可治性罕見病—X-連鎖高IgM血癥

1、可治性罕見病X-連鎖高IgM血癥一、疾病概述高IgM綜合征(hyper-immunoglobulin M syndromes，HIGM)是一組較罕見的原發(fā)性免疫缺陷病，20世紀(jì)60年代由Asselain和Rosen等首次報道。其主要特點為反復(fù)感染，血清IgG和IgA明顯降低，IgM水平正常或升高，B細(xì)胞數(shù)正常。經(jīng)典的HIGM分為4類：CD40L缺陷；CD40缺陷；活化誘導(dǎo)的胞苷脫氨酶( AID)缺陷；尿嘧啶DNA轉(zhuǎn)葡糖基酶(UNG)缺陷1。目前將由于CD40L或CD40異常導(dǎo)致的HIGM歸類到聯(lián)合免疫缺陷中，而活化誘導(dǎo)的胞苷脫氨酶(AID)、尿嘧啶DNA轉(zhuǎn)葡糖基酶(UNG)異常及新發(fā)現(xiàn)的IN0

2、80基因和MSH6基因缺陷引起的HIGM因僅累及B細(xì)胞而劃歸到體液免疫缺陷中2，這6種基因突變中，以CD40LG突變所導(dǎo)致的X-連鎖HIGM(X -linked hyper IgM syndrome)最為常見。CD40LG所編碼的CD40L是TNF超家族成員，主要表達(dá)于活化的CD4+ T細(xì)胞表面，可作用于CD40分子，使B細(xì)胞分泌的免疫球蛋白發(fā)生轉(zhuǎn)化類別轉(zhuǎn)換。CD40LG基因一旦發(fā)生突變，可使T細(xì)胞表面CD40L表達(dá)降低，或?qū)е翪D40L不能與CD40分子結(jié)合，或影響了CD40分子三聚體的形成。因此，CD40L缺陷損傷T細(xì)胞和B細(xì)胞相互作用，破壞生發(fā)中心形成并影響免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換，無法生成I

3、gG、IgA和IgE等3。根據(jù)國外的統(tǒng)計資料，XHIGM的患病率為2/1 000 000，目前未發(fā)現(xiàn)該病有人種之間的差異4。國內(nèi)目前尚缺乏大樣本的研究資料，本中心于2014年報道了20例中國大陸XHIGM患兒，對其臨床特征及基因突變進(jìn)行了深入分析，是國內(nèi)最大樣本的研究，為國內(nèi)XHIGM患兒的早期診斷和治療提供了臨床依據(jù)5。二、臨床特征超過50%的XHIGM在1歲以內(nèi)起病，超過90%的患兒在4歲以前出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染（大多為細(xì)菌感染），頻繁發(fā)生某些機會性感染，如卡氏肺囊蟲、小隱孢子蟲、弓形蟲等感染，反復(fù)腹瀉伴生長發(fā)育緩慢。自身免疫性疾病及惡性腫瘤發(fā)病率明顯升高，各種胃腸腫瘤、

4、肝細(xì)胞癌、腺癌、膽管癌均可發(fā)生4。1細(xì)菌感染由于抗體生成存在缺陷，因此容易罹患胞外細(xì)菌感染，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的球菌性肺炎、中耳炎、鼻旁竇炎，肺炎反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致支氣管擴張，免疫球蛋白替代療法，對預(yù)防出現(xiàn)上述癥狀有較好的效果6。2機會性感染肺孢子蟲肺炎是最常見的機會性感染，其發(fā)生率高達(dá)40%4。艾滋病也是容易罹患PCP感染的疾病之一，與艾滋病不同的是，該病外周血T細(xì)胞計數(shù)正常，HIV檢測陰性。慢性隱孢子蟲病也是常見的機會性感染之一，可出現(xiàn)癥狀性的慢性腸道隱孢子蟲病，主要表現(xiàn)為頑固性腹瀉，可導(dǎo)致體重下降甚至最終導(dǎo)致死亡。且很多病例存在隱孢子蟲病亞臨床癥狀感染，一般大便常規(guī)鏡檢往往陰性，只有通過

5、分子生物學(xué)檢測手段方能檢測出。膽道系統(tǒng)感染也是XHIGM常見的機會性感染之一，主要表現(xiàn)為肝功能異常(ALT升高為主)，隨病情進(jìn)展，可演變?yōu)橛不阅懝苎?，甚至最終轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝馨?。慢性肝損傷占XHlGM的50%，在很多病例中是導(dǎo)致死亡的主要原因。因此，有人嘗試肝移植治療膽道系統(tǒng)感染所致的肝硬化，但是效果欠佳，并且肝移植后可能再次出現(xiàn)膽道系統(tǒng)感染，最終再次出現(xiàn)肝硬化，除非肝移植與骨髓移植同時進(jìn)行，方可根治8。雖然CD40L - CD40信號通路對于分枝桿菌感染非常重要，但是在XHIGM患兒，結(jié)核的感染概率并不高4，5。CMV感染也是XHIGM常見的機會性感染，也是硬化性膽管炎中常見的病原體。3中性粒

6、細(xì)胞減少在CD40L缺陷的男孩中最為常見，其發(fā)生率高達(dá)50%。中性粒細(xì)胞減少可能是暫時的，也可能持,續(xù)存在，甚至終身存在，其發(fā)生機制尚未闡明，部分病例可檢測到抗中性粒細(xì)胞抗體，髓系細(xì)胞前體表達(dá)CD40和CD40L，對于刺激髓系發(fā)育有重要意義，中性粒細(xì)胞屬髓系，若髓系前體不表達(dá)CD40或CD40L，可能影響髓系進(jìn)一步的發(fā)育，這可能是其原因之-9。以往的研究表明，大劑量IVIG對于糾正中性粒細(xì)胞減少有很大作用，但是歐洲大樣本研究表明這種方法僅對半數(shù)病例有效，可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G - CSF)糾正中性粒細(xì)胞減少10。4腫瘤惡性疾病在XHIGM較為多見，膽道系統(tǒng)和腸道惡性腫瘤是最常出現(xiàn)的，其次是

7、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，淋巴瘤也有報道10,12。5自身免疫性疾病自身免疫性疾病在XHIGM中非常常見。CD40L缺陷的患兒體內(nèi)成熟B細(xì)胞可生成很多自身反應(yīng)性抗體，提示CD40L - CD40信號在誘導(dǎo)外周B細(xì)胞免疫耐受方面發(fā)揮重要作用13。levy等10對56例XHIGM患兒的臨床特征進(jìn)行了報道，表明：在XHIGM患兒中，11%發(fā)生無菌性關(guān)節(jié)炎，炎癥性腸病的發(fā)生率為6%，3例患兒出現(xiàn)自身免疫性血小板減少癥，1例患兒發(fā)生自身免疫性溶血性貧血，某些患兒體內(nèi)可檢測到自身抗體，但無相關(guān)癥狀出現(xiàn)。北美的大樣本研究中4，79例患兒中有12例患兒(15%)發(fā)生貧血，其中3例由于細(xì)小病毒感染所致，其余可能是自身免疫

8、性溶血性貧血。三、診斷1病史及臨床表現(xiàn)根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，XHIGM的初步診斷并不難。在病史詢問時，應(yīng)圍繞以下方面：感染病史：肺炎、中耳炎、鼻旁竇炎及肝臟膽道系統(tǒng)；粒細(xì)胞減少病史：詢問患兒既往是否有反復(fù)的粒細(xì)胞減少病史；家族史：家族中尤其是母親一方是否有早期夭折患兒，包括患兒母親的兄弟姐妹及其子女，患兒外祖母的兄弟姐妹及其子女；父母是否近親婚配。2體格檢查除注意全身健康情況：如貧血、營養(yǎng)不良和生長發(fā)育情況及感染部位的體征外，還應(yīng)注意出血點、皮疹、淋巴結(jié)和肝脾大情況。3實驗室檢查XHIGM實驗室檢查主要表現(xiàn)為血清免疫球蛋白血清IgG和IgA明顯降低，IgM水平正?；蛏撸Ｒ?guī)中性粒細(xì)胞減少或缺

9、如。流式細(xì)胞術(shù)檢測CD40L缺陷已經(jīng)成為診斷XHIGM的經(jīng)典實驗室方法11。該方法通過檢測活化（佛波醇酯+離子霉素刺激）的Th細(xì)胞（CD3+ CD8 -）表面CD40L的表達(dá)，可初步篩選XHIGM15。最終靠基因檢測確診。4基因診斷CD40LG基因位于Xq26.327.1，包括5個外顯子，第1號外顯子編碼胞質(zhì)區(qū)、跨膜區(qū)和胞外區(qū)6個氨基酸，第2號與第3號外顯子編碼胞外莖區(qū)，第4號、第5號外顯子編碼C末端147個氨基酸。目前已發(fā)現(xiàn)170余種突變類型，其中以錯義突變和無義突變最為常見，目前未發(fā)現(xiàn)明顯的基因型一表現(xiàn)型關(guān)系16。本中心2014年報道了20例XHIGM患兒，發(fā)現(xiàn)了12種新型突變5。泛美免疫

10、缺陷學(xué)組和歐洲免疫缺陷學(xué)會在1999年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1所示17。四、鑒別診斷1其他非X連鎖HIGM目前發(fā)現(xiàn)的有5種，男女均可發(fā)病，可出現(xiàn)與XHIGM類似的臨床表現(xiàn)，每種類型又各有其特點，其鑒別點詳見表22。2普通變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID)若XHIGM IgM水平不高，則單憑臨床表現(xiàn)及血清免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞亞群檢測很難與CVID區(qū)分，流式細(xì)胞術(shù)檢測Th細(xì)胞表面CD40L表達(dá)可資鑒別，最終需基因鑒別。3SCID尤其是x - SCID，均為男性發(fā)病，臨床均可表現(xiàn)為細(xì)菌及機會性感染，但SCID往往臨床表現(xiàn)更重，且有其獨特的淋巴細(xì)

11、胞亞群特點18，流式細(xì)胞術(shù)檢測Th細(xì)胞表面CD40L表達(dá)可鑒別，最終仍然依靠基因檢測。4XLA均為男性發(fā)病，均可出現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌感染，免疫球蛋白IgG和IgA降低，但XHIGM中IgM水平正常或升高，且XLA淋巴細(xì)胞亞群中CD19+ B細(xì)胞明顯降低可鑒別。五、治療1一般治療19(1)保護(hù)性隔離、避免接觸感染源。(2)抗感染治療：急性感染期，可應(yīng)用抗細(xì)菌、病毒及真菌藥物，由于XHIGM容易感染卡氏肺囊蟲，應(yīng)預(yù)防性口服磺胺甲惡唑(SMZ)；對于CD40L缺陷所導(dǎo)致的粒缺，可用GCSF（吉粒芬）升高粒細(xì)胞。(3)免疫球蛋白替代療法(IVIG)：XHIGM一旦確診，即應(yīng)靜脈注射免疫球蛋白，IVIG的推薦劑

12、量為400600 mgkg，每34周1次?？杉m正體液免疫缺陷，但對于機會性感染的預(yù)防作用尚存在爭議。(4)輸注可溶性的CD40L：對于CD40L缺陷，人們嘗試注入可溶性的CD40L但是由于CD40不僅表達(dá)于免疫細(xì)胞，還表達(dá)于其他細(xì)胞系，因此此方法特異性不強，在糾正B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的功能的同時，可能導(dǎo)致其他細(xì)胞系功能的紊亂，目前不推薦使用20。2造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantationHSCT)造血干細(xì)胞移植是目前根治XHIGM的治療方法10，國外的研究顯示，其長期生存率可達(dá)70%75%21。Gennery等22報道了來自歐洲8個國家的38例接

13、受骨髓移植(BMT)的HIGM患兒，其中26例(68%)存活，其中僅有4例( 10%)自體免疫重建成功，其中1例在第2次移植后免疫完全重建。2例是在降低預(yù)處理強度后自體免疫重建成功，l例雖然移植物完全植入，但是后期免疫重建很差。因此，總體治愈率為22/38 (58%)。雖然移植前有肝臟疾病的成功率較無肝臟疾病高，移植前是否存在肝臟疾病并不能作為移植是否成功的預(yù)測指標(biāo)之一。移植前有肺部疾病和不匹配無關(guān)供著移植是導(dǎo)致移植存活率低的主要原因。全匹配無關(guān)供著與同胞供著移植存活率相近。在死亡的12例患兒中，感染是最主要致死原因，其中有6例死于隱孢子蟲感染。沒有證據(jù)顯示移植條件，比如供者類型、移植條件、隱

14、孢子蟲病的發(fā)生率與移植存活率之間存在必然聯(lián)系。理想的移植時機是患兒未發(fā)生嚴(yán)重的感染或臟器功能損害時，但是臨床上很難做到，患兒就診時一般都發(fā)生嚴(yán)重的感染，因此大大影響了移植的成功率。2006年，本中心國內(nèi)首例XHIGM患兒骨髓移植成功，目前，該患兒已停用抗排斥藥物，無感染，血清免疫球蛋白水平和造血功能已恢復(fù)正常人水平5。3基困治療近年來，人們嘗試應(yīng)用基因療法治療XHIGM。動物實驗表明：CD40L敲除小鼠在CD40L基因重誘導(dǎo)后，CD40L重新表達(dá)，但是卻引起淋巴細(xì)胞增殖性疾病23。因此，人們推測，要實現(xiàn)該基因的精確表達(dá)，不僅包括該基因結(jié)構(gòu)的表達(dá)，還應(yīng)該包括調(diào)控該基因蛋白的表達(dá)。因此，XHGM基

15、因療法尚在試驗階段24。六、典型病例患兒，男，6歲，因“反復(fù)感染5年，發(fā)熱伴咳嗽1周。”就診。患5年前（1歲）起出現(xiàn)反復(fù)肺炎(12次年)、中耳炎（34次年）、腹瀉、口腔潰瘍，給予抗生素、激素治療后可好轉(zhuǎn)，但容易復(fù)發(fā)。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39，伴有咳嗽，開始為單聲咳，后逐漸加重，黃色膿痰，無嘔吐及腹瀉，為就進(jìn)一步診治，來我院門診就診?；純鹤园l(fā)病以來，精神尚可，體重增長緩慢?；純合礕3P3，足月順產(chǎn)，產(chǎn)重4 000 g，否認(rèn)產(chǎn)傷窒息史。母孕期體健。第1胎為男孩，6個月開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、肺炎，5歲時夭折，第2胎為女孩，現(xiàn)12周歲，身體健康?；純荷砀唧w重均明顯落后于同齡兒。按時預(yù)防接種，

16、無不良反應(yīng)。父母體健，非近親結(jié)婚。患兒母親有4個哥哥及兩個表兄弟均早期夭折。具體見家系圖（見下圖）。體格檢查，神志清，精神反應(yīng)可，消瘦，未見皮疹或異常色素沉著，淺表淋巴結(jié)未觸及。眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏。咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。呼吸平穩(wěn)，未見三凹征，兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心音有力，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及，移動性濁音（-）。四肢肌力肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：血常規(guī)檢查結(jié)果見表3.血清免疫球蛋白：IgG：2.15 g/L (4. 9512. 74)，IgA：0.73 g/L(0.331.89)，IgM：1.78 g/L(0.652.01)。淋巴細(xì)胞亞群：C