介入診療技術(shù)管理手冊(cè)

1、 介入診療工作手冊(cè) 科室：_ 年度：_ 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處監(jiān)制 1目 錄 1.介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度.3 2.介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程.6 3.介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo).8 4.本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組.9 5.介入工作人員檔案.10 6.介入手術(shù)登記表.12 7.武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表.32 8.“血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表.36 9.介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)表.37 10.導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表.41 11.介入診療技術(shù)年度總結(jié).45 12.附錄： 附錄一：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知.46 附錄二：衛(wèi)生部辦公廳

2、關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知52 附錄三：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知57 附錄四：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知63 附錄五：介入手術(shù)分級(jí)目錄.69 2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 一、本制度所稱(chēng)介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。 二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求 （一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求 1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、外科專(zhuān)業(yè)及影像診斷與放射治療專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。 2、有3年以上心血管內(nèi)

3、科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。 3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 （二）其他相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 （三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。 三、設(shè)備及設(shè)施符合國(guó)家相關(guān)要求。 四、介入診療技術(shù)管理 我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具體可參照我院查對(duì)制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)

4、期管理制度、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程等相關(guān)制度。 3 （一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。 （二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主任醫(yī)師）以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。 （三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)

5、。 （四）開(kāi)展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過(guò)程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。 （五）建立健全介入診療后隨訪(fǎng)制度，定期進(jìn)行隨訪(fǎng)、記錄。 （六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪(fǎng)情況和病歷質(zhì)量等，必要時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 （七）其他管理要求 1、建立介入診療技術(shù)器材購(gòu)入、使用登記制度。必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的介

6、入診療技術(shù)器材，不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來(lái)源可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。 2、介入中心和導(dǎo)管室制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 4 3、介入中心和導(dǎo)管室納入全院感染管理監(jiān)測(cè)范圍，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。 4、按照衛(wèi)生部放射工作人員職業(yè)健康管理辦法、放射工作人員健康管理規(guī)定、放射診療管理規(guī)定和我院放射防護(hù)安全管理制度等的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和輻射安全保障等工作。 5、介入診療工作人員每

7、年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照國(guó)家規(guī)定收費(fèi)。 5武漢大學(xué)中南醫(yī)院 介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程 一、本制度所稱(chēng)介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。 二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求： （一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求 1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、外科專(zhuān)業(yè)及影像診斷與放射治療專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。 2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治

8、醫(yī)師）專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。 3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 （二）其他相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 （三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。 三、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度及流程 （一）心臟介入有全國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)考試，按照要求執(zhí)行。 （二）外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入診療暫無(wú)全國(guó)統(tǒng)一準(zhǔn)入制度，各科室根據(jù)現(xiàn)有人員及進(jìn)修培養(yǎng)經(jīng)歷報(bào)送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)工作及進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷，結(jié)合工作能力進(jìn)

9、行資質(zhì)授權(quán)及級(jí)別評(píng)定。 （三）新近參加介入診療工作的醫(yī)務(wù)人員，先跟隨病區(qū)工作人員參加日常工作半年，熟悉科室現(xiàn)開(kāi)展的業(yè)務(wù)及手術(shù)基本操作規(guī)范，到相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（輪轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于一年）。 （四）到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修相關(guān)介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作能力 6情況科室上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論進(jìn)行授權(quán)。 （五）各科室根據(jù)醫(yī)師進(jìn)行介入診療情況定期考核，并將考核成績(jī)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)該醫(yī)師實(shí)際操作情況定期進(jìn)行再授權(quán)。 （六）流程： 醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫(xiě)介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核 醫(yī)務(wù)處審核 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

10、委員會(huì)評(píng)審 分管副院長(zhǎng)審批 7武漢大學(xué)中南醫(yī)院 介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo) （一）制定本專(zhuān)業(yè)介入診療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。 （二）制作本專(zhuān)業(yè)的介入操作規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，有考核記錄，考核合格率90%。 （三）在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（在病歷中體現(xiàn)） （四）實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情告知，包括：手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書(shū)，保存在病案中。 （五）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率90%，記錄在出院患者隨訪(fǎng)登記

11、本（特定患者）上。此登記本在供應(yīng)組領(lǐng)取。 （六）介入診療質(zhì)量安全指標(biāo)： 1、無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 2、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5% 3、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5% 4、I類(lèi)切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%（I類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)、品種選擇請(qǐng)參考藥學(xué)部文件） 8本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)： 組員： 質(zhì)控及信息聯(lián)絡(luò)員： 關(guān)于介入診療技術(shù)病歷質(zhì)量要求 衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)表中一級(jí)、二級(jí)介入診療技術(shù)要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；三級(jí)、四級(jí)介入診療技術(shù)要求同時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄；所有介入診療技術(shù)均要有正規(guī)格式的手術(shù)記錄，不允許書(shū)寫(xiě)在病程記錄或檢查報(bào)告單中代替。 要求術(shù)者在介入診療

12、技術(shù)術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書(shū)及授權(quán)委托書(shū)。手術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄并冠簽。 9 介入工作人員檔案 序號(hào) 姓名 性別 出生年月 從事介入最新授專(zhuān)業(yè)技術(shù) 介入手術(shù)類(lèi)別 是否有放射聯(lián)系方式 工作時(shí)間 權(quán)時(shí)間 職務(wù) 人員工作證 心外周神經(jīng)綜 臟 血管 血管 合 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 介入工作人員檔案 序號(hào) 姓名 性別 出生年月 從事介入最新授專(zhuān)業(yè)技術(shù) 介入手術(shù)類(lèi)別 是否有放射聯(lián)系方式 工作時(shí)間 權(quán)時(shí)間 職務(wù) 人員工作證 心外周神經(jīng)綜 臟 血管 血管 合 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng)

13、手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 12 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 13 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 14 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 15 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 16 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系

14、方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 17 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 18 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 19 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 20 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 21 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓

15、名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 22 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 23 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 24 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 25 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 26 介入手術(shù)登記表 手術(shù)

16、 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 27 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 28 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 29 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 30 介入手術(shù)登記表 手術(shù) 門(mén)診號(hào) 編號(hào) 姓 名 年齡 性別 聯(lián)系方式 施行手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者 （手術(shù)并發(fā)癥） 日期 住院號(hào) 31武

17、漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表 科室： 填報(bào)區(qū)間：第一季度 項(xiàng)目 介入診療項(xiàng)目 手術(shù)級(jí)別 開(kāi)展數(shù)量 手術(shù)事故 導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào) （例數(shù)） 性感染 重并發(fā)癥 術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥 （例數(shù)） （例數(shù)） （例數(shù)） 物使用（例數(shù)） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 32武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表 科室： 填報(bào)區(qū)間：第二季度 項(xiàng)目 介入診療項(xiàng)目 手術(shù)級(jí)別 開(kāi)展數(shù)量 手術(shù)事故 導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào) （例數(shù)） 性感染 重并發(fā)癥 術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥 （例數(shù)） （例數(shù)） （例數(shù)） 物使用

18、（例數(shù)） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 33武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表 科室： 填報(bào)區(qū)間：第三季度 項(xiàng)目 介入診療項(xiàng)目 手術(shù)級(jí)別 開(kāi)展數(shù)量 手術(shù)事故 導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào) （例數(shù)） 性感染 重并發(fā)癥 術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥 （例數(shù)） （例數(shù)） （例數(shù)） 物使用（例數(shù)） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 34武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表 科室： 填報(bào)區(qū)間：第四季度 項(xiàng)目 介入診療項(xiàng)目 手術(shù)級(jí)別 開(kāi)展數(shù)量 手術(shù)事故 導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào)

19、（例數(shù)） 性感染 重并發(fā)癥 術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥 （例數(shù)） （例數(shù)） （例數(shù)） 物使用（例數(shù)） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 35 “血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表 分類(lèi) 第一季度例第二季度例第三季度例第四季度例 數(shù)及病歷號(hào) 數(shù)及病歷號(hào) 數(shù)及病歷號(hào) 數(shù)及病歷號(hào) （1）穿刺部位血腫 （2）假性動(dòng)脈瘤形成 （3）血栓形成及栓塞 （4）內(nèi)膜下注入 （5）過(guò)敏反應(yīng) （6）血管破裂 （7）血管痙攣 （8）癲癇發(fā)作 （9）導(dǎo)管打結(jié) 合計(jì) 36介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第一季度） 姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量 合計(jì) 一級(jí) 四級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 37介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第二季度

20、） 姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量 合計(jì) 一級(jí) 四級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 38介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第三季度） 姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量 合計(jì) 一級(jí) 四級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 39介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第四季度） 姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量 合計(jì) 一級(jí) 四級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 40導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第一季度） 項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 檢查存在的問(wèn)題 持續(xù)改進(jìn)情況 1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。 安 2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。 全 3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 管 4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。 理 5

21、.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。 6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 介 1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。 入 2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。 診 3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。 療 4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī) 5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。 范 6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。 7.術(shù)前訪(fǎng)視及術(shù)后的隨訪(fǎng)工作，隨訪(fǎng)率90%。

22、消 1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。 毒 2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。 隔 3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。 離 4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。 5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。 急 1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。 救 2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管 消毒滅菌、定期檢查維修。 理 3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。 耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。 材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確

23、規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。 管3.一次性介入材料使用后立即銷(xiāo)毀并記錄在案。 理 4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。 1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。 業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。 務(wù) 3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。 素質(zhì) 4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。 1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 主 2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。 要 3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。 技 4.患者滿(mǎn)意度100%，零投訴。 術(shù) 5.無(wú)輻射安全事件。 指標(biāo) 6.影像資料完整率100%。 檢查日期： 檢查者： 41導(dǎo)管室質(zhì)量與安

24、全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第二季度） 項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 檢查存在的問(wèn)題 持續(xù)改進(jìn)情況 1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。 安 2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。 全 3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 管 4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。 理 5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。 6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 介 1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。 入 2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員

25、知曉率100%。 診 3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。 療 4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī) 5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。 范 6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。 7.術(shù)前訪(fǎng)視及術(shù)后的隨訪(fǎng)工作，隨訪(fǎng)率90%。 消 1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。 毒 2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。 隔 3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。 離 4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。 5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定

26、，傳染病處置流程知曉率100%。 急 1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。 救 2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管 消毒滅菌、定期檢查維修。 理 3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。 耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。 材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。 管3.一次性介入材料使用后立即銷(xiāo)毀并記錄在案。 理 4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。 1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。 業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。 務(wù) 3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)

27、創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。 素質(zhì) 4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。 1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 主 2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。 要 3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。 技 4.患者滿(mǎn)意度100%，零投訴。 術(shù) 5.無(wú)輻射安全事件。 指標(biāo) 6.影像資料完整率100%。 檢查日期： 檢查者： 42導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第三季度） 項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 檢查存在的問(wèn)題 持續(xù)改進(jìn)情況 1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。 安 2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。 全 3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)

28、。 管 4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。 理 5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。 6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 介 1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。 入 2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。 診 3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。 療 4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī) 5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。 范 6.有介入手術(shù)安全核查制度

29、并執(zhí)行，核查率100%。 7.術(shù)前訪(fǎng)視及術(shù)后的隨訪(fǎng)工作，隨訪(fǎng)率90%。 消 1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。 毒 2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。 隔 3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。 離 4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。 5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。 急 1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。 救 2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管 消毒滅菌、定期檢查維修。 理 3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。 耗1.有介入

30、耗材使用登記制度及使用流程。 材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。 管3.一次性介入材料使用后立即銷(xiāo)毀并記錄在案。 理 4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。 1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。 業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。 務(wù) 3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。 素質(zhì) 4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。 1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 主 2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。 要 3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。 技 4.患者滿(mǎn)意度100%，零投訴。 術(shù) 5.無(wú)輻射安全事件。 指標(biāo)

31、 6.影像資料完整率100%。 檢查日期： 檢查者： 43導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第四季度） 項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 檢查存在的問(wèn)題 持續(xù)改進(jìn)情況 1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。 安 2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。 全 3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 管 4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。 理 5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。 6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 介 1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作

32、規(guī)范，考核合格率90%。 入 2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。 診 3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。 療 4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī) 5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。 范 6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。 7.術(shù)前訪(fǎng)視及術(shù)后的隨訪(fǎng)工作，隨訪(fǎng)率90%。 消 1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。 毒 2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。 隔 3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。 離

33、 4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。 5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。 急 1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。 救 2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管 消毒滅菌、定期檢查維修。 理 3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。 耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。 材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。 管3.一次性介入材料使用后立即銷(xiāo)毀并記錄在案。 理 4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。 1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。 業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)

34、行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。 務(wù) 3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。 素質(zhì) 4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。 1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 主 2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。 要 3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。 技 4.患者滿(mǎn)意度100%，零投訴。 術(shù) 5.無(wú)輻射安全事件。 指標(biāo) 6.影像資料完整率100%。 檢查日期： 檢查者： 44介入診療技術(shù)年度總結(jié) 本年度我科共有（ ）名醫(yī)師參與介入診療，共完成介入手術(shù)（ ）人次，其中四級(jí)手術(shù)（ ）人次，三級(jí)手術(shù)（ ）人次，二級(jí)手術(shù)（ ）人次，一級(jí)手術(shù)（ ）人次。 本年度介入診療人次與去年同期對(duì)比

35、： 本年度開(kāi)展介入診療并發(fā)癥發(fā)生情況： 本年度介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況： 總結(jié)分析： 45附錄一：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號(hào) 為規(guī)范綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)的最低要求。 本規(guī)范所稱(chēng)的綜合介入診療技術(shù)是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入診療技術(shù)的總稱(chēng)，主要包括對(duì)非血管疾病和腫瘤進(jìn)行診斷和治療的介入技術(shù)。其中，非血管介入疾病診療技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對(duì)非血管疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)；腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像

36、設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。綜合介入診療手術(shù)分為四級(jí)（見(jiàn)附件）。 基本要求： （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。 （二）具有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科和與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的診療科目，有與開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。 （三）介入手術(shù)室（造影室）。 1.符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域。 2.配備有數(shù)字減影功能的血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)。 3.具備存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記保管。 （四）有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備綜合介入診療技術(shù)

37、臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過(guò)綜合介入診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。 （五）開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿(mǎn)足以上基本條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)符合以下要求： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件。具備下列條件之一： （1）三級(jí)醫(yī)院，有獨(dú)立的醫(yī)學(xué)影像科（介入放射）或者與開(kāi)展綜合介入診療工 46作相適應(yīng)的臨床科室，開(kāi)展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手術(shù)病例不少于2000例，其中開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于1000例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。 （2）二級(jí)醫(yī)院，有相對(duì)固定的醫(yī)學(xué)影像科或者與開(kāi)展綜合介入診療工作相適應(yīng)的臨床科

38、室，開(kāi)展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手術(shù)病例不少于1500例，其中開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于800例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。 有綜合介入診療需求。設(shè)區(qū)的市以區(qū)為單位，區(qū)域范圍內(nèi)無(wú)獲得三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣域內(nèi)需要開(kāi)展急診三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)時(shí)無(wú)法及時(shí)到達(dá)有三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由取得三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院派駐取得資質(zhì)人員進(jìn)行長(zhǎng)期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)，時(shí)間至少1年，1年后通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的臨床應(yīng)用能力評(píng)估。 （3）擬開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的新建或新設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)符合本

39、規(guī)范的人員、科室、設(shè)備、設(shè)施條件，并向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的臨床應(yīng)用能力評(píng)估后方可開(kāi)展。 2.有至少2名經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，其中至少1名具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格。 3.具備滿(mǎn)足開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的介入手術(shù)室(造影室)、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力。 （1）介入手術(shù)室(造影室)。數(shù)字減影血管造影機(jī)具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好；具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插管和全身麻醉?xiàng)l件，能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，具備供氧系統(tǒng)、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器、血氧監(jiān)測(cè)儀等必要的

40、急救設(shè)備和藥品。 （2）重癥監(jiān)護(hù)室。設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求，達(dá)到級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)，病床不少于6張，每病床凈使用面積不少于15平方米；配備多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀能夠進(jìn)行心電圖、血壓和血氧等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)；能夠開(kāi)展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；有院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者的措施和設(shè)備；具備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、有5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士，能夠滿(mǎn)足三級(jí)以上綜合血管介入診療專(zhuān)業(yè)需要。 47（3）醫(yī)學(xué)影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進(jìn)行常規(guī)和床旁血管檢查，具備計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層攝影（CT）或磁共振（MRI），以及醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲(chǔ)與管理系統(tǒng)。 人員素質(zhì)： （一）綜合介入診療醫(yī)師。 1.取

41、得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)或與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的臨床專(zhuān)業(yè)。 2.有3年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。 3.經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 4.開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求： （1）有5年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 （2）經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 （二）專(zhuān)業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 技術(shù)管理： （一）嚴(yán)格遵守綜合介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握綜合介入診療技術(shù)的適應(yīng)證。 （二）綜合介入診療由本院綜合介入醫(yī)師決定，術(shù)者由本院綜合介入診療醫(yī)師擔(dān)任；三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院綜合介入醫(yī)師決定，術(shù)者由具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院綜合介入醫(yī)師擔(dān)任。開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)前應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案與術(shù)前、術(shù)后管理方案。 （三）實(shí)施綜合介入診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防