精編糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用-

1、糖皮質(zhì)激素 在 呼 吸 系 統(tǒng) 中 的 應(yīng) 用,糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用,感染 或非 感染 因素,激活 趨化因子 刺激,PMN 炎 癥 介 質(zhì) （急性）,血管通透性增強(qiáng) 局部組織充血水腫 炎細(xì)胞侵潤(rùn),單核巨噬 細(xì)胞系統(tǒng) （慢性）,炎 癥 介 質(zhì) ,膠原物質(zhì)增多 纖維組織增生, 組胺、TXs、LTs、 PGs、PAF、TNF-、 IL-1、4、13 ,NCF LCF ECF, TNF-、IL-16 IL-8、生長(zhǎng)因子 ,阻斷趨化 因子、阻 斷刺激,降低黏附

2、、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放,阻斷合成抑制釋放降低活性,抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞和膠原成分,抗炎作用,抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理能力 抑制 T 淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放 抑制各種介質(zhì)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷 可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解 可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng),免疫抑制作用,高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用 減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性 有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟有

3、直接增加收縮力的作用,抗病毒和抗休克作用,對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用,脂質(zhì)雙分子層,膽固醇,膜蛋白,氧自由基,甲強(qiáng)龍,插入細(xì)胞膜以及對(duì)抗自由基的保護(hù)作用,即刻作用是必須的,脂質(zhì)過(guò)氧化的抑制作用,糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用,免疫抑制,自身免疫性疾病,抗炎、抗毒、抗氧化,腎上腺功能不足,癥狀治療,替代治療,Addison 病人,皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急,疾病治療,皮質(zhì)激素的選擇,劑 量,治療的療程,每天藥物使用的時(shí)間及頻率,是否要應(yīng)用,疾病本身、生命本身,保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼,療效評(píng)估,避免不良反應(yīng),具有較短的生物半衰期,沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素的作

4、用,對(duì)HPA軸的抑制作用最小,選擇哪一種皮質(zhì)激素?,+,+,甲強(qiáng)龍是合適的選擇,選擇什么起始劑量 ?,劑 量 強(qiáng)的松 50kg 甲強(qiáng)龍 強(qiáng)的松mg 美卓樂(lè)mg 低劑量： 0.5mgkg-1d-1 5 12.5 4 10 中劑量： 0.51.0mgkg-1d-1 50 75 40 60 高（大）劑量：1.0mgkg-1d-1 60 400 48 320 沖擊劑量： 7.530.0 mg kg-1d-1 500 1200,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,短期治療概念的定義,療程數(shù)天或不到 1 個(gè)月.,最佳劑量 +/- 1 mg /kg/天.,8 AM 一次服用.,可以突然撤藥,

5、如果感染，+ 抗生素或者抗病毒治療,選擇怎樣的療程 ?,不要太晚,短期治療: 3 L ,不要太低,不要太長(zhǎng),長(zhǎng)期治療,加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松,大于個(gè)月.,停藥 : 每10天減少10 %的劑量,隔天使用以減少 ADRs,一天使用 / 一天不用 32 mg / 天 = 64 mg 每?jī)商?將劑量減少到最小有效劑量, 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 一般用甲基強(qiáng)的松龍 1000 mg 溶于 5葡萄糖液 250 500 ml中靜脈滴注，qd，用 3 5次。,沖擊療法,甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素,為什么甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊治療的激素類藥物,激素受體結(jié)合速率高于其它

6、激素類 510倍 起效時(shí)間快于各類激素藥物約 1.52倍 HPA抑制作用弱 水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀 生物半衰期短，無(wú)藥物蓄積 無(wú)鹽皮質(zhì)激素作用，安全性好,腎上腺糖皮質(zhì)激素的沖擊治療,指征：危及生命的肺臟免疫性炎癥或損傷 重癥彌漫性肺泡出血或血管炎 重癥危及生命的哮喘，常規(guī)治療無(wú)效 重癥迅速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎 重癥SARS 方法： 甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，連續(xù)三天,糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用 哮喘 慢性阻塞性肺病 -COPD 急性呼吸窘迫綜合癥 - ARDS 彌漫性間質(zhì)性肺疾病 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 ABPA

7、肺結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎 肺孢子菌肺炎,中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘防治指南指出： 地塞米松由于血漿和組織中半衰期較長(zhǎng)，對(duì)HPA軸抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用,哮 喘,哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素，美卓樂(lè) 1632mg/d，57 天，癥狀緩解后逐漸減量至停用。 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予甲強(qiáng)龍40160mg/d，無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。 不推薦長(zhǎng)期使用地塞米松。 對(duì)未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。 此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素

8、，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。,甲強(qiáng)龍劑量對(duì)肺功能的改善作用,P0.01(與治療前相比),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,高、中劑量組FEV1改善在 50%以上,0 1 2 3 天,FEV1改善率,治療時(shí)間(天),甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘發(fā)作的優(yōu)勢(shì),達(dá)峰快 15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度 起效迅速 1小時(shí)即可發(fā)揮療效 鹽皮質(zhì)激素作用弱 肺臟的親和力強(qiáng) HPA抑制時(shí)間短短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響 快速緩解支氣管痙攣及水腫 改善通氣 顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,慢性阻塞性肺?。–OPD）,各權(quán)威指南推薦使用,全身用糖皮質(zhì)激素對(duì) COPD 急性加重期治療有益。 COPD 加重

9、期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。參考劑量： 美卓樂(lè) 1632 mg/d，口服，連用 510 天后逐漸減量停藥 靜脈給予甲強(qiáng)龍40 mg/d，25 天后改為口服，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。 對(duì) COPD 患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。,我國(guó) COPD 診治指南（2011年版）,ARDS（ALI）,針對(duì)病因治療（需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素） 呼吸支持治療 體液管理 藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素治療等（全身和局部的炎癥反應(yīng)是 ARDS 發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制）,降低肺毛細(xì)血管通透性 ，減少滲出； 減輕肺間質(zhì)水腫和透明膜形成所致的彌散障礙； 增加肺表面活性物質(zhì)，降低

10、肺表面張力； 減少肺泡萎陷所致的肺內(nèi)分流； 抑制肺泡上皮和巨噬細(xì)胞，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡； 降低各種促炎細(xì)胞因子水平。,大量基礎(chǔ)與臨床研究已證實(shí)甲強(qiáng)龍對(duì) ARDS 的作用,對(duì)于過(guò)敏原因?qū)е碌?ARDS 患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效 感染性休克并發(fā) ARDS 如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素 最近 ARDSnet 的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對(duì)晚期 ARDS （患病7-24d）的治療效果，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療（甲強(qiáng)龍 2mg/kg.d，分4 次靜脈點(diǎn)滴，14d 后減量）并不降低 60d 病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣

11、時(shí)間。進(jìn)一步亞組分析顯示，ARDS 發(fā)病 14d 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率?？梢?jiàn)，對(duì)于晚期 ARDS 患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。,2009 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療 ARDS 在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無(wú)效的情況下，可以考慮甲強(qiáng)龍 1 mg/kg/d治療。 糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評(píng)估 PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性。若治療 3 天后仍無(wú)改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；若有改善，可繼續(xù)使用。 目前仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但 7 天治療時(shí)間足以提高氧合。 對(duì)需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感

12、染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在感染。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,彌漫性間質(zhì)性肺疾病,7種類型的IIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不理想,彌漫性肺病的分類,Diffuse Parenchymal Lung Disease,其他原因的DPLD（LAM）,肉芽腫性DPLD,IIP,已知原因的DPLD,IPF,IPF以外的IIP,DIP,RB-ILD,AIP,COP,NSIP,LIP,IPF： 典型 IPF 糖皮質(zhì)激素治療基本無(wú)效，不主張使用 對(duì) IPF

13、炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）治療 IPF 急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療 已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.5 1 mgkg-1d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率 對(duì)部分 IPF 可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè) 0.61 mg/kg/d ）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療48周評(píng)估療效，若無(wú)效或病情惡化, 應(yīng)停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.510 mg/d，治療至少維持6個(gè)月1年。 上述劑量與療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,NSIP: 病理學(xué)將 NSIP

14、分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型 細(xì)胞型及混合型 NSIP 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差 部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療 建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè) 0.61 mg/kg/d ，412周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程 612個(gè)月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療。 目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,COP: 大部分 COP 患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果良好 少數(shù) COP 可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡，這部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果差

15、建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè) 0.61 mg/kg/d，412 周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程 612個(gè)月。 嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制 目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,AIP： 大部分 AIP 患者糖皮質(zhì)激素治療效果差 對(duì)早期 AIP 糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效 如糖皮質(zhì)激素沖擊無(wú)效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。 關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) DIP: 由于 DIP 有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治

16、療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制 目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 建議治療方案：起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè) 1648 mg/d，逐漸減量至維持劑量,RBILD： 糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚，無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情無(wú)改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善 LIP: 對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等 目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 建議起始劑量為美卓樂(lè)0.61 mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,

17、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）,首選口服糖皮質(zhì)激素治療： 急性期美卓樂(lè)0.4 mg/kg/d，2 周后改為 0.4 mg/kg 隔日口服，一般療程 3 個(gè)月左右， 急性期癥狀嚴(yán)重者最初 2 周甲強(qiáng)龍劑量可提高至 4060 mg/d，療程亦可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)。 減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總 IgE 水平酌定 慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng) 吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收,肺結(jié)節(jié)病,糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證： 明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛）或病情進(jìn)展的、期患者 胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損

18、害者 侵及肺外主要臟器（心、腦、眼、腎）或持續(xù)性高鈣血癥 無(wú)癥狀的期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療 無(wú)癥狀的期或期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過(guò)于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。,首選口服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為美卓樂(lè) 1632mg/d （或0.5 mg/kg/d ）。治療4周后評(píng)估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程 624 個(gè)月，一般至少 1 年。 如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時(shí)加用免疫抑制劑。 吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對(duì)于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

19、- 2011,肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎,糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素： 非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣 糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素： 抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011,結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎： 糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素 一般美卓樂(lè) 1624mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減 12 次，總療程不超過(guò) 6 周