腎病綜合征住院病歷;

1、住 院 病 歷 7 姓名：xxx 性別：男民族：漢族年齡：48歲婚姻：已婚籍貫：廣東省陽(yáng)江市職業(yè)：個(gè)體戶住址：陽(yáng)江市入院日期：2011年5月23日記錄日期：2011年5月27日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠 病 史主 訴：雙下肢水腫半年余，反復(fù)全身水腫3月。現(xiàn)病史：患者自2010年11月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，進(jìn)行性加重，感冒時(shí)水腫明顯加重。尿量減少，起病1周左右每天排尿次數(shù)減至1次。尿液偏黃色，含較多泡沫，無(wú)血尿、尿渾，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。自覺(jué)眼干眼澀，眼瞼粘連感，視物漸模糊。無(wú)氣促、胸悶、心悸等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血、尿常規(guī)（結(jié)果不詳），擬診為“慢性腎炎”，予以中藥（具體用藥不

2、詳）治療7天，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，水腫進(jìn)行性加重。2011年12月，患者自服白糖、黃糖后感皮膚瘙癢，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部為主。因反復(fù)發(fā)熱、感冒，水腫加重并波及全身，皮膚瘙癢、皮疹嚴(yán)重而于2011年4月28日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以止癢藥物（具體不詳）后瘙癢、皮疹減退。查尿蛋白+，血白蛋白22g,膽固醇13.7mmol/l,擬診為“腎病綜合癥”。肝炎相關(guān)檢查陰性，血糖值正常。給予強(qiáng)的松、呋塞米、氫氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奧美拉唑（具體用量不詳）等治療后水腫明顯減退，尿量增多，尿蛋白減少(“+”至“+”)，體重從67kg減至56kg（11天）。出院后維持藥物治療，3天后又發(fā)熱，達(dá)38.8，全身水腫

3、，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院?；颊咂鸩∫詠?lái)無(wú)消瘦、午后潮熱、盜汗，無(wú)脫發(fā)，關(guān)節(jié)疼痛，光過(guò)敏，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、骨痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和肉眼血尿等，無(wú)氣促、胸悶、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多飲，食量增加，大便黃爛。既往史：患者平素易感冒，常服中草藥治療。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核病”等傳染病史。否認(rèn)糖尿病史。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官：視物模糊，視力下降，右口角潰瘍。無(wú)耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙齦出血、牙痛及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：平素易感冒，感冒時(shí)發(fā)熱、流涕、咽痛，常尋中藥治療。無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盜汗、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)

4、：雙下肢水腫,無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、高血壓病史。消化系統(tǒng)：無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便史。泌尿系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。造血系統(tǒng)：無(wú)皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚黏膜出血、黃疸、肝脾及淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食量增加，口干多飲。無(wú)怕熱、畏寒、多汗、乏力、頭痛、性別改變、顯著肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐。

5、精神狀態(tài)：無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大。無(wú)疫區(qū)生活史。經(jīng)營(yíng)小生意，無(wú)特殊毒物接觸史。已戒煙多年，無(wú)飲酒嗜好。性病及冶游史不詳。婚育史：結(jié)婚6年，愛人體健，育有一女一子，均體健。家族史：父母及兄弟無(wú)類似疾病，否認(rèn)腫瘤、精神病、遺傳病病史。 體 格 檢 查t：37.3， p 88次/分， r 22次/分， bp 150/90 mmhg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主體位，神志清楚，檢查合作。皮膚黏膜：雙下肢輕度凹陷性水腫，眼瞼輕度水腫，皮膚萎黃，偶可見未消退皮疹。未見紫紋。全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀斑，未見環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)，

6、無(wú)蜘蛛痣和肝掌，毛發(fā)分布正常。皮膚溫度、濕度正常，彈性稍差。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部：大小正常，無(wú)畸形。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無(wú)瘢痕、無(wú)包塊、無(wú)壓痛。眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼輕度水腫，眼裂縮小，無(wú)倒睫，結(jié)膜輕度充血，未見出血點(diǎn)，眼球無(wú)突出或凹陷，無(wú)震顫、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，雙鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕、出血，鼻旁竇無(wú)壓痛?？冢河铱诮菨儯?/p>

7、唇色暗、較干燥，無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍。腮腺導(dǎo)管開口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙齦無(wú)紅腫溢膿，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。咽喉部稍發(fā)紅，聲音無(wú)嘶啞。頸部：無(wú)抵抗感，雙側(cè)對(duì)稱，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸回流征（-），氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局部彭隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛或叩痛。肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，平穩(wěn)有節(jié)律，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：胸廓擴(kuò)張度正常，雙側(cè)對(duì)稱，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)音。叩診：雙肺叩診清音。雙肺肺下界對(duì)稱正常，鎖骨中線上第6肋間，腋中線為第8肋間，肩胛下角線為第10肋間。肺下界移動(dòng)度雙側(cè)對(duì)稱

8、正常，約為4cm。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音正常，未問(wèn)及干濕啰音。語(yǔ)言傳導(dǎo)對(duì)稱正常，無(wú)胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起，未見異常搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍約2cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，無(wú)心前區(qū)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：臥位心界無(wú)擴(kuò)大，心臟相對(duì)濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2ii32.5iii53iv 7.5v9 左鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率88次/分，律齊，s1、s2正常，無(wú)增強(qiáng)、減弱、分裂，未聞及s3、s4及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率88次/分，節(jié)律規(guī)整，左右對(duì)稱，

9、無(wú)奇脈。動(dòng)脈壁緊張度正常。周圍血管征：無(wú)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：視診：腹部平坦，無(wú)凹陷或彭隆，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，以腹式呼吸為主，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)紫紋、疤痕。臍無(wú)外凸、分泌物和疝。未見手術(shù)瘢痕。觸診：腹軟，全腹部未觸及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛。肝、脾及膽囊均未觸及，murphy征（-）。雙腎未觸及，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。無(wú)液波震顫，無(wú)振水音。叩診：腹部叩診呈鼓音，胃泡鼓音區(qū)存在。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛。無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診：腸鳴音正常，5次/分，無(wú)亢進(jìn)，無(wú)減弱。未聞及血管雜音。外生殖器：陰毛分布正常，尿道口無(wú)

10、異常分泌物，睪丸兩側(cè)大小正常，無(wú)腫大，無(wú)鞘膜積液，陰囊可見輕度水腫。肛門直腸：無(wú)外痔、無(wú)肛裂、脫肛、瘺管。指檢肛門括約肌無(wú)松弛，無(wú)壓痛、狹窄、腫物，前列腺無(wú)腫大及壓痛。骨骼肌肉：脊柱無(wú)畸形，無(wú)棘突壓痛和叩痛，脊柱四肢活動(dòng)度正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和杵狀指（趾）。無(wú)肌肉萎縮及肌肉壓痛，肌張力正常。下肢靜脈無(wú)曲張，雙下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕征陰性，腹壁反射、提睪反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。hoffmann征、babinski征、oppenheim征、gordon征、kerning征、brudzinski征均未引出。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查2011年4月28日，陽(yáng)東縣人民

11、醫(yī)院查：尿常規(guī)：黃色、透明，尿蛋白+，其它各項(xiàng)正常。肝功能：血白蛋白22g/l, 膽固醇 13.7mmol/l。血常規(guī)、血生化各項(xiàng)檢查均正常。2011年5月25日，本院查：尿常規(guī)：黃色、透明，尿蛋白+，其它各項(xiàng)正常。24h尿蛋白定量：9.7g。肝功能：血白蛋白25g/l，膽固醇10.9mmol/l，甘油三酯2.8mmol/l。血常規(guī)、血生化各項(xiàng)檢查均正常。病 歷 摘 要患者林國(guó)德，男，48歲，個(gè)體戶。雙下肢水腫半年余，反復(fù)全身水腫3月，于2011年5月23日入院?；颊咦?010年11月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，進(jìn)行性加重，尿量減少，含較多泡沫，自覺(jué)眼干眼澀，眼瞼粘連感，視物漸模糊，當(dāng)?shù)?/p>

12、醫(yī)院擬診為“慢性腎炎”，予以中藥治療7天，無(wú)好轉(zhuǎn)。2011年12月，自服白糖、黃糖后皮膚瘙癢，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部為主。因反復(fù)發(fā)熱、感冒，水腫加重并波及全身，皮膚瘙癢、皮疹嚴(yán)重而于2011年4月28日就診于陽(yáng)東縣人民醫(yī)院，止癢有效，皮疹消退，查尿蛋白+，血白蛋白22g,膽固醇13.7mmol/l,擬診為“腎病綜合癥”。肝炎相關(guān)檢查陰性，血糖值正常。給予強(qiáng)的松、呋塞米、氫氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奧美拉唑（具體用量不詳）等治療后水腫明顯減退，尿量增多，尿蛋白減少(“+”至“+”)，體重從67kg減至56kg（11天）。出院后繼續(xù)藥物治療，3天后又發(fā)熱、全身水腫，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。起

13、病以來(lái)無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和肉眼血尿等。平素易感冒，常服中草藥治療。體檢：t：37.3， p 88次/分， r 22次/分， bp 150/90 mmhg，慢性病容，表情倦怠，雙下肢輕度凹陷性水腫，皮膚萎黃，偶可見未消退皮疹。眼瞼輕度水腫，右口角潰瘍，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽喉部稍發(fā)紅，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，腹式呼吸為主，腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛和反跳痛，肝、脾及腎均未觸及，murphy征（-），無(wú)液波震顫，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）。陰囊輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：20

14、11年4月28日陽(yáng)東縣人民醫(yī)院查：尿蛋白+，血白蛋白22g/l,膽固醇13.7mmol/l；2011年5月25日本院查：尿蛋白+，血白蛋白25g/l,膽固醇10.9mmol/l,甘油三酯2.8mmol/l，24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相關(guān)檢查陰性，血糖值正常。 初步診斷：腎病綜合征診斷依據(jù)：1. 男性，急性起病；2. 雙下肢水腫半年余，反復(fù)全身水腫3月；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白+，血白蛋白25g/l,膽固醇10.9mmol/l,甘油三酯2.8mmol/l，24h尿蛋白定量9.7g；4. 激素治療有效。鑒別診斷：1. 過(guò)敏性紫癜腎炎支持點(diǎn)：患者自服糖后全身皮膚瘙癢，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水腫。

15、不支持點(diǎn)：中年，無(wú)皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，先有水腫后服糖才起皮疹。結(jié)論：排除過(guò)敏性紫癜腎炎。2.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎支持點(diǎn)：我國(guó)為乙肝感染高發(fā)區(qū)，蛋白尿、水腫，需常規(guī)鑒別。不支持點(diǎn)：中年，兩次乙肝檢查各項(xiàng)指標(biāo)均陰性。結(jié)論：排除乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。3糖尿病腎病支持點(diǎn)：中年，大量蛋白尿，水腫，視物模糊。不支持點(diǎn)：血糖值正常，無(wú)糖尿病史。結(jié)論：排除糖尿病腎病。4.腎淀粉樣變性支持點(diǎn)：中年，蛋白尿，水腫。不支持點(diǎn)：無(wú)全身其他器官受累的表現(xiàn)。結(jié)論：未能完全排除，需通過(guò)腎活檢進(jìn)一步確診。5.中草藥腎病支持點(diǎn)：患者平素易感冒，常服中藥，不能排除含腎毒性的藥物；蛋白尿，水腫，尿量減少，輕度高血壓。不支持點(diǎn)：患者腎功能減退不明顯，scr，bun正常，激素治療后尿量增多。結(jié)論：不能完全排除，需再詳細(xì)詢問(wèn)病人服中藥史、腎活檢、定期監(jiān)測(cè)病人腎功能各項(xiàng)指標(biāo)以確診。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查：血沉、aso排除風(fēng)濕活動(dòng)，狼瘡抗體檢查以排除sle腎炎，凝血五項(xiàng)了解凝血功能，b超檢查協(xié)助判斷雙腎情況。2.進(jìn)一步詢問(wèn)病史，以求獲得既往使用中草藥的情況及既往強(qiáng)的松用量和增減藥情況。3.監(jiān)測(cè)血壓、心