護理質量安全管理制度）

1、護理質量安全管理制度1、 護理質量持續(xù)改進方案 32、 護理質量管理制度 33、 護理風險防范措施 44、 護理安全管理與監(jiān)控措施 55、 重要護理操作告知制度 86、 病人身份識別程序 87、 患者身份查對制度 98、 護理危急值報告流程 119、 患者意外跌倒應急預案 1210、 住院患者約束帶使用規(guī)范 1211、 患者墜床防范制度 1312、 跌倒的防范管理制度 1413、 跌倒與墜床上報及處理流程 1514、 跌倒事件報告 1615、 手術安全檢查制度 1716、 手術部位確認標識制度與規(guī)范 1817、 使用監(jiān)護儀的管理辦法 1918、 使用輸液泵、注射泵的管理制度 1919、 標本采

2、集核對制度 2020、 皮膚壓傷登記報告制度 2021、 皮膚壓傷管理制度 2222、 住院患者壓瘡處理流程 2323、 壓瘡報告單 2424、 住院患者轉運流程 2525、 護理不良事件報告及管理制度 2626、 護理投訴管理制度 2727、 護理差錯事故管理制度 2828、 護理差錯事故防范措施 2929、 護理差錯事故登記報告制度 301、 護理質量持續(xù)改進法案 1.根據醫(yī)院的總體規(guī)劃，總結本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。2.根據工作計劃制定具體考核辦法。3.按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。4.由護理部質控組

3、及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。5.將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。6.針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。7.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。8.對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。2、 護理質量管理制度1.成立由護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。2.負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。3.質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護

4、士。4.實行護理部、護士長二級網絡質量管理，科室質檢小組每周抽查兩次，護理部每月全面查，并有記錄。5.將質量檢查結果及時反饋給當事人，并以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。6.科室根據存在的問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。7.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。三、護理風險防范措施1.對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責任感。2.樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心，真情為患者服務。3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握

5、新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術水平。4.進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業(yè)務、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。5.工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。6.維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。7.按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。8.進行各項技術操作時，要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。9.進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。10.注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。11.病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。12.如出現(xiàn)護理差錯或護

6、理投訴按規(guī)定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。13.護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。14.按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。15.按有關規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。16.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。17.住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。四、護理安全管理與監(jiān)控措施（一）管理制度1.認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協(xié)作，結合各科室情況，制定切

7、實可行的防范措施。2.安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。3.嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。4.嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。5.對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。6.劇毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。7.搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不準外借。8.搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損

8、壞和遺失。9.做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10.對科室水、電加強管理，保證不漏水、漏電，如有損壞及時維修。11.內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免無用。（二）監(jiān)控措施1.氧氣管理 用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。 告知患者及家屬勿在室內抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。 定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時維修。 吸氧設施有“四防”標志（防熱、防油、防火、防震）、并系有安全帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。2.對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施 防墜床 小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁者有專人守護，必要時加床檔。 防燙傷 需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班；給嬰幼兒、老

9、人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在50以內，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（3） 制度落實1.執(zhí)行分級護理，進行健康教育，術后及長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2.嚴格遵守操作規(guī)程，做好“三查八對”，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理。3.對急危重癥患者，做好各項基礎護理?；杳曰颊邔Ｈ俗o理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時清理口腔分泌物。做好皮膚護理，定時翻身、拍背、按摩，防止褥瘡的發(fā)生。煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。嚴格執(zhí)行差錯事故登記報告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時討論處理并上報。4. 消防措施：對

10、全員進行消防知識培訓，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。五、重要護理操作告知制度1.對高度難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。2.操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。3.必要時由患者家屬簽字。4.操作中關鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。5.無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。6、 病人身份識別程序 1.病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。 2.住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標志，佩戴腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對；若損壞更新，同樣需要經兩人核對。 3.病

11、人流動過程中能被正確識別(如加床、轉床、手術、外出檢查)。 4.有過敏史者、手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識別標志。 5.醫(yī)技人員在給別人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標識時，實行雙核對。 6.醫(yī)生查房時需核對病人兩種以上信息.可通過讀取腕帶信息達到準確快速地確認病人、讀取病人信息的目的。 7.護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時應用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據。 8.在手術病人轉運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士與手術室護士核對病人腕帶標識，病人床號、姓名、性別、住院號、科

12、別、血型；手術中、手術結束、手術病人回病室時再次核對。 9.昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。7、 患者身份查對制度 為提升護理質量，確保患者醫(yī)療安全，特制定我院患者身份查對制度。 1建立“腕帶”識別標識卡： 對昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問題、腦萎縮等）、告知患者佩戴腕帶標識。 填寫患者床號、姓名、性別、年齡、醫(yī)院、病房、住院號、電話號碼、診斷，腕帶填寫應字跡清晰、填寫準確，填寫完畢后應經2人核對無誤后才可使用。“腕帶”原則上佩戴在病人“左手”，若損壞需及時更換，醫(yī)護人員在進行各項處置時應核對以上項目

13、。腕帶佩戴部位皮膚完整、無擦傷、手部血運良好。 佩戴腕帶標識實行班班交接，加強對患者腕帶使用情況的檢查。 2護士在給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時需確定患者有具體回應，由患者說出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。 3完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥監(jiān)護室）的患者識別措施、交班程序與記錄。 4不同病人身份識別的方式： 意識清楚，有自主行為能力的患者使用床號、姓名、住院號三種結合的方式來識別身份。 對同姓

14、名的患者除因分開收住外，進行各項處置時應嚴格查對制度，用床號、性別、年齡、住院號、地址或職業(yè)或身份證號五種病人信息來確認患者身份，確保準確無誤。注：男性佩戴藍色腕帶標識。女性佩戴紅色腕帶標識。八、護理危急值報告流程 檢驗科項目記錄1、患者姓名2、住院號、科室、床號3、收標本時間 4、出危機報告時間5、檢驗結果 6、向病區(qū)護士報告時間7、檢驗報告人姓名及工號8、病區(qū)接收護士及工號 檢驗科電話通知病區(qū)護士 護士記錄項目1、 病人姓名、床號2、 危急值結果3、 接到電話報告時間4、 接收護士姓名、工號5、 檢驗科報告人員姓名及工號 病區(qū)護士接收電話報告 （8:0016:30由主班護士負責通知順序夜間

15、及節(jié)假日 第一值班 第二值班 行政總值班 其他時間由當班護士負責） 通知順序日間（節(jié)假日除外）病人的治療組醫(yī)生 當日值班醫(yī)生 住院總醫(yī)生 科主任 醫(yī)務科 病區(qū)護士通知責任醫(yī)生 被通知醫(yī)生在護士記錄本上簽字 醫(yī)生復核、確認危急值報告并處理 要求：1、 病區(qū)接到危急值后必須在半小時內做出處理2、 相關醫(yī)生在危急值報告發(fā)布后一小時內，在計算機系統(tǒng)內查看危急值報告3、 病區(qū)護士接到報告后必須通知到一名責任醫(yī)生，首先通知病人的治療組醫(yī)生，如通知不到，請通知當日的值班醫(yī)生，按上圖所示類推。9、 患者意外跌倒應急預案 1.病室地面應保持清潔、整齊、無障礙、水漬等。 2.在做入院宣傳教育時，將睡眠時尤其是夜間

16、加床檔或有人守護作為宣教內容之一。3.加強巡回病房，特別是夜班護士，對未加床檔者及時加床檔或提示陪護人員防止患者墜床。光源不足，行動不便者，上廁所時，及時攙扶。當病人不適時，及時按壓呼叫器，護理人員及時觀察病人。 4.對煩燥、虛弱等患者隨時加床檔，并有人守護。 5.對生活不能自理的患者，要加強巡視，隨時解決患者的生活需要。 6.將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。 7.一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護士要在第一時間趕赴現(xiàn)場，立即通知醫(yī)生，對患者進行診查，根據診查情況請相關科室會診，迅速給予相應處理，損傷盡可能減輕。 8.向醫(yī)務部、護理部匯報，夜間報告總值班。 9.觀察病情，根據醫(yī)囑做好相應治

17、療、護理及安全保護措施，并詳細記錄。 10.對患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對于摔傷嚴重者，應根據病情給予精心治療和護理，及時和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關問題。10、 住院患者約束帶使用規(guī)范 使用約束帶是暫時的控制病人活動，保護病人安全，防止病人發(fā)生意外，保證治療順利進行而采取的一項醫(yī)療保護措施，具體使用規(guī)范如下： 1.經醫(yī)生開醫(yī)囑后方能執(zhí)行對病人的約束。 2.約束病人要非常慎重，原則上使用說服或藥物控制。不管病人是否接受約束，都應向病人耐心解釋，說明約束目的，以取得合作。 3.約束病人采取的體位應舒適平展，約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應能容納兩橫指的間歇。 4

18、.護士應隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運情況，調整松緊度，必要時更換約束部位。 5.病人被約束后要保證病人的生理需要，進食、進水、大小便、生活護理要做到位。 6.做好護理記錄，對病人約束過程、病情表現(xiàn)、生活情況都要詳細記錄并交班。11、 患者墜床防范制度 1.評估患者及環(huán)境，當確定為高危墜床患者后，在接受各種檢查與治療時，語言提醒、挽扶、請人幫助或者警示標志等辦法防止墜床事件的發(fā)生，留家屬陪護。 2.加強巡視，認真落實分級護理指導原則。 3.對意識障礙、躁動不安患者，采取適當的保護措施，如加床擋、使用保護性約束帶等。 4.完善警示標示。 5.正確使用平車、輪椅等運送工具。12、 跌倒

19、的防范管理制度 1護理人員認真檢查轄區(qū)設施，設立警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因素，杜絕不安全隱患。 2根據患者不同情況，采取相應的保護性措施，對發(fā)生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。 3執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應急預案及處理流程。 4患者突然發(fā)生跌倒時，護士應立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷跌倒因素，根據不同病情配合醫(yī)生采取必要的急救措施。 5加強巡視，嚴密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報。 6及時準確記錄病情變化，并做好交接班和宣教安慰工作。 7及時上報護理部。十三、跌倒與墜床上報及處理流程病人發(fā)生跌倒或墜床 護士立即報告當班醫(yī)生，共同處理醫(yī)生：查體、判斷意識、有無出血、骨折等，認定傷情， 決定可

20、否移動病人護士：安慰病人及家屬，協(xié)助處理傷口、鈍化矛盾 醫(yī)護人員協(xié)助病人移至病床，加強防護措施根據情況，決定是否行相關檢查或會診嚴密觀察病情，按需治療溝通注意事項 上報護理部護士填寫“跌倒事件報告單”列入交班內容十四、跌倒事件報告單一、基本資料病 區(qū)_ 床號_ 姓名_ 年齡_住院號 診斷 護理級別 二、發(fā)生時間 年 月 日 時 分三、發(fā)生地點 病人單元 浴室?guī)?走廊 其他 四、跌倒的原因 病人健康因素 醫(yī)療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等 環(huán)境因素：地面滑、障礙物等 其他因素 五、跌打評估 神志清楚、意識障礙、昏迷 挫傷、擦傷、扭傷 骨折六、處理情況護士簽名：七、事件討論：討論事件： 主

21、持人：參加人員：討論記錄： 八、整改措施：十五、手術安全核查制度 1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。2.本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 3.手術患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。 4.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分項填寫手術安全核查表并共同確認。無麻醉醫(yī)師參加的手術，由手術醫(yī)師、巡回護士填寫相應內容。5.實施手術安全核查的內容及流程。 麻醉實施前：核查各方共同依次確認手術安全核

22、查表中第一項麻醉實施前內容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術野皮膚準備，手術、麻醉風險預警等。由手術醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。 手術開始前：按上述方式，核查第二項手術開始前內容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位、手術體位、靜脈通道、心電監(jiān)護、血氧檢測建立、術前術中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術，由巡回護士填寫相應內容）。 患者離開手術室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術室前內容：實際手術方式、麻醉

23、方式、手術時間、植入物、輸血、清點手術用物、確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。 隨訪項目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。6.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。8.手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。9.醫(yī)務處、護理部等醫(yī)療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

24、10.手術安全核查表由手術科室領取，隨手術病歷帶入手術室，歸入病案中保管。11.手術科室病房與手術室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。十六、手術部位確認標識制度與規(guī)范1.術前1日，負責護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。2.經查對確認無誤后，對手術區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。3.在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱，雙側手術部位注明左、右。4.夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。5.患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況

25、。6.手術病人確認程序接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術后名稱、確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。由手術室巡回護士核對簽字。麻醉師與病人溝通確認后并簽字。手術醫(yī)生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。十七、使用監(jiān)護儀的管理制度1.所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。2.報警系統(tǒng)供應商每年檢修校正一次，每3月設備科工程師進行檢修一次。3.監(jiān)護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到報警聲，但又不影響其他病人。4.報警音出現(xiàn)5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，

26、通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。5.交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。6.檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaO2傳感器更換到對側。十八、使用輸液泵、注射泵的管理辦法1.使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。2.輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起，外滲及紅腫。3.認真記錄輸液泵內藥物液體容量、速度和啟動終止時間。4.啟動輸液前預設號輸液速度。5.注意無菌操作，用無菌布將針栓包住，防止污染，盡量減少更換注射器所需時間。6.蓄電池處于備用狀態(tài)，保證斷電時微量泵的使用，蓄電池電源耗盡發(fā)出警報時，應立即接通外

27、部電源，使其繼續(xù)工作。7.按時巡視病房，密切觀察用藥效果及副作用。19、 標本采集核對制度1.護士應掌握各種標本的正確留取方法。2.采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。4.標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。5.輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。二十、皮膚壓傷登記報告制度1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。2.24小時內通知護理部，由質控員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。3. 填寫皮膚壓傷觀察表在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。在“轉歸”欄中，填寫出院、

28、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。4. 積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。5. 患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續(xù)填寫。6. 患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。二十一、皮膚壓瘡管理制度 1.凡新入院病人要做全身皮膚檢查，如發(fā)現(xiàn)褥瘡要及時做好詳細記錄向護士長匯報，并交班。記錄的內容包括：褥瘡的部位、范圍、程度及處理措施等，護士長應及時向護理部匯報。 2.病區(qū)護士長每天要帶領護士檢查危重病人及癱瘓病人皮膚情況及各種基礎護理落實情況，根據病情制定嚴格的護理措施，如：確定翻身時間、皮

29、膚清潔、營養(yǎng)及預防、治療方案等，必要時設置翻身卡，并保證措施落實。 3.加強質控檢查： 護士長隨時抽查危重病人的基礎護理落實情況。 對上報的褥瘡由護理部、護士長及皮膚壓瘡管理小組人員及時進行檢查及指導。 護理部每季度檢查基礎護理落實情況。 4獎懲辦法： 新入院病人院外帶來褥瘡，如接診護士未檢查、未發(fā)現(xiàn)、未及時記錄，按一般差錯事故處理。 由于交接班不清楚而未發(fā)現(xiàn)褥瘡的，由接班者負責，按差錯處理。 因護理不當導致發(fā)生院內褥瘡，追究護士長管理責任，如隱瞞不報，加重對護士長的處罰（加倍扣除管理個人考核）凡院外帶來三期以上褥瘡，視面積大小，若在本科治愈者，經皮膚壓瘡護理小組檢查核實后由護理部酌情給予獎勵

30、。二十二、住院患者壓瘡處理流程新入院病人全面護理評估患者皮膚 皮膚有壓瘡全身皮膚完好 記錄患者壓瘡部位面積分期填寫壓瘡報告表兩份一份留病歷一份上交護理部責任護士上報給護士長記錄在護理記錄本上護士長查看并指導處理積極采取措施進行壓瘡治療換藥班班交接及時客觀準確記錄壓瘡情況并根據當時局部壓瘡情況采取有效的換藥方法護士長上報護理部二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報告單 報告時間： 年 月 日科室姓名性別年齡住院號入院日期診斷壓瘡發(fā)生情況難免壓瘡（ ）院外壓瘡（ ）院內壓瘡（ ）發(fā)現(xiàn)人責任人病情摘要皮膚異常情況：（包括皮膚發(fā)生異常部位、部位、分期、面積、深度）Braden評分：Norton評分：科室護理措施科

31、護士長意（值班護士意見）護理部審核定性意見二十四、住院患者轉運流程 1.轉運前 病情評估：對病情進行正確評估是整個流程安全的基礎 解釋：告知病人、通知家屬、聯(lián)系轉往科室或相關檢查科室 備齊物品：轉運工具、病歷、X片、CT片、MR片等、根據病情備急救藥品器械、其他物品。 妥善處理動靜脈管路。 可靠固定引流裝置。 重點導管安全原則：確保通暢、妥善固定、標記在位、防止感染。 2轉運中 注意保暖 密切監(jiān)測各項生命體征（始終站在床頭側）。 保證生命支持設備工作穩(wěn)定。 轉運過程中病人頭部始終處于高位。 保證各種管路固定可靠。 防止病人發(fā)生意外損傷。 做好心理護理。 3.轉運后交接 確認病人身份：腕帶、病歷

32、、病人本身或家屬。 確保病人安全轉移到病床上。 評估生命體征。 交接病人存在的關鍵問題。 交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等） 皮膚情況：傷口、壓瘡。 用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。 物品：X片、CT 片、MRI片、病歷等。口頭交接+書面交接：床邊交接完畢后，需雙方互市共同填寫專科交接記錄本，確認無誤后簽全名。二十五、護理不良事件報告及管理制度 1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。 2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預案，并不斷修改完善。 3.發(fā)生護理不良事件后，當班護士要立即向護

33、士長和當班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或將損害降到最低程度。 4.護士長要逐級上報不良事件的原因、經過、后果，并按規(guī)定填寫對應的登記表.情節(jié)嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件半小時內上報護理部，其他不良事件12小時內上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害. 5.發(fā)生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。 6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內給予答復.重大護理投訴，上報醫(yī)院備

34、案、討論。 7.護理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。 8.執(zhí)行非懲罰護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例.如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護理不良事件，一經查實，視情節(jié)輕重給予處理。 9.各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。 10.醫(yī)院成立護理質量管理委員會和護理技術管理委員會，對上述事件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經驗教訓，

35、不斷提高護理工作質量。二十六、護理投訴管理制度1.凡在護理工作中因服務態(tài)度，服務質量及自身原因或技術因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反應到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。2.護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。3.護理部設有護理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經過，整改措施等。4.護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事件經過，分析事發(fā)原因，總結經驗、接受教訓，并提出整改措施。5.根據事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。給予當事人批評教育。當事人認真做書面檢查，在科內備案。向患者及家屬陪你道歉，取得諒解。根據情節(jié)嚴重程度給予相應的經濟處罰。6. 因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定處理。7. 護理部定期總結分析護理投訴并在全體護士長會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據。二十七、護理差錯事故管理制度1.嚴格執(zhí)行各項查對制度，做到三查七對，嚴格遵守操作規(guī)程。 2.各科室建立差錯事故登記本，記錄差錯發(fā)生的原因、經過、結果。 3.建立防止差錯事故制度及措施，做到有預防措施，處理及時，定性準確。