江蘇省二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則.doc

1、附件：江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 與 細(xì) 則（二級綜合醫(yī)院）江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二八年三月一、行政管理（總分118分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、管理體制21分1-1實行院長負(fù)責(zé)制6分1-1-1政府舉辦的公立醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院長是法人代表。其他性質(zhì)或管理體制的醫(yī)院應(yīng)明確院長的責(zé)、權(quán)、利。2分查閱資料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工合理，職責(zé)清楚。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3 院長有工作目標(biāo)，醫(yī)院實行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。2分查閱資料有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室

2、實行科主任負(fù)責(zé)制6分1-2-1 科室實行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、利明確并落實。6分查閱資料、現(xiàn)場考核有一個科室做不到（含實行診療小組負(fù)責(zé)制）不得分，科主任責(zé)、權(quán)、利不明確扣3分1-3發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分1-3-1 發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用，醫(yī)院重大問題經(jīng)民主討論、審議。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事項實行公示制度。2分查閱資料，現(xiàn)場考察未實行公示制度扣2分1-4 領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝聚力，職工對領(lǐng)導(dǎo)工作滿意5分1-4-1 職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子綜合滿意度85%。5分隨機調(diào)查職工3050人每下降1%扣1分2、管理隊伍30分2-1積極推進(jìn)醫(yī)院管理職

3、業(yè)化進(jìn)程24分2-1-1 院領(lǐng)導(dǎo)班子及醫(yī)務(wù)、科教等職能科室負(fù)責(zé)人具有本科學(xué)歷；其他職能科室負(fù)責(zé)人具有大專以上學(xué)歷。4分查閱資料、學(xué)歷證書原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2 院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書；職能部門負(fù)責(zé)人有市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。(護(hù)理部門按“五、護(hù)理工作”的有關(guān)要求)4分查閱資料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科成員不兼任科主任。4分對院長、副院長管理知識考試，查閱有關(guān)資料、工作安排表，現(xiàn)場隨訪有一人不合格扣0.5分，有一人

4、做不到扣1分2-1-4 有醫(yī)院管理人才隊伍建設(shè)培訓(xùn)計劃并落實。院、科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分查閱計劃、繼續(xù)教育學(xué)分證書無計劃或計劃不落實均不得分，有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內(nèi)每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論文至少1篇。4分查閱資料、原始期刊有一人不符合扣0.5分2-1-6 有科主任及護(hù)士長管理知識培訓(xùn)計劃并落實。4分查閱計劃及原始資料無計劃或計劃不落實均不得分，有計劃但落實不好扣2分2-2 職工對管理隊伍評價良好6分2-2-1 醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度85%。6分問卷調(diào)查50份每下降1%扣1分3、管理科學(xué)、規(guī)范

5、26分3-1 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應(yīng)措施6分3-1-1 有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職代會審議，并上報主管部門。3分查閱規(guī)劃編制方案、專家論證記錄、職代會審議記錄及結(jié)果等有關(guān)資料無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分3-1-2 有落實規(guī)劃的年度計劃、措施、方案和總結(jié)，并實行目標(biāo)管理。3分查看資料做不到不得分，做不好扣2分3-2 有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度及激勵、約束機制6分3-2-1 醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實，醫(yī)師在崗率100。2分查閱有關(guān)制度，現(xiàn)場考核規(guī)章制度不健全或落實不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分3-2-2建立雙向轉(zhuǎn)診制度，開展社區(qū)轉(zhuǎn)診2分查制度、轉(zhuǎn)診單，隨

6、機調(diào)查3個社區(qū) 無制度或未開展雙向轉(zhuǎn)診不得分3-2-3 實施人事、分配制度改革。2分查閱有關(guān)制度，現(xiàn)場調(diào)查有一項做不到不得分分3-3 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)14分3-3-1 持有效醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 不業(yè)許可證，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核有一項不符合要求不得分3-3-2 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分3-3-3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。4分查閱有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分3-3-4 保障職工合法權(quán)益，落實國家社會保障制度。2分查閱資料，訪問職工不符合要求不

7、得分4、突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效10 分4-1 醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實10分4-1-1 有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案全面、詳實、操作性強，指揮系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。4分查閱資料、現(xiàn)場考核（抽查10-20名相關(guān)職工）無預(yù)案不得分；預(yù)案不完整扣2分；發(fā)現(xiàn)一人不知曉扣0.5分4-1-2 每年組織應(yīng)急演練，并有總體評價、改善措施。2分查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場隨訪無記錄、評價和改進(jìn)措施均不得分4-1-3 能承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)，應(yīng)急反應(yīng)迅速；及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。4分查閱資料、現(xiàn)場考核有一項做不到扣2分5、教學(xué)與科研管

8、理12分5-1教學(xué)和科研管理組織健全；有切實可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計劃4分5-1-1 有教學(xué)科研管理機構(gòu)，人員固定。2分查閱資料，現(xiàn)場查看沒有管理機構(gòu)不得分，人員不固定扣1分5-1-2 有科研、教學(xué)規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2分查閱資料無規(guī)劃、計劃不得分；落實不夠扣1分5-2教學(xué)條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊伍4分5-2-1 能承擔(dān)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、普通中等衛(wèi)校臨床教學(xué)或臨床實習(xí)任務(wù)。能承擔(dān)一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)人員的臨床、護(hù)理等專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。附屬醫(yī)院、臨床教學(xué)基地、實習(xí)基地通過有關(guān)教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評估并發(fā)文確認(rèn)。2分查閱有關(guān)批復(fù)文件原件及教學(xué)計劃、教案等檔案資

9、料未承擔(dān)或無有關(guān)批復(fù)文件不得分。教學(xué)檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分5-2-2教學(xué)設(shè)施和教學(xué)資料符合附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)基地要求。2分查閱文件、聘書、職稱證書原件，現(xiàn)場查看有一項做不到扣1分5-3教學(xué)和科研工作制度健全；有監(jiān)督、檢查、評價，改進(jìn)措施并落實2分5-3-1 工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價，改進(jìn)，措施落實。2分查閱資料制度不健全、不落實均不得分5-4建立科技人員、科研成果檔案2分5-4-1科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達(dá)100%。2分查閱資料缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分6、財務(wù)管理19分6-1 組織與人員配備合理6分6-1-1 醫(yī)院財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理流程

10、科學(xué)合理。1分查閱資料、現(xiàn)場查看制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，并能有效實施。 1分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-1-3 有獨立的財務(wù)管理部門，財務(wù)、審計機構(gòu)分設(shè)、職責(zé)明確。建立健全財務(wù)電子信息化制度。3分查閱資料，現(xiàn)場查看財務(wù)管理部門不獨立或?qū)徲嫏C構(gòu)不分設(shè)均不得分，職責(zé)不明確扣1分，會計電算化未經(jīng)財政部門驗收通過扣1分6-1-4財會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。主要崗位的會計人員應(yīng)取得會計系列職稱。1分查閱資料，現(xiàn)場查看有一人未參加繼續(xù)教育扣0.5分，有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分6-2 財務(wù)管理科學(xué)、規(guī)范6分6-2-1

11、 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序；有項目可行性論證。嚴(yán)格按照醫(yī)院預(yù)算的要求實施。預(yù)算調(diào)整應(yīng)有嚴(yán)格審批程序。嚴(yán)格執(zhí)行會計法和財政違法行為處罰處分條例，評審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分6-2-2 嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等）。2分查閱招標(biāo)、采購合同資料等、現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-2-3 會計憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案齊全，管理符合要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3 開展成本核算，控制醫(yī)療費用7分6-3-1 有成本核算制度及其實施辦法（成本劃分、分?jǐn)?/p>

12、、核算方法符合規(guī)定）。有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實施。3分查閱資料，現(xiàn)場查看缺一項扣1分6-3-2 年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平均住院醫(yī)療費用達(dá)到省規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3-3 藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達(dá)到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看每超出1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量（總分157分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織；各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全 6分1-1-1 院長領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥

13、事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。2分查閱文件、記錄及有關(guān)資料院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作或無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分；有一個管理組織不按時活動扣0.5分1-1-2 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實行責(zé)任追究制。2分訪談、查職能部門有關(guān)記錄和資料監(jiān)督、檢查不到位或追究制度不落實各扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施不得分1-1-3 科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分抽查3-5個科室

14、。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實情況有一個科室缺質(zhì)量管理組織或不按時活動各扣0.5分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時處理扣1分2、質(zhì)量管理手段37分2-1 實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)31分2-1-1 院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。3分查閱資料，現(xiàn)場考核。沒有方案不得分，有方案沒有實施或未改進(jìn)扣1.5分2-1-2加強全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。18分查教育計劃、教材、記錄；抽查病歷、實地考核。抽查門診科室和病區(qū)，各考核2-3人無教育計劃扣3分，無

15、教材或記錄扣2分；有一項制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分；發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣2.5分2-1-3 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達(dá)標(biāo)。10分查看培訓(xùn)資料及衛(wèi)生行政部門考試（考核）成績、“三基”訓(xùn)練方案、培訓(xùn)、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)務(wù)人員（80分合格）；抽查3個以上科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況“三基”訓(xùn)練有一人不達(dá)標(biāo)扣2.5分； 2-2參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動6分2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市或省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控（病案、檢驗、病理、影像、醫(yī)院感染管理等）。2分查閱資料缺一個扣0.5分2-2-2 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準(zhǔn)確，上報率100%。1分查閱資料不符合要求不得分2-

16、2-3 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及信息反饋及時找原因，糾正偏差。3分查閱資料與現(xiàn)場考核一個科室不符合要求扣1分3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)99分3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求。實行病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率46分3-1-1 住院患者有適宜的診療計劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批；圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理

17、人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6分手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個單病種病例，查閱運行和出院病歷及有關(guān)資料。重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容有一例不符合要求扣2分3-1-2 重癥監(jiān)護(hù)病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；監(jiān)護(hù)病房床位總數(shù)全院實際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。5分現(xiàn)場考查、查閱死亡登記本、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名有一項不符合扣分1分3-1-3 手術(shù)

18、室：手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室；手術(shù)安排滿足臨床需求；接臺手術(shù)間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)；各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理；麻醉、護(hù)理人員基本知識、技能掌握熟練。5分現(xiàn)場考查，考核手術(shù)室人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)人員各3名有一項不達(dá)標(biāo)扣1分3-1-4 主要質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（附件八）。25分核查統(tǒng)計資料有一項不達(dá)標(biāo)扣3分3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病種數(shù)量5個。5分查閱資料，現(xiàn)場考核。抽查3個臨床路徑管理案例未實行病種管理不得分，病種不足5個，

19、缺一個扣1分3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求103-2-1 門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例60%。三次門診診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。4分明查暗訪結(jié)合，查閱排班表，查閱門診病歷，現(xiàn)場考評有一項不符合扣分1分3-2-2 急診：落實急診科建設(shè)管理規(guī)范，急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時間原則上72小時。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)

20、人員能熟練、正確使用。6分明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場考核急救技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護(hù)人員各3名有一項或一人不符合要求扣1分3-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求43分3-3-1 血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。4分現(xiàn)場考查布局不合理扣2分，功能區(qū)缺一個扣1分；一種器材、設(shè)備使用不規(guī)范扣2分3-3-2 傳染病管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔?。設(shè)有感染性疾病科，

21、科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。4分查閱資料，現(xiàn)場考查感染科布局、建設(shè)不符合規(guī)范不得分。無專門機構(gòu)部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶坏梅?。其余?項不符合要求扣1分3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務(wù)能力；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處理制度。4分現(xiàn)場檢查；查閱病歷及相關(guān)資料無專門輸血部門不得分；血制品來源不符合規(guī)范不得分；其余有一項不符合要求扣1分3-3-

22、4 醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例，落實內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范、口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。加強消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復(fù)使用的器械嚴(yán)格消毒或滅菌。6分查疾控中心（CDC）傳染病報告卡，抽查3個重點部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門、消毒供應(yīng)室等）有一項不符合要求扣1分3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；

23、運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。5分查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調(diào)查有一項不符合要求扣1分3-3-6 臨床檢驗：落實國務(wù)院病原微生物實驗室生物安全管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法和省醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范的要求設(shè)置實驗室，并有安全防護(hù)措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；有標(biāo)本交接班制度并有記錄；建立健全標(biāo)本保存制度，常規(guī)標(biāo)本保存7天，特殊標(biāo)本長期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評，室間質(zhì)評合格，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%。 5分現(xiàn)場考查、抽查化驗單和有關(guān)文件。

24、抽查檢驗報告、現(xiàn)場考查未參加質(zhì)控不得分，其余有一項不合格扣1分3-3-7 病理科：落實省醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范；建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度；病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標(biāo)本到出具報告時間3個工作日；術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時間30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。5分抽查病理報告、現(xiàn)場考查有一項不合格扣1分3-3-8 醫(yī)學(xué)影像：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定和省醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范；影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率70%；MRI檢查陽性率70%，大型X光機檢查陽性率70%。能提供24小時急診檢查服務(wù)（普放、CT、DSA）；報告

25、及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護(hù)應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實患方知情同意權(quán)。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。5分抽查放射診斷報告，現(xiàn)場考查有一項不合格扣1分3-3-9 藥事：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定和省醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范；建立臨床藥師制；臨床藥師負(fù)責(zé)藥物遴選、處方審核；協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。5分查閱資料，現(xiàn)場考查有一項做不到扣1分 4、醫(yī)療安全154-1采取有效措施，加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。 2分查閱預(yù)案，省、市級醫(yī)學(xué)會鑒

26、定結(jié)論等資料無預(yù)案扣1分，發(fā)生醫(yī)療事故不得分4-1-2 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分4-1-3建立醫(yī)療不良事件報告制度；對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。2分查閱資料，現(xiàn)場考查無報告制度或有一件不報告不得分；發(fā)現(xiàn)問題，未改進(jìn)扣2分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門，有切實可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。3分查閱資料缺一項扣1分4-1-5定期集中進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。4分查閱培訓(xùn)臺帳、記錄，隨機抽考5

27、名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分查閱資料有一項不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分 核心制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。三、醫(yī)療技術(shù) （總分145分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)療技術(shù)水平126分1-1 各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和

28、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到二級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（二級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一）70分1-1-1 內(nèi)科：應(yīng)選設(shè)四個以上?？疲盒难軆?nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等二級學(xué)科（專業(yè)）。其一般?？坪椭攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。70分1.查閱專科設(shè)置目錄、一般?？颇夸洝⒅攸c?？颇夸洝，F(xiàn)場查看。一般科室每科床位12張，重點科室每科床位15張。2.分別對照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項目，每科開展的每個項目抽查近三年的病歷10份以上。3.每科隨機考核科室負(fù)責(zé)人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師。4.根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不

29、考核。5.必備項目缺少可用“可選”項目代替。6.所開展項目不包括請院外專家完成或指導(dǎo)下完成的項目。7.每年至少獨立完成5例以上各專科必備技術(shù)項目有一項未開展扣1分；一個科獨立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分；一個科室床位未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣2分。1-1-2外科：應(yīng)選設(shè)三個以上?？疲浩胀饪?、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級學(xué)科（專業(yè)）。其一般?？坪椭攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-3麻醉科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-4婦產(chǎn)科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-5兒科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目

30、達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-6感染性疾病科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-7眼科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-8耳鼻喉科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 1-1-9口腔科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-10皮膚科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-11急診科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-12康復(fù)科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應(yīng)建設(shè)管理規(guī)范要

31、求，能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到二級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二）30分1-2-1影像科：符合醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范要求，一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。30分查閱資料，現(xiàn)場考核各?？萍夹g(shù)項目有一項未開展、管理項目一項不達(dá)標(biāo)各扣1分。1-2-2檢驗科：符合醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料，現(xiàn)場查看工作流程，查閱20份病歷、40份門診報告單1-2-3藥劑科：符合醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范，

32、一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料、現(xiàn)場考核1-2-4病理科：符合醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范，一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查相應(yīng)設(shè)備、試劑、切片、相關(guān)資料，現(xiàn)場考核1-2-5營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料、現(xiàn)場考核1-3 建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的市級重點專科21分 1-3-1 全院有3個市級以上重點專科。 6分實地考查，查閱住院病員登記、統(tǒng)計，手術(shù)登記缺一個重點專科扣 2分 1-3-2 能獨立并常規(guī)開展“附件一、二”重點專科所列技術(shù)項目。開展的高新技術(shù)項目相當(dāng)于“附件一、二”

33、項目水平的可以替代。（外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi)，每個項目每年平均開展必須5例以上）。6分抽查3個臨床重點專科各重點專科技術(shù)項目有一項未開展扣1.5分；一個科獨立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1-3-3 每個重點?？平戢@市級科技進(jìn)步三等獎或以上獎項至少1項。3分查獲獎證書原件一個?？撇环弦罂?分1-3-4每個重點?？泼磕暝诒緦I(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文1篇。3分查閱雜志原件一個?？撇环弦罂?分1-3-5每個重點?？泼磕暌M(jìn)應(yīng)用型適宜新技術(shù)1項。3分查項目合同書及資金到帳憑證等（無經(jīng)費的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計）一個專科不符合要求扣1分1-4 心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復(fù)指導(dǎo)、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)3分1

34、-4-1設(shè)有心理咨詢、康復(fù)、營養(yǎng)等?？崎T診。3分查閱門診日志、門診排班表等資料及相關(guān)科室門診病歷10份心理、康復(fù)?？莆撮_展?？崎T診各扣1分，營養(yǎng)未開展?？崎T診扣0.5；有一個?？茻o門診紀(jì)錄或記錄不規(guī)范扣0.5分1-5 具有較強的常見病、多發(fā)病診治能力2分1-5-1 開展手術(shù)項目以乙類以下手術(shù)為主（含乙類），其中乙類手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)30%。2分查閱手術(shù)登記本和病案每下降一個百分點扣1分2、技術(shù)創(chuàng)新7分2-1能開發(fā)、開展填補市內(nèi)空白的成熟、適宜、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)5分2-1-1近三年開展有市級以上先進(jìn)項目2項。5分查閱獲獎證書原件缺一項扣2.5分2-2統(tǒng)計年度內(nèi)，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表發(fā)表一定數(shù)量文章

35、 2分2-2-1統(tǒng)計年度內(nèi)，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)該院中級（含中級）以上技術(shù)人員總數(shù)的15%。2分查閱雜志原件每下降一個百分點扣0.5分3、醫(yī)療技術(shù)管理12分3-1醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)；落實技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定12分3-1-1人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項目相適應(yīng)。6分抽查3個臨床重點?？坪?個非重點?？?，現(xiàn)場考查一項不符合要求扣2分3-1-2 新開展的難度較大、要求較高的技術(shù)項目，應(yīng)有可行性論證、通過院倫理委員會審查，并經(jīng)院學(xué)術(shù)組織討論通過、院長批準(zhǔn)。2分查閱有關(guān)資料一項不符合要求扣1分3-1-3開展的醫(yī)療技術(shù)、項目符合國家或省有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。4分查閱診療科目登記、衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳

36、批復(fù)文件，現(xiàn)場考查有一項不符合要求不得分四、醫(yī)療服務(wù)（總分145分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、服務(wù)設(shè)施49分1-1服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍15分1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供查詢的信息內(nèi)容，包括價格信息患者在本院就診的相關(guān)信息等。2分現(xiàn)場檢查公布信息數(shù)量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時更新扣1分1-1-2各服務(wù)窗口提供坐候服務(wù)，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電教設(shè)施或圖文宣傳，開展健康教育服務(wù)。2分現(xiàn)場檢查有一處不符合要求扣1分1-1-3輸液室有冷暖空調(diào)設(shè)施，一人一

37、床（或躺椅），并有護(hù)士值守。2分現(xiàn)場檢查無空調(diào)設(shè)施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。1-1-4 診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設(shè)施；男、女注射室分設(shè)。2分現(xiàn)場檢查有一項不符合要求扣0.5分1-1-5醫(yī)療服務(wù)區(qū)配有飲水、電話，設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施；廁所設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。2分現(xiàn)場檢查有一項不符合要求扣1分1-1-6每個病室有座廁衛(wèi)生間，設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設(shè)施及呼叫系統(tǒng)，有防止安全意外設(shè)施。較好地解決患者洗澡難和上廁所難的問題。2分現(xiàn)場檢查無衛(wèi)生間不得分；設(shè)施不完善缺一項扣1分；有一處管理不符合要求扣0.5分1-1-7 院內(nèi)設(shè)有購買日常用品

38、的商店，方便和滿足患者需要。1分現(xiàn)場核查無或服務(wù)不完善均不得分1-1-8 設(shè)有銀行服務(wù)點或ATM機，收費窗口提供銀聯(lián)卡POS服務(wù)。2分現(xiàn)場核查無，不得分；有，但服務(wù)不完善扣1分1-2 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)24分1-2-1醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。履行告知義務(wù)，保持連續(xù)性服務(wù)流程的順暢、便捷、合理。4分隨機檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)技、會診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)一個環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接不緊，工作不協(xié)調(diào)，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分1-2-2 門診推行“一站式”或其他類似服務(wù)模式；開展導(dǎo)醫(yī)、咨詢和便民服務(wù)，并持續(xù)改

39、進(jìn)。2分現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)資料有一項不符合要求扣1分1-2-3 實行分散掛號，劃價、收費一次性服務(wù)，各服務(wù)窗口的等候時間10分鐘。2分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-4 實行分科候診，門、急診醫(yī)務(wù)人員安排合理，實行彈性工作制，診治時間充分，診室秩序良好。2分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-5醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施；門診集中采血檢驗和發(fā)放檢查報告單。5分查閱資料，現(xiàn)場察看有一項做不到扣1分1-2-6 各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放，大型設(shè)備檢查項目自受理檢查申請到出具檢查結(jié)果時間48小時；檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查結(jié)束到

40、出具結(jié)果時間30分鐘。5分現(xiàn)場查看有一項不符合要求扣1分1-2-7 藥劑等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供詳細(xì)用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括介紹用藥方法、注意事項等。2分現(xiàn)場考查，調(diào)查患者有一項不符合要求扣1分1-2-8 各項診療性操作前應(yīng)詳細(xì)告知患者注意事項，取得患者配合。2分現(xiàn)場考查，調(diào)查患者有一項不符合要求扣1分1-3完善服務(wù)功能，滿足患者需求10分1-3-1 對傷、殘等特殊患者提供援助式服務(wù)。2分現(xiàn)場查看，調(diào)查門、急診患者（輪椅、拐仗、助行器等）有一項不符合要求扣1分1-3-2 設(shè)有“患者服務(wù)中心”或其他類似服務(wù)機構(gòu)，開設(shè)24小時求助熱線電話，能為患者提供護(hù)工介紹服務(wù)、生活保障及相關(guān)求助服務(wù)，及時為患者排憂解難

41、。4分現(xiàn)場查看有一項未落實扣1分1-3-3 開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%；就餐患者滿意度80%。2分現(xiàn)場調(diào)查，問卷調(diào)查有一項不符合要求扣0.5分1-3-4 能為患者提供人性化特需服務(wù)。2分現(xiàn)場核查（提供2個以上實例）無，不得分；有，但服務(wù)不完善扣1分2、服務(wù)行為56分2-1糾正行業(yè)不正之風(fēng)，認(rèn)真規(guī)范行業(yè)行為15分2-1-1 嚴(yán)禁收受紅包、回扣和其他不正當(dāng)利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調(diào)查處理及時公正，并認(rèn)真反饋溝通。10分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄資料，調(diào)查了解情況有一例被司法機關(guān)立案查處的，不得分。發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)行為或有一例未認(rèn)真調(diào)查處理扣5分2-1-2 嚴(yán)禁藥品使

42、用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊項目實行開單提成。5分查閱近三年財務(wù)帳目等資料 不符合要求不得分2-2醫(yī)務(wù)人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務(wù)周到6分 2-2-1 醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。2分實地考查，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-2 服務(wù)熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分實地考查，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-3 履行“首問負(fù)責(zé)制”，無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。2分實地考查，查閱有關(guān)資料和記錄，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-3建立健全群眾和社會監(jiān)督機制，加強監(jiān)督檢查。15分2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上

43、崗。3分隨機抽查30名職工，統(tǒng)計未掛胸卡的人數(shù)未實行佩帶胸卡制度不得分，胸卡無照片扣2分。每發(fā)現(xiàn)一人未掛胸卡上崗扣0.5分2-3-2醫(yī)院設(shè)意見箱，各科室（病區(qū)）設(shè)有意見簿（箱）。有專人每日收集整理、匯總意見，并及時反饋各相關(guān)職能部門、科室（病區(qū)）。2分隨機抽查近三年中任一個月的意見箱開箱資料和5個科室（病區(qū)）意見薄整理的記錄及處理結(jié)果。意見簿要記錄反饋意見和處理結(jié)果醫(yī)院無意見箱或一個科室（病區(qū)）無意見簿扣1分，醫(yī)院或一個科室（病區(qū)）未每日收集整理匯總意見扣1分，一次未及時反饋意見或一例無處理結(jié)果扣0.5分2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議征求意見并有處理結(jié)果；公布監(jiān)督電話，舉報電話應(yīng)

44、有記錄和調(diào)查處理意見。5分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄，實地考查無院外監(jiān)督員或未公布舉報電話不得分，會議記錄不詳細(xì)的扣2分，舉報電話無記錄或記錄不詳?shù)目?分，對意見或舉報事項無調(diào)查處理結(jié)果扣3分2-3-4 醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座談會，并有記錄；醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查表和征求意見書，并及時改進(jìn)。5分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄，現(xiàn)場考查無工休座談會或無調(diào)查征求意見制度不得分，少開一次會議或少一次調(diào)查征求意見扣2分，有一條意見未整改或整改不到位扣1分2-4做好出院患者隨訪工作6分2-4-1 對出院患者一周內(nèi)隨訪率80%。2分查閱近一年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者隨訪率每降低1%

45、扣1分2-4-2 隨訪的批評性、建設(shè)性信息應(yīng)告知病區(qū)、科室及相關(guān)部門，反饋率達(dá)100%。2分查閱近一年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者反饋率每降低1%扣1分2-4-3 對隨訪的有益建議有改進(jìn)措施并反饋給建議者。2分查閱近 一年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者抽樣調(diào)查一例不實扣1分，三例以上不得分2-5維護(hù)和尊重患者的合法權(quán)益10分2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患者的知曉率達(dá)90%以上。4分查閱近三年有關(guān)資料，現(xiàn)場調(diào)查門診或住院患者20人未告之不得分。病員對應(yīng)知內(nèi)容的知曉率每下降1%扣1分2-5-2進(jìn)行藥品臨床試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，應(yīng)當(dāng)

46、與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4分抽查近三年中任一季度需要獲得患者書面知情同意的相關(guān)醫(yī)療文件資料有一項不符合要求扣1分2-5-3 按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務(wù)信息，提高服務(wù)透明度。2分查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分2-6 醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)范或?qū)嵤┮庖娐鋵?分2-6-1 有醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃及實施方案，并能落實。2分查閱有關(guān)文件資料，現(xiàn)場考查，訪談員工510人無規(guī)劃或方案，不得分；有，但落實不夠扣1分2-6-2 醫(yī)院精神、院歌、院報、網(wǎng)站、閉路電視等文化內(nèi)容、設(shè)施健全完好。2分現(xiàn)場考查，查閱資料缺一項或一項設(shè)施不完好扣1分3、社會評價40分3-1開展醫(yī)院服務(wù)社會綜合評價40分3-1-1患

47、者和社會、醫(yī)院職工對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度85%?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查。社會對醫(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查。30分10分問卷調(diào)查表及評分辦法見附件六問卷調(diào)查表及評分辦法見附件七按每個調(diào)查問卷調(diào)查的評分方法進(jìn)行綜合評分。每項調(diào)查的分值減去調(diào)查綜合得分，即為該項的所扣分值五、護(hù)理工作（總分120分） 標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)理管理體系10分1-1 實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理垂直管理體系10分1-1-1 護(hù)理工作實行護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長三級管理或護(hù)理部主任、護(hù)士長二級管理。2分查閱醫(yī)院任命文件、名冊，實地查看少一級扣1分1-1-2 護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)士調(diào)配、

48、考核、獎懲。5分查閱資料少一項扣3分1-1-3 護(hù)理工作實行目標(biāo)管理，責(zé)任明確。有年計劃、季安排、月重點和年度總結(jié)，年計劃落實率90%。3分查閱資料無目標(biāo)管理不得分，責(zé)任不明確扣1分，計劃落實率每低10%扣2分2、護(hù)理隊伍管理35分2-1 管理人員學(xué)歷、技術(shù)職稱及培訓(xùn)符合要求4分2-1-1護(hù)理部主任、科護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或副高專業(yè)技術(shù)職稱；病區(qū)護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。2分查閱相關(guān)人員證書原件或有效證明有一人不符合要求扣0.5分2-1-2護(hù)理部主任經(jīng)省級以上護(hù)理管理和醫(yī)院管理知識的培訓(xùn)，護(hù)士長經(jīng)市級以上護(hù)理管理知識的培訓(xùn)。2分查閱培訓(xùn)合格證書有一人不符合要求扣0.5分2

49、-2 護(hù)士配置合理12分 2-2-1 醫(yī)院實際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)之比達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2分查閱名冊，現(xiàn)場考察。非護(hù)理崗位的占編護(hù)士數(shù)不在統(tǒng)計之列。不符合要求不得分2-2-2 病區(qū)實際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。 6分隨機抽查5個病區(qū)護(hù)士排班表及相應(yīng)日期的住院患者日報表，查閱名冊，實地測算不達(dá)標(biāo)不得分2-2-3 手術(shù)室床護(hù)比、綜合ICU床護(hù)比、?？艻CU床護(hù)比等均達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2分查閱科室人員名冊，實地測算有一項不達(dá)標(biāo)扣1.5分2-2-4 具有大專及其以上學(xué)歷的護(hù)士占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)比40%；市級以上臨床重點?？撇^(qū)配備高級職稱護(hù)師1名（含副主任護(hù)師）；主

50、管護(hù)師占護(hù)士總數(shù)比20%。2分查閱名冊等有關(guān)檔案資料，實地查看結(jié)構(gòu)比每下降1%各扣1分，無高級職稱護(hù)師扣1分2-3 嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度6分2-3-1 護(hù)士持證上崗，且有效注冊；未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士不得單獨值班。6分實地查看有一人不符合要求不得分2-4 強化護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)與考核13分2-4-1 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率100%，結(jié)業(yè)考試合格率95%；護(hù)師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率100%。3分查閱文件、證書等資料有一項不達(dá)標(biāo)扣1分2-4-2護(hù)理人員“三基”訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。6分現(xiàn)場考核理論和技能理論考試一人不達(dá)標(biāo)扣2分；技術(shù)操作一項不達(dá)標(biāo)扣1分2-4-3 市級及市級以上臨床重點專科護(hù)士長必須經(jīng)過?？浦R系統(tǒng)培訓(xùn)

51、或3個月以上?？七M(jìn)修，護(hù)士有1/4以上經(jīng)過?？浦R的培訓(xùn)。ICU、手術(shù)室、腫瘤科及急診科所有護(hù)士必須經(jīng)過市級?？浦R培訓(xùn)，并定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核。4分查閱培訓(xùn)證書。查閱ICU、手術(shù)室、腫瘤科及急診科護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)考核資料有一項不符合要求扣1分3、護(hù)理質(zhì)量管理63分3-1 護(hù)理質(zhì)量管理組織健全2分3-1-1 由中級職稱及以上的護(hù)理人員組成醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并有明確的工作制度。1分查閱資料無，不得分3-1-2 各護(hù)理單元有護(hù)理質(zhì)量管理小組，并有專（兼）職人員負(fù)責(zé)。1分查閱資料，實地查看5個護(hù)理單元有一個護(hù)理單元無質(zhì)管小組扣0.5分3-2 有切實可行的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施8分3-2-1 有

52、病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理、整體護(hù)理、危重患者護(hù)理及護(hù)理文件書寫等的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1分查閱資料少一項標(biāo)準(zhǔn)不得分3-2-2 ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等有?？铺攸c的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1分查閱資料，實地查看少一項標(biāo)準(zhǔn)不得分3-2-3 質(zhì)量管理委員會每季度對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，提出改進(jìn)措施，并及時對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價和修訂。3分查閱護(hù)理部質(zhì)量檢查、評價的原始資料有一項未按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查扣1分；無評價或改進(jìn)措施或無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)效果評價各扣2分3-2-4 質(zhì)量管理小組每月對本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，并向本單元全體護(hù)士反饋，有改進(jìn)措施；及時向護(hù)理質(zhì)量管理委員會匯報。3分實地查看2個護(hù)理單元質(zhì)量檢查、評價

53、的原始資料質(zhì)量檢查、評價每少一次扣1分，無改進(jìn)措施扣3分，未及時反饋扣2分3-3 有健全的護(hù)理規(guī)章制度 10分3-3-1 有病區(qū)管理、分級管理、查對、交接班、消毒隔離等護(hù)理工作制度；護(hù)理常規(guī)；護(hù)理人員崗位職責(zé)應(yīng)與醫(yī)院護(hù)理工作實際相符合。護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。10分查閱護(hù)理部及病區(qū)資料，實地查看2個病區(qū)護(hù)理工作制度落實情況，實地考核2名護(hù)士對崗位職責(zé)及護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況資料與實際不相符合扣1分，一項制度不落實扣2分，一名護(hù)士現(xiàn)場考核不合格扣2分3-4 全面實施整體護(hù)理43分3-4-1 評估與患者實際相符，及時發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)理措施落實，效果評價及時，記錄客觀真實，能反映患者動態(tài)變化。10分實地查看5名患者評估與患者實際不符、發(fā)現(xiàn)問題不及時，每項扣2分；護(hù)理措施不落實，少一項扣3分；護(hù)理記錄與患者實際不符或不能反映動態(tài)變化扣5分3-4