胰島素作用缺陷：胰島素基因突變，胰島素受體缺陷,糖尿病分型,胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化

4、學(xué)制劑所致糖尿病 感染所致糖尿病 少見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 伴糖尿病的其它遺傳綜合征 妊娠糖尿病（GSD）,免疫介導(dǎo)的1型糖尿病 特發(fā)性1型糖尿病,1型糖尿病 胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏,HLA基因DQA、DQB、DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或減少。 體液中存在針對(duì)胰島細(xì)胞的單株抗體。 易伴有其他自身免疫病，如Gravse病、橋本甲狀腺炎、阿迪森氏病 多發(fā)于青少年，但也可發(fā)生于任何年齡。,免疫介導(dǎo)的1型糖尿病 （指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿?。?很少肥胖，但肥胖不能排除本病的可能性。 兒童起病較急，成人多緩起（成人自身免疫性糖尿病 LADA）。,免疫介導(dǎo)的1型

5、糖尿病,成人自身免疫性糖尿?。?LADA） 起病年齡15歲，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無(wú)酮癥發(fā)生； 發(fā)病時(shí)非肥胖； 胰島細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性(GAD,ICA,IAA); 具有1型糖尿病易感基因。,在某些人種如美國(guó)黑人及南亞印度人所見(jiàn)特殊類(lèi)型。 起病時(shí)呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中多不需用胰島素控制血糖。 沒(méi)有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù)。 遺傳性強(qiáng)，與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)。,特發(fā)性1型糖尿病,2型糖尿病,胰島素抵抗為主 胰島素分泌不足為主,2型糖尿病,占我國(guó)糖尿病群體中大部分。 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。 2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)

6、病時(shí)無(wú)明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時(shí)可能已有510年病史。,患者多數(shù)無(wú)需依賴(lài)胰島素而達(dá)到代謝控制或賴(lài)以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥。 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）。 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。,幾個(gè)其它特殊類(lèi)型糖尿病,成人發(fā)病型糖尿?。∕ODY）是單基因突變致胰島細(xì)胞功能基因缺陷引起的糖尿病。特點(diǎn)： 診斷糖尿病時(shí)年齡25歲； 至少5年內(nèi)不需用胰島素治療； 無(wú)酮癥傾向； 空腹血清C肽 0.3 nmol/L ,葡萄糖刺激后 0.6nmol/L； 有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。,線(xiàn)粒體糖尿病 是另一種胰島細(xì)胞功能基因缺陷

7、引起的，是線(xiàn)粒體tRNA LEU(UUR) 基因突變糖尿病。特點(diǎn)： 母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得??； 神經(jīng)性耳聾； 呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早， 細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性； 可伴有其它肌肉、神經(jīng)表現(xiàn)。,矮妖精樣綜合征、A型胰島素抵抗等胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺炎、創(chuàng)傷/ 胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病等胰腺外分泌疾病 肢端肥大癥、庫(kù)心綜合癥、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、生長(zhǎng)抑素瘤等內(nèi)分泌疾病 煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、噻嗪類(lèi)利尿劑、腎上腺素能激動(dòng)劑等藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病,先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染等感染所致糖尿病 僵人綜合征少見(jiàn)

8、的免疫介導(dǎo)的糖尿病 Down綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Huntington舞蹈病、Prader-Willi綜合征伴糖尿病的其它遺傳綜合征,指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者。 妊娠糖尿病患者中可能存在其他類(lèi)型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。,妊娠糖尿?。℅SD）,糖尿病治療,糖尿病教育 運(yùn)動(dòng)治療 飲食治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測(cè),中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo),糖尿病教育,一般人群教育 糖尿病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn) 糖尿病病人和家屬的教育,運(yùn)動(dòng)治療目的,改善2型糖尿病病人能量消耗與儲(chǔ)存的失衡

9、，與飲食治療配合維持理想的體重。 提高代謝水平，改善胰島素抵抗，全面糾正糖尿病多種代謝異常。 改善心肺功能，改善患者健康狀況，從而提高生活質(zhì)量。,糖尿病患者的運(yùn)動(dòng),養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、多登樓梯。 每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。 忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)如看電視、上網(wǎng)等。 有規(guī)律，強(qiáng)度由低開(kāi)始。選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，避免高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)量較大時(shí)，需監(jiān)測(cè)血糖并注意調(diào)整降糖劑量，或額外補(bǔ)充食物。,運(yùn)動(dòng)治療注意事項(xiàng),以下情況，不宜運(yùn)動(dòng) 各種急性感染期 心功能不全，嚴(yán)重心律失常，并且活動(dòng)后加重 嚴(yán)重的糖尿病腎病、眼底病變 糖尿病足 新近發(fā)生的血栓 血糖未得到較好的控制（16.8mmol/l）

10、酮癥或酮癥酸中毒,飲食治療目的,通過(guò)平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達(dá)到全民代謝的控制。 滿(mǎn)足一般生理和特殊生理狀態(tài)需要。 有效防治各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。 通過(guò)合理的飲食改善整體的健康狀況。,飲食治療原則,合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜。 平衡膳食，選擇多樣化，營(yíng)養(yǎng)合理的食物。限制脂肪的攝入，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加膳食纖維、維生素的攝入。 提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。,簡(jiǎn)單估算理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）105 體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10% ，BMI=22Kg/m2 肥胖：體重標(biāo)準(zhǔn)體重20% 消瘦：體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%,熱能的概念,營(yíng)

11、養(yǎng)素分類(lèi)及產(chǎn)熱,體力活動(dòng)與熱量需要,制定膳食計(jì)劃步驟,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 判斷患者體型 判斷體力勞動(dòng)強(qiáng)度 計(jì)算每日所需總熱量 根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物 將飲食安排于各餐中，制定平衡膳食,藥物治療,磺脲類(lèi)藥物：格列吡嗪 雙胍類(lèi)藥物：二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 促胰島素分泌劑：瑞格列奈 胰島素增敏劑：羅格列酮 胰島素 聯(lián)合用藥,2型糖尿病降糖治療,磺脲類(lèi)藥物非肥胖患者的一線(xiàn)用藥,作用機(jī)理 刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 減輕肌肉組織胰島素抵抗 減輕肝臟胰島素抵抗 注意 所有磺脲類(lèi)藥物都可引起低血糖 對(duì)老年人和腎功能不全者，建議用短效磺脲類(lèi)藥物 輕中度2型糖尿病患者，格列喹酮更合適,磺脲類(lèi)藥物,

12、第一代 甲磺丁脲、氯磺丙脲 第二代 格列苯脲、格列喹酮、格列奇特、格列吡嗪等 第三代 格列美脲,磺脲類(lèi)藥物藥代動(dòng)力學(xué),磺脲類(lèi)藥物用法,磺脲類(lèi)藥物總結(jié),適用于細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者 種類(lèi)較多,臨床應(yīng)用時(shí)注意每種藥物的特點(diǎn) 低血糖為其主要不良反應(yīng),尤其是格列苯脲 腎功能不全者大多數(shù)藥物禁忌使用，,雙胍類(lèi)藥物,種類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍 作用機(jī)理： 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周的葡萄糖利用尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小腸的葡萄糖吸收轉(zhuǎn)換,雙胍類(lèi)藥物注意事項(xiàng),腎功能不全慎用，Ccr15mg/l，禁用此藥。 休克、心衰、慢性肺功能不全、脫嚴(yán)重感染、新近心梗禁用。 妊娠、肝功能不全禁用

13、活動(dòng)性潰瘍病暫停用、手術(shù)前后和靜脈造影前后2-3天停用。 老年人、腎功能不全者易發(fā)乳酸酸中毒，應(yīng)注意。 有胃腸道癥狀，應(yīng)飯后或飯中服用。,二甲雙胍,藥代動(dòng)力學(xué) 達(dá)峰時(shí)間為1-2小時(shí) 半衰期為4-8小時(shí) 從腎臟清除 劑量 常用劑量 1.5-2.0g/day 最大劑量 2.5g/day,雙胍類(lèi)藥物總結(jié),不增加體重，適用于肥胖患者。 乳酸酸中毒在苯乙雙胍多見(jiàn)，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見(jiàn)。 單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖,葡萄糖苷酶抑制劑,種類(lèi)：阿卡波糖、伏格列波糖 作用機(jī)理：通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。 不良反應(yīng)：腹痛、腹瀉、腹脹，個(gè)別出現(xiàn)黃疸。,胰島素增敏

14、劑（格列酮類(lèi)藥物）,種類(lèi)：羅格列酮、吡格列酮 增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，主要用于使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者。 可單獨(dú)使用，也可與磺脲類(lèi)或胰島素聯(lián)合使用。合用時(shí)，可出現(xiàn)低血糖。 可引起肝損，故應(yīng)在治療時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能。 可加重水鈉潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)，故心功能2級(jí)以上患者禁用。,促胰島素分泌劑：瑞格列奈,是第一個(gè)非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑。 快進(jìn)快出，有效模擬生理性胰島素分泌。 有效降低空腹血糖、餐后血糖及HbA1c。 能延緩胰島細(xì)胞功能的衰竭。 無(wú)腎功能不全使用禁忌癥。 極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖。 使用靈活方便，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。,口服降糖藥物治療失效前， 應(yīng)

15、盡早開(kāi)始胰島素治療,隨著病程的延長(zhǎng)，多數(shù)2型糖尿病患者需要胰島素治療； 應(yīng)在口服降糖藥物尚未完全失效，還殘存一定細(xì)胞功能時(shí)盡早開(kāi)始胰島素治療，保護(hù)細(xì)胞功能； 口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療可有效降低血糖，胰島素制劑的選擇需考慮重點(diǎn)補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素還是餐時(shí)胰島素，預(yù)混胰島素制劑是較理想的選擇。,細(xì)胞功能的下降導(dǎo)致口服降糖藥物治療的失敗,磺脲類(lèi)藥物和餐后血糖調(diào)節(jié)劑 作用：刺激內(nèi)源性胰島素的分泌。 失敗原因：不能刺激足夠的胰島素分泌。 胰島素增敏劑和二甲雙胍 作用：增加胰島素敏感性。 失敗原因：外周循環(huán)中有作用的胰島素過(guò)少。,葡萄糖苷酶抑制劑 作用：延遲腸道對(duì)碳水化合物的吸收。 失敗原因：即使吸收減慢，機(jī)體

16、仍不能處理餐后葡萄糖負(fù)荷。,細(xì)胞功能的下降意味著需要補(bǔ)充外源性胰島素,不能對(duì)進(jìn)餐產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)； 胰島素分泌延遲，幅度降低 餐后血糖過(guò)高，進(jìn)一步損害細(xì)胞功能； 口服降糖藥物逐漸失效； 因此，當(dāng)血糖控制不能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)該開(kāi)始胰島素治療；,在口服降糖藥基礎(chǔ)上開(kāi)始的胰島素治療的常用方案,每日一次注射 睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素（補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素） 晚餐前注射預(yù)混胰島素（補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素） 每日二次注射 早餐前和晚餐前注射中效或長(zhǎng)效胰島素（補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素） 早餐前和晚餐前注射預(yù)混胰島素（補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）,其他可選方案,補(bǔ)充餐時(shí)胰島素 進(jìn)餐前注射短效或速效胰島素類(lèi)似物,胰島素治療適應(yīng)證,1型糖尿病 2

17、型糖尿病 口服降糖藥無(wú)效者 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況 嚴(yán)重疾病 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病,各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?、腎上腺皮質(zhì)增多癥等） 合理飲食和口服降糖藥治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)者 口服降糖藥治療繼發(fā)失效 難以分型的消瘦患者（BMI18.5Kg/m2）,胰島素治療方法,補(bǔ)充治療 替代治療,胰島素補(bǔ)充治療,繼續(xù)使用口服降糖藥 晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素 初始劑量為0.2IU/Kg 監(jiān)測(cè)血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU 空腹血糖控制在4-6mmol/l（個(gè)體化）,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療 一般睡前注射N(xiāo)PH，F(xiàn)PG控制滿(mǎn)意后，白天餐后血糖可明顯改

18、善 為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥 每日2 次胰島素注射，可考慮停用胰島素促分泌劑,胰島素替代治療注意點(diǎn),內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌癥，多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥 基礎(chǔ)胰島素設(shè)定 NPH：起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6-8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14 -16小時(shí) NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿(mǎn)意劑量 基礎(chǔ)量過(guò)小，餐前血糖下降不滿(mǎn)意 基礎(chǔ)量過(guò)大，可能造成夜間低血糖,胰島素替代治療方案,兩次注射/日：兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效+中長(zhǎng)效胰島素 三次注射/日：早餐及午餐前用短效胰島素R，晚餐前用R+NPH 四次注射/日：三餐前注射R，睡前NPH。是目前臨床常用替代治療方案,五次注射/日：三餐前注射R，早上8點(diǎn)及睡前NPH，兩次NPH占30-50%日劑量，是皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式 胰島素泵治療：最符合生理模式，適用于胰島素敏感，易發(fā)生低血糖的患者,胰島素替代治療初始劑量,按病情估計(jì)：全胰切除病人需要40-50u/日；多數(shù)病人可從18-24u/日開(kāi)始 國(guó)外主張：1型病人按0.5-0.8u/K g，2 型病人按0.3-0.8u/K g 計(jì)算 均遵循個(gè)體化原則,胰島素替代治療一日量分配,早餐多：RI 25-30% 中餐少：RI 1