2015卒中血管內(nèi)治療指南推薦要點(diǎn)

1、2015 AHA/ASA 卒中血管內(nèi)治療指南推薦要點(diǎn)2015-10-29幸福的味道神經(jīng)時間血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中急性期治療的重要手段之一，2013 年美國 AHA 和 ASA 在發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南中對血管內(nèi)治療有過推薦。自 2013 年以來，有多項(xiàng)大型血管內(nèi)治療研究結(jié)果發(fā)布，故近期 AHA/ASA 在 2013 年指南基礎(chǔ)上對血管內(nèi)治療進(jìn)行了更新，納入了 8 項(xiàng)最新 RCT 研究結(jié)果，明確推薦對于特定的患者采用支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療具有臨床獲益。指南具體推薦如下：血管內(nèi)治療1. 符合靜脈 rtPA 溶栓的患者應(yīng)接受靜脈 rtPA 治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I 類推薦；A

2、 級證據(jù)，同 2013 版指南）；2. 滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I 類推薦；A 級證據(jù)，新推薦）：卒中前 mRS 評分為 0 分或 1 分；急性缺血性卒中，發(fā)病 4.5 小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會指南接受了 rtPA 溶栓治療；梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞所致；年齡 18 歲；NIHSS 評分 6 分；ASPECTS 評分 6 分；可在 6 小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。3. 正如靜脈 rtPA 治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注 TICI 2b/3 級并在發(fā)病 6 小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I 類推薦；B-R 級

3、證據(jù)，對 2013 版指南進(jìn)行了修訂）；4. 對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病 6 小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb 類推薦；C 級證據(jù)，新推薦）；5. 對于特定的前循環(huán)梗死且有 rtPA 溶栓禁忌證的患者，發(fā)病 6 小時內(nèi)采用支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療是合理的（IIa 類推薦；C 級證據(jù)）；對于因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴(yán)重頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌證的患者，采用支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療的證據(jù)尚不充分（新推薦）；6. 盡管獲益尚不確定，對于特定的急性缺血性卒中患者在發(fā)病 6 小時內(nèi)采用支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合理

4、的，包括大腦中動脈 M2 或 M3 段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈閉塞患者（IIb 類推薦；C 級證據(jù)，新推薦）；7. 對于部分年齡18 歲的大動脈閉塞急性缺血性卒中患者，6 小時內(nèi)采用支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療（腹股溝穿刺）可能是合理的，但這個年齡段尚沒有明確獲益的證據(jù)（ IIb 類推薦；C 級證據(jù)，新推薦）；8. 雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合理的：可在發(fā)病 6 小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）、卒中前 mRS 評分1 分、ASPECTS 評分6 分或 NIHSS 評分6 分、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞（IIb 類推薦

5、；B-R 級證據(jù)，新推薦）；9. 不推薦在 rtPA 治療后觀察評估患者臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)治療的良好預(yù)后（III 類推薦；B-R 級證據(jù)，新推薦）；10. 支架取栓器優(yōu)于 MERCI 裝置（I 類推薦；A 級證據(jù)），在某些情況下使用支架取栓器以外的機(jī)械性取栓設(shè)備是合理的（IIb 類推薦；B-NR 級證據(jù)，新推薦）；11. 使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或大口徑遠(yuǎn)端入路導(dǎo)管，而不是單獨(dú)應(yīng)用頸部引導(dǎo)導(dǎo)管或結(jié)合支架取栓器可能是有益的（ IIa 類推薦；C 級證據(jù)）；未來研究應(yīng)評估哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標(biāo)血栓栓塞風(fēng)險最低（新推薦）；12. 血栓切除術(shù)的技術(shù)目標(biāo)應(yīng)該是動脈造影 TICI 2b/3 級，以盡

6、可能達(dá)到最好的功能預(yù)后（I 類推薦；A 級證據(jù)）；如果發(fā)病 6 小時內(nèi)使用搶救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動脈溶栓）以實(shí)現(xiàn)上述造影結(jié)果可能是合理的（IIb 類推薦；B-R 級證據(jù)，新推薦）；13. 近端頸動脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除術(shù)同時可考慮血管成形術(shù)和支架治療，但其有效性未知（IIb 類推薦；C 級證據(jù)）；14. 采用動脈溶栓進(jìn)行初始治療對于特定患者是有益的：發(fā)病 6 小時以內(nèi)、大腦中動脈閉塞、大面積缺血性卒中患者（I 類推薦；B-R 級證據(jù)）；然而，這些臨床試的數(shù)據(jù)不能反映當(dāng)前實(shí)踐情況。動脈 rtPA 的有效劑量尚不明確，而且 rtPA 尚未獲得 FDA 批準(zhǔn)用于動脈溶栓。因此，

7、支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療（I 類推薦；E 級證據(jù)，對 2013 版指南進(jìn)行了修訂）；15. 對于存在靜脈溶栓禁忌的特定患者可考慮在發(fā)病 6 小時內(nèi)給予動脈溶栓治療，但后果未知（IIb 類推薦；C 級證據(jù)，對 2013 版指南進(jìn)行了修訂）；16. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉而不是全身麻醉可能是合理的，但是麻醉技術(shù)的最終選擇應(yīng)該基于患者的危險因素、對手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進(jìn)行個體化選擇（IIb 類推薦；C 級證據(jù)，新推薦）。影像學(xué)檢查1. 開始任何急性卒中特定治療之前應(yīng)行緊急腦影像學(xué)檢查（I 類推薦；A 級證據(jù)）；在大多數(shù)情況下，平掃 CT

8、可以為緊急治療決策提供必要信息（同 2013 版指南）；2. 如果考慮行血管內(nèi)治療，初始評估急性卒中患者時強(qiáng)烈推薦無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查，但如有靜脈 rtPA 適應(yīng)證，不應(yīng)延誤靜脈 rtPA 治療。對于符合專業(yè)指南推薦的靜脈 rtPA 適應(yīng)證，初始評估中未行無創(chuàng)性血管影像學(xué)檢查的患者，推薦在無創(chuàng)性影像學(xué)檢查之前啟動靜脈 rtPA 治療，然后盡快完善無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查（I 類推薦；A 級證據(jù)，新推薦）；3. 除了 CT、CTA、MR 和 MRA 之外，其他影像學(xué)檢查如 CT 灌注或彌散及彌散加權(quán)成像，對選擇適合進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者益處不明（IIb 類推薦；C 級證據(jù)）；發(fā)病 6 小時內(nèi)、ASP

9、ECTS 評分6 分的患者，進(jìn)一步隨機(jī)對照試驗(yàn)可有助于明確高級影像學(xué)檢查（CT 灌注成像、CTA、MRI 彌散和灌注成像）評估梗死核心、側(cè)支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者；發(fā)病超過 6 小時的患者，需要進(jìn)一步隨機(jī)對照試驗(yàn)來明確高級影像學(xué)檢查（CT 灌注成像、CTA、MRI 彌散和灌注成像）評估梗死核心、側(cè)支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者（新推薦）。卒中保健系統(tǒng)1. 應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到 2013 版指南所述的能夠提供急診卒中治療最合適的機(jī)構(gòu)（I 類推薦；A 級證據(jù)）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)

10、療運(yùn)輸和醫(yī)院通道（同 2013 版指南）；2. 應(yīng)建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：能夠提供初步急診治療（包括靜脈 rtPA 治療）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機(jī)構(gòu)；能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護(hù)理的中心，包括綜合卒中中心以及其他機(jī)構(gòu)，并且在合適的時機(jī)能夠進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)（I 類推薦；A 級證據(jù)，對 2013 版指南進(jìn)行了修訂）；3. 對于能夠提供初始急診治療（包括靜脈 rtPA）的初級卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力以便選擇最適合的患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，減少血管內(nèi)治療時間可能是有益的 （IIb 類推薦；C 級證據(jù)，對 2013 版指南進(jìn)行了修訂）；4. 血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行，并且能夠快速進(jìn)行腦血管造影檢查，配有合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。應(yīng)該設(shè)計、實(shí)施和監(jiān)測治療系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)快速評估和治療，跟蹤隨訪所有患者預(yù)后。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)來評估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人員可安全、及時地執(zhí)行動脈內(nèi)血流重建手術(shù) （I