教學查房記錄

1、承擔科室（病區(qū)）： 康復醫(yī)學科 地點： 康復醫(yī)學科 時間： 2016-11-9-15 ： 00 記錄人：萬晴晴教學對象：主管規(guī)培生（姓名及工作單位）：鄔登洋（六安市人民醫(yī)院康復科）2015級，萬晴晴（六安市人民醫(yī)院康復科） 2015 級，周珍珠（界首市人民醫(yī)院骨科）2015級；全部實習生；主管住院醫(yī)師（住院總）：鄔登洋規(guī)培教學秘書:盧興軍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：馬道友（副主任醫(yī)師）教學查房題目：腦血管病恢復期病例情況（規(guī)培生匯報病史）：萬晴晴匯報病史 患者姓名：鄒學霞，性別：女性，年齡：49歲，職業(yè)：職工；主訴：左側(cè)肢體活動不利1月余；現(xiàn)病史：患者于2016年10月5日晚上19點多后無明顯誘因

2、下突感頭暈、頭痛，言語不清伴左側(cè)肢體乏力，有惡心、嘔吐，家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：右側(cè)大腦半球出血，予以對癥處理后癥狀略有好轉(zhuǎn)，家屬為求進一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱CT示：右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治入院。治療上予以予以止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者遺有左側(cè)肢體活動不利，今日來我科要求行康復治療，門診擬“腦血管病恢復期”收住。病程中患者無發(fā)熱，無頭痛，飲食可，二便正常?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧?，不規(guī)則服藥（具體不詳），控制不詳。入院查體：神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及

3、腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。?？茩z查 ：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級，站立平衡0級?；坠?jié)區(qū)腦出血吸收后表現(xiàn)，血腫周圍腦水腫。診療計劃：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；監(jiān)測血壓，防止腦出血再次發(fā)作；

4、偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓練、坐站平衡訓練及生活自理能力訓練等綜合康復治療。規(guī)培生體格檢查情況記錄：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級，站立平衡0級。主查醫(yī)生點評：規(guī)培學員體檢規(guī)范，并示范全面的的體檢方式，講解異常體征。肌力：即肌肉運動時最大收縮力。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為0-5級，共六個級別；0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3

5、級：肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗重力；4級：肢體能做抵抗外界阻力的運動，但不完全；5級：正常肌力；臨床意義：不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（單癱）；不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：1.單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；2.偏癱：為一側(cè)肢體（上下肢癱瘓）常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)損害或腦卒中；3.交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于腦干病變；4.截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見于脊髓外傷，炎癥。查房結(jié)束后討論記錄：規(guī)培生發(fā)言：（一）.逐條歸納病例特點：（1）患者，女性，49歲；（2）因“左側(cè)肢體活動不利1月余”入院；

6、（3）既往否認糖尿病及心臟病病史。否認藥物過敏史?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧?，不規(guī)則服藥（具體不詳），控制不詳。（4）查體: 神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。（5）專科檢查：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢

7、病理征（+），坐位平衡0級，站立平衡0級。（二）、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。（1）病例診斷：腦血管病恢復期（2）鑒別診斷：1.腦腫瘤：癥狀多呈漸進性加重，病程可為數(shù)周-數(shù)月，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛、抽搐、視力下降等，頭顱CT檢查可見顱內(nèi)占位性病變，小結(jié)節(jié)大水腫的特點，故排除；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：以劇烈頭痛、嘔吐為主要癥狀，病程早期可有短暫意識喪失，不會出現(xiàn)偏癱等癥狀，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)出血積聚在環(huán)池、側(cè)裂池、腦室等部位，可排除。（3）治療方案：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；2.監(jiān)測血壓，防止腦出血再次發(fā)作；3.偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓練、坐站平衡訓練及生活自理能力訓練等綜合康復治療。（三）主查醫(yī)師總結(jié)病例引導學員掌握臨床思維:腦血管病是康復科比較有代表性的疾病之一，掌握正確的臨床思維是做一名合格的臨床醫(yī)師所必備的技能。正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進行預(yù)防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過下列三個步驟：調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復實踐、驗證診斷。學習總結(jié)主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和 不足之處?？偨Y(jié)要點：通過本病例規(guī)培醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、 熟悉、了解關(guān)于腦血管病的內(nèi)容；關(guān)于本病