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1、生產(chǎn)、經(jīng)營單位基本情況表單位名稱單位負責(zé)人手機單位地址成立時間行業(yè)分類主管部門職工總數(shù)分管安全負責(zé)人手機安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單安全管理部門名稱安全管理部門電話安全管理部門負責(zé)人E_mail值班電話專職安全管理人員（人）兼職安全管理人員（人）是否有重大危險源重大危險源是否備案否填表人: 填表時間: 單位蓋章:安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程一覽表單位名稱: 序號名 稱管理部門最近一次發(fā)布日期說 明1234567891011填表人: 填表日期: 單位蓋章:特 種 設(shè) 備 信 息 表單位名稱：表1-3序號設(shè)備名稱設(shè)備規(guī)格描述所屬車間工段注冊編號制造單位安裝單位設(shè)備內(nèi)物質(zhì)最大容量檢驗單位最

2、后一次檢驗時間檢驗周期下一次檢驗時間1品填表人： 填表時間： 單位蓋章： 重大事故隱患排查統(tǒng)計表單位名稱： 序號隱患排查時間隱患名稱隱患地點部位隱患內(nèi)容（主要危害）隱患類別隱患級別安全防范措施和應(yīng)急預(yù)案治理的時限和要求提交的附件資料1、隱患排查治理制度 ：2、隱患（包括隱患治理）檔案；3、事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表。填表人： 填表時間： 單位蓋章：建設(shè)項目“三同時”情況臺賬序號企業(yè)名稱聯(lián)系人聯(lián)系方式三同時開展情況所屬街道備注設(shè)立專篇驗收1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.安全生產(chǎn)檔案建設(shè)情況分類登記臺賬序號單位名稱備注123456789備注：目標、組織機構(gòu)和職責(zé)；安全生產(chǎn)投入；法律法規(guī)與

3、安全管理制度；教育培訓(xùn)；生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施；作業(yè)安全；隱患排查與治理；危險源管理；職業(yè)衛(wèi)生；應(yīng)急救援、事故管理；績效評定和持續(xù)改進五落實五到位管理情況表序號單位名稱五落實五到位備注12345678910備注：必須落實“黨政同責(zé)”要求，董事長、黨組織書記、總經(jīng)理對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作共同承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；必須落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”，所有領(lǐng)導(dǎo)班子成員對分管范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)；必須落實安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，成立安全生產(chǎn)委員會，由董事長或總經(jīng)理擔(dān)任主任；必須落實安全管理力量，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配齊配強注冊安全工程師等專業(yè)安全管理人員；必須落實安全生產(chǎn)報告制度，定期向董事會、業(yè)績考核部門報告安

4、全生產(chǎn)情況，并向社會公示；安全責(zé)任到位；安全投入到位；安全培訓(xùn)到位；安全管理到位；應(yīng)急救援到位主要負責(zé)人、安全管理人員名單序號單位名稱負責(zé)人安全員聯(lián)系電話備注重大事故隱患整改治理情況表單位名稱： 隱患名稱隱患排查時間隱患地點部位隱患級別隱患類型主要危險物質(zhì)隱患內(nèi)容（主要危害）可能造成經(jīng)濟損失（萬元）可能造成的傷亡人數(shù)周邊環(huán)境情況安全防范措施和應(yīng)急預(yù)案治理的方法和措施治理的時限和要求計劃整改完成時間目前狀況預(yù)計所需資金實際使用資金實際完成時間隱患整改結(jié)果評估 填表人： 填表時間： 單位蓋章：應(yīng) 急 預(yù) 案 情況 一 覽 表單位名稱：序號預(yù)案名稱預(yù)案類型預(yù)案級別制定日期批準人最近審定日期演練周期最

5、近演練日期是否備案12 填表人： 填表時間： 單位蓋章：行 政 許 可 情 況 表單位名稱：序號許可證名稱資格證編號發(fā)證部門初次發(fā)證日期本次審查日期復(fù)審周期下次審查時間其他說明1備注行政許可包括各級政府部門發(fā)放的相關(guān)行政許可證照填表人： 填表時間： 單位蓋章：安 全 生 產(chǎn) 持 證 人 員 一 覽 表單位名稱：序號人員姓名性別年齡職務(wù)職稱工種資格證名稱資格證編號發(fā)證部門初次發(fā)證日期復(fù)審周期最近復(fù)審日期有效日期備注：持證人員包括法律法規(guī)規(guī)定的企業(yè)負責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員、特種設(shè)備操作人員填表人： 填表時間： 單位蓋章： 山東華鵬玻璃股份有限公司安全網(wǎng)絡(luò)圖董事長 維修車間機加工維修車間器皿一二三車間質(zhì)檢成品車間瓶罐銷售公司制瓶一二車間保衛(wèi)處總務(wù)處財務(wù)處董事長助理基建處窯爐工藝處設(shè)備技術(shù)處電氣儀表處器皿銷售公司配料車間熔化車間模具維修車間行保車間質(zhì)檢成品車間模具設(shè)計瓶罐經(jīng)理器皿經(jīng)理總工程師總會計師黨委副書記總經(jīng)理采購部食堂樓管小車班倉管處內(nèi)運隊發(fā)貨倉庫