第三講-高血壓診斷、分級和危險分層

1、高血壓診斷、分級和危險分層,一、概 論,（一）上海市高血壓患病率增長速度調(diào)查,n=75625 n=12235 n=14641 n=34770 n=164343,中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,（二）血壓程度與心血管危險性的關(guān)系,血壓是心腦血管事件最危險因素：

2、 2002年100萬病人分析（40-70歲）： 115/75mmHg 為轉(zhuǎn)折點； 115/75mmHg 20/10mmHg 心腦血管事 件翻倍； 115-140/75-90mmHg 比無高血壓者心血管 事件高20-30%,高血壓定義的變化史： 1978：160/95 mmHg 1984； 149/90 mmHg 1999： 140/90 mmHg 正常血壓130/85 mmHg 理想血壓120/80mmHg 2003 JNC-7： “高血壓前期 ” 120-139/80-89 mmHg 2005 中國指南 ：120/80mmHg 為“正常血壓” 。,（三）明確“目標血壓”水平,高血壓與正常血壓

3、,血壓水平與心血管疾病危險性呈連續(xù)性相關(guān)，因此，高血壓 定義是人為的。 關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。 已確定可將治療效果外推到血壓水平較低的個體 降低血壓能夠使沒有高血壓的高?；颊叩玫胶锰?二、高血壓的定義、分類與分層,（一）血壓水平的定義和分類,（二）影響預(yù)后的因素,心血管病的危險因素 收縮壓和舒張壓水平（13級） 男性55歲；女性65歲 吸煙 血脂異常： TC(甘油三酯)5.7mmol/L （220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C1.0mmol/L （40mg/dL） 早發(fā)心血管病家族史 ：一級親屬，發(fā)病年齡5

4、0歲 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 *WC男性85cm；女性80cm 肥胖BMI28kg/m2 缺乏體力活動 高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L ( 126mg/dL） 餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL）,靶器官的損害（TOD） 左心室肥厚：心電圖；超聲心動圖：LVMI；或X線 動脈壁增厚：頸動脈超聲IMT0.9mm 或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn) 血清肌酐輕度升高：男性115133mol/（1.31.5md/dL 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL） 微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h 白蛋白/肌酐比

5、：男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）,（二）影響預(yù)后的因素,并存的臨床情況（ACC） 腦血管?。?缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病： 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭 腎臟疾?。?糖尿病腎病 腎功能受損（血清肌酐）男性133mol/L (1.5mg/dL) 女性124mol/L (1.4md/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫,（二）影響預(yù)后的因素,（三）按危險分層，量化地估計預(yù)后,1、低危組 低危組包括年齡小于55歲的男性和年齡小于65歲的女性1級高血壓患者

6、，無其他危險因素。在隨訪10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險性低于15%。臨界高血壓患者的危險性更低。 2、中危組 該組包括許多不同血壓水平和危險因素的患者。一些患者血壓水平不高，但有多樣危險因素；而另一些患者血壓水平高，但沒有或有少量危險因素。這組病人必須診斷嚴格，治療謹慎。 中危組患者在隨后10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險性約為15-20%。而那些1級（輕度）高血壓只有另外1種危險因素的患者，危險性約為15%。,3、高危組 該組包括危險因素3個、有糖尿病或靶器官損害的1級或2級高血壓患者，以及不伴有其他危險因素的3級高血壓患者。高危組患者在隨后的10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險性約

7、為20-30% 4、極高危組 3級（重度）高血壓患者，有一種或一種以上危險因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者，10年中心血管并發(fā)癥的危險性最高為30%，因此需要迅速確定治療方案，給予最強力的治療。,血壓和其他因素對心血管疾病危險性的影響,一個65歲的有糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作病史、血壓145/90mmHg的男子，與另一個40歲的同樣血壓水平、但既無糖尿病又無心血管疾病病史的男子相比，一年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險性要高20倍。 相反，一個血壓為170/105mmHg的 40歲男子，與另一個年齡相同、其他危險因素水平相似、但血壓為145/90mmHg的男子相比，發(fā)生主要心血管疾病

8、事件的危險性要高2-3倍。,例如：,三、高血壓患者的臨床評估,（一）全面的病史采集,詢問患者有無高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史 患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用如何 目前及過去有無冠心病、腦血管病、糖尿病、血脂異常、腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況 仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙情況、體力活動量；詢問體重增加情況,（二）體格檢查,測量血壓 測量身高、體重和腰圍，計算體重指數(shù)（BMI） 檢查心臟及頸部有無血管雜音，橈動脈及足背動脈搏動是否存在并對稱 檢查眼底,（三）實驗室檢查,血尿常規(guī) 血生化，包括檢測鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽

9、固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等 心電圖及其它相關(guān)的檢查,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的條件：,對于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害 患者年輕且血壓水平在3級以上 妊娠和哺乳期婦女 發(fā)作性血壓升高，伴有心率快、多汗怕熱等情況 檢查頸部及腹部有血管雜音、外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況,雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上 血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者 超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者 可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者 其他難以處理的情況,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的條件：,對于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)