昏迷的診斷與處理

1、昏迷病人的診斷與處理,昏 迷,昏迷（coma）是最嚴(yán)重的意識障礙，是臨床常見的危急癥狀之一，它是急危重癥的表現(xiàn)或病情惡化的結(jié)果，嚴(yán)重地威脅著患者的生命。此癥不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還可見于其它系統(tǒng)疾病，如代謝性疾病、中毒性疾病、顱腦外傷等。 臨床對昏迷患者能否及時(shí)予以救治，主要取決于能否快速準(zhǔn)確地辨認(rèn)各種昏迷的癥狀表現(xiàn)，找出其潛在病因，從而進(jìn)行鑒別，作出正確的診斷和給予有效的搶救與治療。,昏迷的解剖生理基礎(chǔ),意識包括意識內(nèi)容和覺醒狀態(tài)?；杳允且庾R內(nèi)容與覺醒狀態(tài)和軀體運(yùn)動(dòng)機(jī)能等完全喪失的嚴(yán)重意識障礙，對任何刺激均無反應(yīng)。 意識內(nèi)容指人的知覺、記憶、思維、情感、意向及意志等心理過程和通過語言、視覺、

2、聽覺、技巧性運(yùn)動(dòng)及其復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮層功能。而覺醒狀態(tài)是覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)。 意識內(nèi)容必需在大腦皮層高級神經(jīng)活動(dòng)正常和皮層下覺醒狀態(tài)的覺醒激活系統(tǒng)和抑制系統(tǒng)的功能正常來維持。,昏迷的病因分類,顱內(nèi)疾病 腦血管疾?。耗X出血、腦梗死、高血壓腦病、TIA； 顱腦損傷：顱腦損傷性血腫、腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、丘腦下部損傷； 顱內(nèi)腫瘤：幕上腫瘤（膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等），幕下腫瘤（髓母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、轉(zhuǎn)移癌等）； 顱內(nèi)感染性疾?。耗X膿腫、硬膜外（下）膿腫、腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、寄生蟲感染；

3、 癲癇持續(xù)狀態(tài)。,昏迷的病因分類,代謝性腦病 肝性腦?。杭薄⒙愿涡阅X?。?腎性腦?。耗蚨景Y、透析平衡失調(diào)綜合征、透析性腦?。?肺性腦??； 心臟腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂、心房粘液瘤、瓣膜病變、心力衰竭； 胰性腦?。?胃腸腦??； 糖尿病性昏迷：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷； 缺氧性腦病； 水電酸堿失衡。,昏迷的病因分類,中毒性腦病 感染性中毒：急性腦病綜合征、中毒性痢疾、中毒性肺炎、敗血癥腦病、流行性出血熱、傷寒腦??； 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物、阿片類抗痙劑和顛茄類中毒； 農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷、有機(jī)氯、氨基甲酸酯類、殺鼠藥等； 有害氣體中毒：一

4、氧化碳、氰化物等； 有害液體中毒：苯、汽油、四氯化碳、甲醇等； 金屬中毒：鉛、汞等； 植物中毒：霉變甘蔗、毒蕈、木薯、白果等； 河豚魚、魚膽、毒蛇等。,昏迷的病理生理,幕上病變：只有兩側(cè)大腦半球病損廣泛且發(fā)展迅速，或一側(cè)大腦半球占位性病變生長向下至天幕切跡處移位擠壓丘腦、中腦非特異性上行投射系統(tǒng)才能發(fā)生意識障礙或昏迷。 幕下病變：病變損害或破壞了丘腦后部、中腦和橋腦被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)），可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識障礙昏迷。全身性疾病最終因網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸傳遞介質(zhì)的功能被阻斷或損傷，亦可導(dǎo)致昏迷。 代謝和彌漫性腦病：如當(dāng)血糖種因某原因降低到45mg%以下時(shí)，腦組織和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正常功能活動(dòng)遭受嚴(yán)重

5、影響，甚至出現(xiàn)低血糖性昏迷。血氨過高抑制腦組織能量代謝是引起肝昏迷重要原因之一。,昏迷的分類及臨床表現(xiàn),依照意識障礙的程度，將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷、深昏迷、過度昏迷和醒狀昏迷。 淺昏迷：或稱半昏迷，患者對外界的一般刺激無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的痛覺刺激有反應(yīng)。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及曈孔對光反射仍存在。生命體征（呼吸、脈搏、血壓等）無明顯的異常改變。 中度昏迷：對疼痛、聲音、光線等刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和生理反射（咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔對光反射等）均減弱。生命體征出現(xiàn)輕度的異常改變，如血壓波動(dòng)、呼吸及脈搏欠規(guī)律等。 深昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和所有的生理反射均

6、消失。生命體征出現(xiàn)明顯的異常改變，如血壓下降、呼吸不規(guī)則，全身肌張力低下松弛，大小便失禁或出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)。,去腦強(qiáng)直亦稱去大腦綜合征，提示中腦紅核與下丘結(jié)構(gòu)的聯(lián)系中斷?；颊咭庾R障礙與去大腦皮層綜合征相似。四肢強(qiáng)直性伸展、頸后仰呈角弓反張狀為去腦強(qiáng)直的特殊表現(xiàn)。常伴有全身抽搐和呼吸不規(guī)則。若病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)化為去大腦皮層綜合征，否則，昏迷加深、四肢弛緩，則提示病變已波及腦橋以下，預(yù)后不良為瀕死階段。 過度昏迷：或稱腦死亡，多是由深昏迷發(fā)展而來。全身肌張力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全依靠人工呼吸及藥物維持生命。 醒狀昏迷：是指意識內(nèi)容喪失而覺醒狀態(tài)存在的一類特殊類型的意識障礙。臨床表現(xiàn)

7、雙眼開閉自如，雙眼球及肢體均可有無目的活動(dòng)，不能說話，對外界各種刺激均無反應(yīng)。大腦皮層下的多數(shù)功能和自主神經(jīng)功能保存或病損后已恢復(fù)。包括去大腦皮層狀態(tài)、無動(dòng)性緘默癥和持續(xù)性植物狀態(tài)。,去大腦皮層狀態(tài)（decortical state)：患者能睜、閉雙眼或凝視、無目的眼球活動(dòng)，其表現(xiàn)貌似清醒。因雙側(cè)大腦皮層廣泛性病損故意識內(nèi)容喪失（呼之不應(yīng)，缺乏表情，思維、記憶、語言、情感等均障礙），但是由于中腦及腦橋上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未被損及，所以患者仍保持有覺醒與睡眠的周期規(guī)律。又因丘腦功能尚好，患者偶爾出現(xiàn)無意識自發(fā)性強(qiáng)笑或哭叫及痛、溫覺刺激的原始反應(yīng)。咀嚼和吞咽也是無意識動(dòng)作。瞳孔對光反射、角膜反射、掌頜

8、反射均較活躍，雙側(cè)Babinski征陽性?；颊唠p上肢呈屈曲狀，雙下肢強(qiáng)直性伸直，四肢肌張力增高，深反射亢進(jìn)。 無動(dòng)性緘黙癥（akinetic mutism)：主要表現(xiàn)為安靜臥床緘默無語。一般軀體呈屈曲狀，上肢較明顯，如四肢均呈明顯的屈曲，提示預(yù)后不佳。肌張力增高，病理反射陽性。眼瞼能睜開、眼球有追隨動(dòng)作，有原始咀嚼活動(dòng)。臨床表現(xiàn)上無動(dòng)性緘默癥與去皮層狀態(tài)很難區(qū)別，因二者均表現(xiàn)覺醒狀態(tài)，特別是當(dāng)大腦彌漫性病變累及腦干等部位時(shí)，以上兩種癥狀可同時(shí)存在。 持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)：臨床上將大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的昏迷狀態(tài)稱為植物狀態(tài)

9、，其表現(xiàn)為患者智能活動(dòng)喪失；眼瞼開閉自如，眼球無目的轉(zhuǎn)動(dòng)；隨意運(yùn)動(dòng)功能亦喪失，但可有吞咽、咀嚼、磨牙；無自發(fā)言語和不能理解他人語言；二便失禁不能自理；腦電圖在早期可呈平坦，后期為慢波。持續(xù)三個(gè)月的植物狀態(tài)即為PVS。,昏迷患者的診斷步驟,由于昏迷患者病情處于危急之中，接診檢查時(shí)首先應(yīng)注意有無需要進(jìn)行急救處理的情況，如氣道阻塞所致發(fā)紺、呼吸障礙；休克狀態(tài)；有無外傷流血的情況以及是否已處于腦疝等危急階段。對上述情況均應(yīng)首先作緊急處理，至少使患者的生命體征處于平穩(wěn)之中，然后向家屬或陪伴者詳細(xì)詢問發(fā)病過程及病史。然后迅速作全面、系統(tǒng)而有重點(diǎn)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以盡快尋找出引起昏迷的病因。

10、,病史采集 病史采集對昏迷原因的判斷有極為重要的意義，個(gè)別患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史后即可作出病因診斷，所以應(yīng)向家屬或陪伴者詢問以下內(nèi)容 ： 昏迷發(fā)生的急緩，在什么狀態(tài)下發(fā)生的，以及伴隨癥狀； 昏迷是首發(fā)、主要癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，若為后者，則昏迷之前必定有其他征象，可幫助病因診斷； 有無外傷史或其他意外； 了解昏迷現(xiàn)場有無嘔吐、中毒旁證和室內(nèi)空氣狀況； 詢問患者職業(yè)、家庭狀況，有無中毒可能或服用毒藥物可能； 既往史的了解，有無癲癇、高血壓、糖尿病和肝腎肺等病史，以及治療經(jīng)過； 了解從昏迷到目前的處置情況。,一般狀態(tài)的檢查 體位：去腦強(qiáng)直時(shí)，角弓反張姿勢；去皮層強(qiáng)直時(shí)，上肢內(nèi)收屈曲，下

11、肢伸直。 脈搏：明顯的脈緩時(shí)應(yīng)考慮房室傳導(dǎo)阻滯或Adams-Stoke綜合征；顱內(nèi)壓增高時(shí)，患者的脈搏緩慢而有力。 血壓：急劇的血壓上升，可見于高血壓性腦病、高血壓性腦出血、椎基底動(dòng)脈血栓形成等。血壓急劇下降則要懷疑由于心肌梗死而致心源性休克，另外也可見于外傷性內(nèi)臟出血、肺梗死、糠尿病性昏迷等，亦可見于藥物過敏、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥中毒等。 呼吸：要注意呼吸頻率、節(jié)律和深度。腦出血者的呼吸深而粗，并帶鼾聲。顱內(nèi)壓增高或腦干病變時(shí)，呼吸緩慢而不規(guī)則，或呈周期性呼吸。腦的不同部位損害時(shí)可出現(xiàn)特殊的呼吸型式，有助于推斷腦功能損害的范圍和程度。,體溫：在昏迷前就有發(fā)熱的活，要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或身體其他部

12、位的感染。急速昏迷，以后引起發(fā)熱、體溫增高者，應(yīng)考慮丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的障礙，此外腦干部出血、椎基底動(dòng)脈血栓形成時(shí)也容易引起昏迷和發(fā)熱。高熱而無汗應(yīng)考慮是否有抗膽堿能藥物中毒的可能。體溫過低可見于酒精中毒、低血糖、巴比妥類藥物中毒、脫水或末梢循環(huán)不全。 皮膚與粘膜：要注意皮膚的顏色、發(fā)汗、浮腫或外傷等。缺氧時(shí)表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，一氧化碳中毒時(shí)皮膚呈櫻桃紅色，皮膚顏色蒼白多見于休克、貧血、心功能不全、肺功能不全及尿毒癥等。 口臭：呼氣時(shí)的氣味也可成為尋找病因的線索。酒精中毒者帶有酒味；糖尿病酸中毒者的氣息帶有腐敗性水果味或丙酮味；尿毒癥者有尿臭味；肝昏迷時(shí)帶有腐臭味或氨味，均有相當(dāng)?shù)奶禺愋浴?神經(jīng)

13、系統(tǒng)檢查 頭顱：檢查有無新近發(fā)生的顱腦損傷，注意局部頭皮的裂傷、血腫、壓痛等征象，有無腦脊液漏。 腦膜刺激征：腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)至1天后，可有明顯的頸部低抗。腦出血與后顱凹腫瘤時(shí)也可見到頸強(qiáng)直。 顱神經(jīng)的體征表現(xiàn)： 瞳孔：兩側(cè)瞳孔散大，可見于酒精、阿托品或奎寧中毒，糖尿病性昏迷，以及作為腦干損傷的末期癥狀。嗎啡、鴉片類中毒，腦橋被蓋部病損時(shí)瞳孔縮小。一側(cè)性瞳孔散大，對光反應(yīng)減退或消失的話，要考慮動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可以是小腦幕切跡疝或腦底部硬膜外血腫壓迫所致，此時(shí)作急救處理是重要的。一側(cè)瞳孔縮小，可見于Horner征。,眼球的位置：要注意有無同向偏視、斜視或自發(fā)性眼震。從皮質(zhì)側(cè)視中樞到腦

14、橋側(cè)視中樞是交叉的。交叉前損毀性病變兩眼向病灶側(cè)的位置凝視，交叉后損毀性病變兩眼向病灶側(cè)對側(cè)注視。刺激性病變時(shí)剛好相反。丘腦底部和中腦首端病損時(shí)，出現(xiàn)落日征。下部腦干急性病變時(shí)可出現(xiàn)眼球水平或垂直性自發(fā)浮動(dòng)現(xiàn)象，以水平性浮動(dòng)多見，隨著昏迷的加深則眼球浮動(dòng)消失，而固定于正中位。腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，玩偶眼試驗(yàn)陰性。 瞳孔對光反射：瞳孔對光反射的靈敏度常與昏迷嚴(yán)重程度成反比。兩眼瞳孔對光反射消失則預(yù)后極差。 眼底：眼底檢查有助于尋找昏迷的病因。顱腦損傷或顱內(nèi)出血1224小時(shí)即可出現(xiàn)視乳頭水腫，而嚴(yán)重的視乳頭水腫多數(shù)是較長期顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。,運(yùn)動(dòng)功能障礙：要檢查有無肢體癱瘓。癱瘓側(cè)上肢落鞭征陽性，癱

15、瘓側(cè)足呈外旋位。偏癱往往是由于對側(cè)大腦半球病變引起。若四肢運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，則提示兩側(cè)大腦半球、下部腦干的廣泛嚴(yán)重病損或深昏迷。如果有不隨意運(yùn)動(dòng)的話，要觀察其性質(zhì)。撲翼樣震顫、肌陣攣或抽搐等，多見于代謝性腦病。若出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、半側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)，提示病變累及底節(jié)和丘腦。 反射：了解昏迷患者的反射，在定位診斷上也是很重要的，了解的要點(diǎn)是深反射、淺反射及病理反射，有否左右差別。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、胃液、腦脊液檢查。,貌似昏迷癥狀的鑒別 臨床上有些患者對刺激無反應(yīng)或反應(yīng)不明顯，貌似昏迷，需要與昏迷作鑒別。這些病征主要有緘默、木僵和癔癥性昏睡等。 緘默：是精神分裂癥的一種表現(xiàn)，患者一直處于沉默

16、不言不語的狀態(tài)。但患者無意識障礙，有時(shí)用手勢或表情表達(dá)自己的想法與要求。多見于精分和癔癥患者。 木僵：屬精神分裂癥重癥型的表現(xiàn)?；颊卟谎圆徽Z、不食不飲，對外界刺激無任何反應(yīng)，常伴有蠟樣彎曲、違拗癥。 癔癥性昏睡：此癥多見于青年女性。患者多在高度情感性、易暗示性或自我暗示性的性格基礎(chǔ)上，因某些精神因素而誘發(fā)本癥。主要表現(xiàn)為患者呈深睡眠狀，呼之不應(yīng)，推這不動(dòng)，雙眼緊閉，當(dāng)翻轉(zhuǎn)眼瞼時(shí)有抵抗，眼瞼被翻開后可見眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)視，隨即眼瞼緊閉。真正昏迷患者眼瞼多呈松弛狀或眼瞼閉合不全，眼球呈固定狀。,病因分析 接診昏迷患者時(shí)，除了判定意識障礙的類型，明確是否屬于昏迷及屬于昏迷的哪個(gè)階段外，最主要就是確定引起昏迷的病變部位及引起昏迷的病因。 引起昏迷的病因很多，臨床上要采取綜合分析，有些只需通過病史的詢問即可大致判明病因，或?yàn)閷ふ也∫蛑该骶€索。根據(jù)臨床檢查和各種輔助檢查判定引起昏迷的病因是否因腦部病變所致；若是腦部病變所致，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分是腦的局限性病變還是彌漫性病