肛腸科臨床診療指南.docx

1、肛腸科臨床診療指南目錄1、 痔2、 肛裂3、 直腸、肛管周圍膿腫4、 肛瘺5、 直腸脫垂6、 直腸息肉7、 肛管、直腸損傷8、 先天性巨結(jié)腸9、 肛管及肛門周圍惡性腫瘤10、 結(jié)腸癌11、 直腸癌12、 克羅恩病13、 潰瘍性結(jié)腸炎痔【概述】 痔是外科常見的多發(fā)病。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和(或)異常移位。 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、絞窄、嵌頓。內(nèi)痔的分度： 1工度便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。 2度常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。 3度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時痔

2、脫出，需用手還納。 4度偶有便血；痔脫出，不能還納。 外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴張和血栓形成，外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。 混合痔是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合。混合痔的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出?！九R床表現(xiàn)】 1便血是內(nèi)痔及混合痔最常見的癥狀。便血一般發(fā)生于排便過程中，無疼痛感，血色鮮紅，可呈滴血、噴射狀或便紙上染血，與糞便不相混，便后出血自行停止。常因糞便干燥、飲酒、進食刺激性食物及勞累而誘發(fā)便血。反復(fù)便血有時可引起貧血。 2內(nèi)痔脫出 、度內(nèi)痔可脫出肛門外

3、。 3疼痛或不適是外痔和混合痔的常見癥狀，血栓性外痔伴有劇烈疼痛。內(nèi)痔一般無疼痛，但伴有感染、糜爛和血栓形成或絞窄、嵌頓時，即可出現(xiàn)疼痛或不適。 4瘙癢、溢液由于內(nèi)痔脫出及括約肌功能減退，黏液溢出至肛門刺激周圍皮膚，引起瘙癢甚至肛門周圍皮膚濕疹。【診斷要點】1肛門視診有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無濕疹，有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及贅皮。 2蹲位檢對有內(nèi)痔脫出的病人，應(yīng)在排便后立即觀察脫出的內(nèi)痔，并記錄脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血、痔黏膜有無糜爛、潰瘍。 3肛門鏡檢查可以看清內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、糜爛。 4鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似，也可同

4、時發(fā)生。因此必須常規(guī)行直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查，以免漏診?！局委煼桨讣霸瓌t】 無癥狀的痔無須治療。有癥狀的痔治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治。解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗和設(shè)備條件，采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。 1一般治療包括多飲水，多進食膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持會陰清潔等?2非手術(shù)治療 工、度內(nèi)痔以非手術(shù)治療為主，包括局部用藥(栓劑、軟膏、洗劑)、改善局部血管叢靜脈張力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物理療法，如激光治療、微波治療、遠(yuǎn)紅外治療、銅離子電化學(xué)治療、冷凍、等離子治療等。 3手術(shù)治

5、療主要適用于度、度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者。不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。肛 裂【概述】 肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開所形成的慢性潰瘍，好發(fā)于肛管后正中線，其方向與肛管縱軸平行，長約051cm，呈梭形或橢圓形，有劇痛，愈合困難?！九R床表現(xiàn)】 1疼痛肛裂的主要癥狀是排便時肛門有燒灼樣或刀割樣疼痛，排便后由于內(nèi)括約肌痙攣又產(chǎn)生劇痛，持續(xù)時間較長。 2便秘肛裂引起的排便時及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。 3出血排便時肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆

6、蓋于糞便表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見。 【診斷要點】 1肛門視診將肛門皮膚向兩側(cè)分開，可見“三聯(lián)癥”，即肛管皮膚縱向梭形潰瘍，基底較深，肛裂下緣有皮垂(哨兵痔)，上緣齒狀線處有肛乳頭肥大。 2明確肛裂后不宜做肛門直腸指檢和肛門鏡檢查，以免引起難以忍受的劇痛?！局委煼桨讣霸瓌t】 1非手術(shù)治療 (1)多進食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口服緩瀉劑，防治大便干燥。 (2)局部溫水坐浴，保持局部清潔，緩解內(nèi)括約肌痙攣。 (3)局麻下適當(dāng)用力使肛管逐漸擴張至45指，并維持5分鐘，解除肛門括約肌痙攣。但要注意，擴肛輕則無效，過重可導(dǎo)致肛門失禁。 (4)必需時給予鎮(zhèn)靜劑或止痛

7、藥止痛。 2手術(shù)治療 (1)肛裂切除術(shù)：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂(哨兵痔)、肥大的肛乳頭、肛裂潰瘍及周圍不健康的組織全部切除，必要時切斷部分外括約肌皮下部及淺部。 (2)內(nèi)括約肌切斷術(shù)：在局麻下行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，解除內(nèi)括約肌痙攣引起的劇痛。直腸肛管周圍膿腫【概述】 直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。任何年齡均可發(fā)生。 直腸肛管周圍膿腫大多起源于肛管直腸壁內(nèi)感染如肛竇炎等，也可經(jīng)淋巴傳播或肛周毛囊皮脂腺發(fā)生感染形成膿腫。糞便內(nèi)尖銳異物刺破肛管直腸壁而引起周圍組織的感染，也可形成肛周膿腫。肛管直腸周圍軟組織被肛提肌和盆筋

8、膜分為若干間隙，膿腫也常位于這些間隙內(nèi)，如坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫、骨盆直腸窩膿腫和皮下膿腫。 肛管直腸周圍被豐富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙、坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙、肛門皮下間隙。而在一般情況下，以肛提肌為界分為肛提肌上間隙和肛提肌下間隙。 1肛提肌上間隙分為骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙。骨盆直腸周圍間隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，內(nèi)側(cè)為直腸，前方男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為骶骨。

9、直腸后間隙：位于肛尾韌帶上方，腹膜下方，前為直腸，后為骶骨。此間隙感染后炎癥常向兩側(cè)骨盆直腸間隙擴散，也可向下穿過肛提肌及肛尾韌帶向坐骨肛管周圍間隙及肛管后間隙擴散。直腸黏膜下間隙：位于齒狀線上方黏膜與環(huán)形肌之間。 2肛提肌下間隙分為坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙和肛門皮下間隙。坐骨肛管周圍間隙(坐骨直腸間隙)：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形，底向下，尖向上，左右各一可互通。內(nèi)上側(cè)壁為肛提肌及其下筋膜、外括約肌深部、淺部及內(nèi)括約?。煌鈧?cè)壁為閉孔內(nèi)肌筋膜；前壁為會陰淺橫肌筋膜；后壁為臀大肌及骶結(jié)節(jié)韌帶；底部為肛門周圍皮下筋膜。肛管后間隙：是位于肛尾韌帶下方、內(nèi)括約肌后方與外括約肌之間的間隙。此間隙

10、發(fā)生膿腫時常受內(nèi)括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側(cè)坐骨肛管間隙及皮下間隙擴散，常呈低位馬蹄鐵形肛瘺，向上擴散的機會不多。肛門皮下間隙：位于肛門周圍皮下筋膜與外括約肌皮下部之間。【臨床表現(xiàn)】 1肛門周圍膿腫 (1)位于肛門兩側(cè)邊緣。 (2)全身感染癥狀不明顯。 (3)局部持續(xù)跳痛，排便時加重。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動感，有波動后可自行破潰形成肛瘺。 (4)穿刺抽出膿液。 2坐骨直腸窩膿腫 (1)位于坐骨直腸間隙內(nèi)。 (2)局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。 (3)排尿困難及肛門部有墜脹感。 (4)患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。 (5)指診檢查：患側(cè)明顯觸痛，有飽滿及波動感，穿刺抽出膿

11、液。 (6)白細(xì)胞計數(shù)增高。 3黏膜下膿腫 (1)位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織內(nèi)。 (2)膿腫較小，全身癥狀不明顯。 (3)肛門部有不適感。 (4)指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動，破潰后形成內(nèi)瘺。 4骨盆直腸窩膿腫 (1)位于骨盆直腸間隙內(nèi)。 (2)全身感染癥狀明顯，發(fā)熱、乏力，頭痛等。 (3)排尿困難及肛門部有墜感。 (4)指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液。 (5)白細(xì)胞計數(shù)增高?！驹\斷要點】 同上?！局委煼桨讣霸瓌t】 1全身癥狀明顯者，應(yīng)予臥床休息。 2控制感染選用抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。 3局部熱敷或熱坐浴。 4膿腫形成后切開引流，在切開前應(yīng)先行穿

12、刺，抽出膿液后，再按穿刺的部位和深度行切開并放置引流管。近年有人主張行一次性切開引流手術(shù)，但必須掌握好適應(yīng)證。 5術(shù)后應(yīng)堅持用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴及換藥，防止皮膚過早愈合。肛 瘺【概述】 肛瘺是肛管(很少是直腸)與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，常為肛管直腸周圍膿腫切開術(shù)后或自行破潰的后遺癥，可反復(fù)發(fā)作、長年不愈。肛瘺由三部分組成，即原發(fā)性內(nèi)口、瘺管道及繼發(fā)性外口。根據(jù)瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系可以分為高位或低位肛瘺；根據(jù)瘺管的多少分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺；現(xiàn)在較常用的是根據(jù)肛瘺與括約肌的關(guān)系而分為4類： 1括約肌間肛瘺； 2經(jīng)括約肌肛瘺； 3括約肌上肛瘺； 4括約肌外肛瘺。 肛瘺大多為化

13、膿眭細(xì)菌感染，少數(shù)為先天|生、結(jié)核、克羅恩病和癌腫所引起。【臨床表現(xiàn)】 1多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史。 2如瘺管外口暫時封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等肛管直腸周圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿。 3肛瘺外口經(jīng)常有分泌物排出，可引起肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢?！驹\斷要點】 1有上述臨床表現(xiàn)。 2肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物。 3肛管直腸指檢 自瘺外口至肛管可捫及條索狀物，即瘺管，擠壓瘺管時可見膿性分泌物從瘺外口溢出，并有疼痛。 4肛門鏡檢查肛瘺的內(nèi)口常在肛隱窩，局部可有充血、水腫，有時可見分泌物。 5注射亞甲藍(lán)可先將白紗布置人肛

14、管內(nèi)，再從瘺外口注入亞甲藍(lán)，以了解瘺內(nèi)口的大概位置。 6探針檢查用軟質(zhì)探針從瘺外口插入，可以探明瘺管的走行及瘺內(nèi)口的位置。 7瘺管造影 對高位或復(fù)雜性肛瘺可以用碘油或泛影葡胺做瘺管造影，以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。【治療方案及原則】 1非手術(shù)治療包括局部理療、熱水坐浴，只適用于膿腫形成初期及術(shù)前準(zhǔn)備。 2手術(shù)治療 (1)掛線療法：用于單純性高位肛瘺。手術(shù)在局麻或鞍麻下進行，先明確瘺管與括約肌的關(guān)系，然后再掛線。 (2)瘺管切開術(shù)：用于單純低位肛瘺。手術(shù)在局麻或鞍麻、骶麻下進行，將瘺管全部切開，切除瘢痕組織，通暢引流。 (3)肛瘺切除術(shù)：用于單純低位肛瘺，將瘺管全部切除直至正常組織。切

15、除瘺管后遺留的創(chuàng)面，一般以開放換藥為原則。簡單的表淺性低位肛瘺，瘺管切除后可考慮將創(chuàng)口一期縫合。 (4)對于復(fù)雜性肛瘺，需合并應(yīng)用幾種手術(shù)方法，如先使之成為單純性肛瘺，再用掛線療法處理。直腸脫垂【概述】 直腸脫垂是指肛直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位。僅有直腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫垂。肛管及直腸脫垂常見于兒童及老年，女性多于男性，兒童型多在5歲前逐漸消失，可以自愈。成年型只要產(chǎn)生脫垂的因素存在，脫垂將逐漸加重。長期脫垂將會導(dǎo)致肛門括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產(chǎn)生大便失禁。肛管及直腸脫垂的發(fā)生機制尚不完全明了，目前主要有滑動疝學(xué)說和

16、腸套疊學(xué)說。其解剖病理改變主要包括： 1肛提肌分離； 2Doug1as陷凹加深； 3直腸與骶骨分離； 4乙狀結(jié)腸冗長； 5肛門括約肌松弛?！九R床表現(xiàn)】 1直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史，早期時僅在排糞時有包塊自肛門脫出，便后可自行回縮。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出。 2肛門溢液 由于肛門節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門溢液，并可致肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生。 3疼痛如未能及時復(fù)位，脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有壞死的危險，則有疼痛、肛門部酸脹、下墜感。【診斷要點】 1肛門視診及蹲位檢令病人蹲位做排便動作時，不完全脫垂：可

17、見直腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀皺襞，脫垂部由兩層黏膜組成。完全性脫垂：直腸甚至乙狀結(jié)腸下端全層脫出，直腸黏膜皺襞呈環(huán)狀，脫垂部由兩層腸壁組成。黏膜表面還可見充血、水腫、潰瘍等。 2肛管直腸指檢 可感括約肌松弛無力，直腸壺腹可以觸及折疊黏膜，柔軟且上下活動。 3直腸鏡檢直腸內(nèi)有折疊的黏膜，并可發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫等?！局委煼桨讣霸瓌t】 1非手術(shù)治療(1)治療直腸脫垂的誘因，如營養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時即時回復(fù)。 (2)硬化劑注射治療，適用于不完全性脫垂或(和)較輕的完壘宴篾垂于脫垂處直腸黏膜下或直腸周圍注射1周，使直腸與周圍組織粘連匡毛： 2手術(shù)治療成

18、人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主。 (1)直腸懸吊固定術(shù)：Ripstein手術(shù)、直腸懸吊于骶骨、直腸前璧手疊術(shù)。 (2)脫垂肛管直腸切除術(shù)：經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、前切除術(shù)、三，=縮小術(shù)。直腸息肉【概述】 直腸息肉是指直腸黏膜腳樣突起物突出黏膜，凡未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉?！九R床表現(xiàn)】 約半數(shù)以上直腸息肉并無臨床癥狀，常在普查或者當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)，其主要癥狀如下： 1腸道刺激癥狀腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡如有感染可見黏液血便和里急后重。 2便血可為不同程度的便血，一般出血量不多，血色較紅，常附著在糞便表面，有時糞便有溝槽。出血量較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴

19、血。 3較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便?！驹\斷要點】 1直腸指檢是檢查距肛門78cra以內(nèi)直腸息肉最簡便可靠的方法，觸及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)。 2直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢是檢查直腸息肉最主要的方法?？捎^察息肉的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。如疑有結(jié)腸息肉，應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查。 3病理學(xué)檢查息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對確定進一步堇療方案至關(guān)重要。同一息肉不同部位的病理診斷可能不一，故應(yīng)取材于多處或多次取材，最好將息肉全部切除送檢。標(biāo)本應(yīng)及時正確地固定并做好標(biāo)記使病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部、基部和切緣?！局委煼桨讣霸瓌t】 1小于1c

20、m者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進行隨訪。 21CITl直徑息肉、活檢證實為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定期隨訪。 3如為非新生物息肉，不作進一步處理或隨訪(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉處理。 4直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)切除。位于腹膜返折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)處理。位于腹膜返折以下者，可經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部切除。 5如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸以排除同期息肉。 6息肉摘除者3年復(fù)查1次，息肉未全摘除以及廣基腺瘤者，隨訪時間應(yīng)提前。如3年隨訪陰性者，可改為5年后再隨訪。 7如大的扁平息肉不能內(nèi)鏡摘除者，則行手

21、術(shù)。 8如在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生(原位癌)，3年隨訪1次，隨訪陰性以后則改為5年。 9結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者(包括浸潤性癌)，根據(jù)摘除狀況進一步處理。如全部切除者若切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內(nèi)浸潤，則經(jīng)內(nèi)鏡摘除即可。若未肯定完整切除，有小淋巴管及血管內(nèi)浸潤，應(yīng)施行外科手術(shù)。 10對有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌等，要作為特殊篩檢對象進行隨診。肛管、直腸損傷 【概述】 肛管、直腸損傷多由外傷所引起，有時只是腹膜外損傷，重者可傷及腹腔內(nèi)，常有其他內(nèi)臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。 【臨床表現(xiàn)

22、】 肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見的癥狀是疼痛。凡腹膜內(nèi)損傷，有下腹疼痛，以后有腹膜炎癥狀和體征；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜內(nèi)損傷嚴(yán)重，一般無腹膜炎癥狀和體征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時，恥骨部可有疼痛。直腸內(nèi)有尿，尿內(nèi)有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發(fā)生感染，可形成膿腫和蜂窩組織炎。 【診斷要點】 肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時處理十分重要。根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷體位和姿勢，再結(jié)合局部體征和指檢等檢查，可以進行診斷。 【治療方案及原則】 1保守治療 (1)糾正

23、休克：肛門直腸損傷后，因失血過多可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補充血容量，以糾正休克。如有血管損傷、出血不止者，在運用藥物治療的同時應(yīng)及早止血，不能等待糾正休克后才進行止血手術(shù)。 (2)防治感染：由于損傷可繼發(fā)感染，出現(xiàn)發(fā)燒、局部紅腫疼痛、脈數(shù)。對于肛門直腸損傷，不應(yīng)等待發(fā)生感染時才進行治療，而應(yīng)及早預(yù)防感染的發(fā)生。因此，可以在損傷發(fā)生后盡早選用抗生素進行治療。此外，還應(yīng)重視破傷風(fēng)和氣性壞疽的預(yù)防注射。 2局部治療肛門直腸損傷后，若繼發(fā)感染，除進行內(nèi)治外，還應(yīng)配合外治。傷口可用復(fù)方紫草油紗條或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時可摻以

24、渴龍奔江丹，待腐去新生，創(chuàng)面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅膏換藥收口。傷口周圍紅腫發(fā)炎明顯，可用金黃散外敷，肛門內(nèi)可注入九華膏，或放人九華栓以清熱解毒、生肌止痛。 3手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。 直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下，它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時還可捫到直腸破裂口。 腹膜內(nèi)直腸損傷破裂時，應(yīng)及早進行剖腹手術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無其他臟器合并損傷，并注意有無腹膜外直腸損傷。腸壁破裂

25、可作二層內(nèi)翻縫合修補；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認(rèn)為腸壁的縫合不可靠時，則應(yīng)在腸壁修補處旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進行結(jié)腸造瘺術(shù)。但在戰(zhàn)時或損傷嚴(yán)重且合并膀胱、尿道、骨盆等損傷，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時，常需進行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。同時，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑殳浄椒?，使糞便完全不流人遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂時，除作修補術(shù)外應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。 腹膜外直腸破裂時，創(chuàng)傷局部需行充分的初期擴創(chuàng)術(shù)，在會陰部尾骨的一側(cè)作切口，向前切開直腸周圍筋膜，才能顯露直腸創(chuàng)傷部，達(dá)到直腸周圍區(qū)域充分引流?？蓪⒅蹦c壁破裂縫合，創(chuàng)口以凡士林紗布填充引流。

26、由于病人多有嚴(yán)重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開放。如損傷過于廣泛，不可能縫合腸壁時，則需作結(jié)腸造瘺術(shù)。如果傷后就診較晚，直腸周圍已有感染時，應(yīng)作徹底切開，以利引流；嚴(yán)重感染時可考慮作結(jié)腸造瘺術(shù)，使糞便改道直至傷口愈厶口。 肛門和肛管損傷，在早期應(yīng)按軟組織創(chuàng)傷的處理原則，進行清創(chuàng)縫合或引流。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門括約肌。如已有感染，則應(yīng)予以充分引流。傷口愈合后，必要時應(yīng)及時作擴肛治療，防止狹窄。如發(fā)生肛門失禁和瘢痕性狹窄，可以行整復(fù)手術(shù)。先天性巨結(jié)腸癥 【概述】 先天性巨結(jié)腸是一種較常見的消化道畸形，占新生兒胃腸畸形的第2位，在

27、20005000名出生的嬰兒中就有1例得病。男嬰較女嬰為多，男女之比為34：1，且有家族性發(fā)病傾向。先天性巨結(jié)腸是由于胚胎發(fā)育期在病毒感染、代謝紊亂、胎兒局部血運障礙等因素作用下，造成腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或發(fā)育停頓，或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，致使遠(yuǎn)端無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段呈痙攣、狹窄狀，形成功能性腸梗阻。90以上的病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部分。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過病變腸段或通過困難而影響腸管的正常蠕動，大量積聚在上段結(jié)腸內(nèi)。隨著時間的推移，腸管狹窄段上方因糞便積聚而變得肥厚、粗大，這就形成了先天性巨結(jié)腸。 【臨床表現(xiàn)】 1胎便排出延遲，頑固性便秘。正常新生兒

28、幾乎全部在生后24小時內(nèi)排出第一次胎糞，23天內(nèi)排盡。患兒由于胎糞不能通過狹窄腸道，首先出現(xiàn)的癥狀為胎糞性便秘，生后不排胎糞，胎糞開始排出及排空時間均推遲。約90的病例出生后24小時內(nèi)無胎糞排出。一般在26天內(nèi)即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，開始嘔吐，次數(shù)逐漸增多，以至頻繁不止，嘔吐物含膽汁或糞便樣液體。80的病例表現(xiàn)為全腹脹，部分病例可極度膨脹，可見腸型，腹部皮膚發(fā)亮，靜脈怒張，有時腸蠕動明顯，聽診腸嗚音亢進。可壓迫膈肌，出現(xiàn)呼吸困難。肛門指診可覺出直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部空虛感。新生兒直腸的平均長度為52cm，因此示指?？蛇_(dá)移行區(qū)，并能感到有一縮窄環(huán)。此外指診時可激發(fā)排便反射，當(dāng)

29、手指退出時有大量糞便和氣體隨手指排出，壓力極大，呈爆炸式排出。如用鹽水灌腸也可排出大量糞便和氣體，癥狀即緩解。緩解數(shù)日后便秘、嘔吐、腹脹又復(fù)出現(xiàn)，又需洗腸才能排便。由于反復(fù)發(fā)作，患兒多出現(xiàn)體重不增、發(fā)育較差。少數(shù)病例可有幾周的緩解期，有正常和少量的間隔排便，但以后終于出現(xiàn)頑固性便秘。 2營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)的吸收。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴張，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時可觸及充滿糞便的腸袢及糞石。 3巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生兒時期。其病因尚不明確，一般認(rèn)為長期遠(yuǎn)端梗阻、近端結(jié)腸繼發(fā)肥厚擴張、腸壁循環(huán)不良是基本的原因，在此基礎(chǔ)上一些患

30、兒機體免疫功能異?；蜻^敏性變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)而產(chǎn)生小腸結(jié)腸炎。也有人認(rèn)為是細(xì)菌和病毒感染所引起，但大便培養(yǎng)多無致病菌生長。結(jié)腸為主要受累部位，黏膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎癥侵犯肌層后可表現(xiàn)為漿膜充血、水腫、增厚，腹腔內(nèi)有滲出，形成滲出性腹膜炎?；純喝砬闆r突然惡化，腹脹嚴(yán)重，嘔吐，有時腹瀉，由于腹瀉及擴大的腸管內(nèi)大量腸液積存，產(chǎn)生脫水、酸中毒、高燒、血壓下降，若不及時治療，死亡率較高。 【診斷要點】 1病史及體征90以上的患兒生后3648小時內(nèi)無胎便，以后即有頑固性便秘和腹脹，必須經(jīng)過灌腸、服瀉藥或塞肛栓才能排便。常有營養(yǎng)不良、貧血和食欲不振。腹部高度膨脹并可見寬在腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空虛

31、不能觸及糞便，超過痙攣段到擴張段內(nèi)方觸及大便。 2X線所見 腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻。鋇劑灌腸側(cè)位和前后位照片中可見到典型的痙攣腸段和擴張腸段，排鋇功能差，24小時后仍有鋇劑存留，若不及時灌腸洗出鋇劑，可形成鋇石，合并腸炎時擴張腸段的腸壁呈鋸齒狀表現(xiàn)，新生兒時期擴張的腸管多于生后半個月方能對比見到。若仍不能確診則進行以下檢查。 3活體組織檢查 取距肛門4cm以上直腸壁黏膜下層及肌層一小塊組織，檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸患兒缺乏節(jié)細(xì)胞。 4肛門直腸測壓法測定直腸和肛門括約肌的反射性壓力變化，可診斷先天性巨結(jié)腸和鑒別其他原因引起的便秘。在正常小兒和功能性便秘，當(dāng)直腸受膨脹性刺激后，內(nèi)括約肌

32、立即發(fā)生反射性放松，壓力下降，先天性巨結(jié)腸患兒內(nèi)括約肌非但不放松，而且發(fā)生明顯的收縮，使壓力增高。此法在10天以內(nèi)的新生兒有時可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。 5直腸黏膜組織化學(xué)檢查法 此乃根據(jù)痙攣段黏膜下及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如處增生、肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙酰膽堿，經(jīng)化學(xué)方法可以測定出兩者的數(shù)量和活性均較正常兒童高出56倍，有助于對先天性巨結(jié)腸的診斷，并可用于新生兒。 【治療方案及原則】 主要根據(jù)病變腸管的范圍和部位而定，一般分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。 1保守療法適用于短段型巨結(jié)腸，通常采用多種方法交替或聯(lián)合使用。常用的方法有：口服潤滑劑或緩瀉劑，如蜂蜜、蓖麻油、液體石蠟、果導(dǎo)、大黃等，

33、用量可根據(jù)糞便的性狀及排便次數(shù)而定；塞肛通便可用甘油栓、開塞露；清潔洗腸；對于合并脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)靜脈大量輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充血容量；有全身中毒癥狀者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感染；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并給予胃腸減壓。 2手術(shù)治療 (1)結(jié)腸造瘺術(shù)：對于已確診的病例，在病情嚴(yán)重或不具備根治條件時，尤其是新生兒病例，宜盡早施行造瘺術(shù)，待患兒體重達(dá)到10kg時再擇期做根治手術(shù)。 (2)巨結(jié)腸根治術(shù)：診斷明確，全身情況良好，無論任何年齡，均應(yīng)盡早施行根治術(shù)，將無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的痙攣腸段切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括SwenSOI、DlJhamel和Soave等術(shù)式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸內(nèi)結(jié)

34、腸拖出術(shù)和單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，此手術(shù)不但對患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時處理肛門內(nèi)括約肌病變等優(yōu)點。 手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)如下： 1)在齒狀線水平環(huán)周切開直腸黏膜，縫810根牽引線牽引直腸黏膜，以便于辨認(rèn)解剖層次。在黏膜下層向上游離直腸黏膜時，特別對于年長兒可采用電凝分離該層次，以減少出血。 2)當(dāng)游離黏膜至1015cm后，可見肌鞘套疊翻出，表明已達(dá)到腹膜返折以上水平，環(huán)周切斷肌鞘，并于后正中切除1cm寬的肌鞘。 3)牽拉直腸，可顯示直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管，然后一一予以結(jié)扎，直達(dá)乙狀結(jié)腸近端正常腸管水平，并將其與肛周皮膚相吻合。采用單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，一般適

35、用于短段型和痙攣段位于直腸和乙狀結(jié)腸的患兒(占75左右)，對于長段型巨結(jié)腸需借助腹腔鏡。腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點是：松解直腸和結(jié)腸系膜容易，可行多處腸壁活檢，確定無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段準(zhǔn)確等。 3全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥的治療趨勢 全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥患兒術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示，殘留的無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段補片修復(fù)方法(Martin、Kimura術(shù)式)，術(shù)后仍然呈腸炎改變。通過分子生物學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，該段腸管黏膜層Cdx基因表達(dá)減低，提示先天性巨結(jié)腸相關(guān)性腸炎是無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸壁黏膜層內(nèi)在發(fā)育異常所致。目前許多學(xué)者主張，徹底切除痙攣段黏膜后行回腸肛門端端吻合術(shù)。盡管術(shù)后早期患兒會出現(xiàn)腹瀉、污糞等現(xiàn)象，但隨著時間的延長，待小腸

36、結(jié)腸化后大便次數(shù)將會逐漸減少，能形成正常的排便習(xí)慣，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于結(jié)腸補片和回腸袋狀成形手術(shù)。肛管及肛門周圍惡性腫瘤【概述】 肛管及肛門周圍惡性腫瘤是指肛直環(huán)到肛緣這一區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)生于齒狀線或齒狀線以上者稱為肛管癌，在齒狀線以下5cm范圍內(nèi)的腫瘤稱為肛門周圍癌，是一種較為少見的腫瘤。由于肛管區(qū)有豐富的淋巴引流，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】 1排便習(xí)慣改變 早期可有排便習(xí)慣改變，便次增多，有排便不盡感、下墜感。 2便血色呈鮮紅或暗紅色或混有膿液和黏液，有時便出血塊和壞死組織。 3肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細(xì)。癌腫侵犯括約肌時，可引起肛門失禁、肛門溢液、漏便。 4疼痛肛管

37、覆有復(fù)層鱗狀上皮受體神經(jīng)支配，尤其在齒狀線以下，感覺敏銳，腫瘤侵及后可出現(xiàn)持續(xù)疼痛，排便時更甚，因此病人常拒絕肛門指檢。 5腫瘤晚期侵犯周圍臟器，可以出現(xiàn)尿頻尿急、骶尾部疼痛、肛瘺、肛門周圍皮膚結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴結(jié)腫大?！驹\斷要點】 1肛門直腸指檢可以觸及肛管腫塊，其形狀不規(guī)則、凹凸不平、質(zhì)硬，指套可染有膿血?？砂l(fā)現(xiàn)腫塊位置、范圍和固定程度。 2肛門鏡、直腸鏡檢查能夠直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質(zhì)。 3盆腔CT、MR、肛管直腸內(nèi)超聲檢查、陰道檢查、CEA等對診斷有輔助價值。【治療方案及原則】 1局部切除 僅適用于少數(shù)腫瘤體2cm、表淺(黏膜層或黏膜下層)、經(jīng)各種檢查無轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化

38、程度良好的病例。 2經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles手術(shù)；病理證實腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles手術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。 3放射治療術(shù)前、術(shù)后行放療可減少復(fù)發(fā)。 4化學(xué)藥物治療 預(yù)防復(fù)發(fā)，抑制、殺死殘余的腫瘤細(xì)胞。 5免疫治療包括腫瘤疫苗的制備、生物修飾劑的應(yīng)用。結(jié)腸癌【概述】 結(jié)腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤。近年來其發(fā)病率呈迅速上升之勢。在整個大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對人民健康和生命的威脅。因而處理上

39、特別強調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)提高警覺，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療?！九R床表現(xiàn)】 1右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲) (1)隱匿性、缺鐵性、貧血最常見； (2)原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱； (3)右下腹隱痛； (4)右下腹捫及腫塊； (5)偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。 2左側(cè)結(jié)腸癌(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸) (1)排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替； (2)左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感； (3)便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與糞便相混； (4)左下腹可捫及一腫塊。 3結(jié)腸癌并發(fā)梗阻 (1)進行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有

40、改善，伴慢性便秘； (2)腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加劇； (3)急性梗阻時出現(xiàn)排便、排氣停止； (4)惡心、嘔吐少見?！驹\斷要點】 1直腸指檢 了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤、種植性病變；女性病人有無子宮及附件受侵情況；指套有無染血以及血液的色澤。 2糞便隱血試驗。 3B型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。 4纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢查滿意，否則均不能作為排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對病變定位的正確性較差，為此還必須作氣鋇雙重對比造影攝片，在鏡檢時應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織檢查。 5氣鋇雙重對比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時可發(fā)揮其診斷作用

41、，同時對病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。 6血液腫瘤標(biāo)志物(；EA、CA_199測定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。 7腹部CT掃描，了解有無肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情況。 8對腸鏡和氣鋇灌腸檢查結(jié)果均不滿意的病例還可作虛擬腸鏡(螺旋CT)檢查，但此項檢查不作為常規(guī)檢查內(nèi)容。 9對臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對疑為結(jié)腸梗阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔。【治療方案及原則】 1治療原則 腫瘤治療目的首先是根除

42、腫瘤、提高生存；在腫瘤無法根除時，則以延長生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。據(jù)此，當(dāng)前強調(diào)對結(jié)腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。 對腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動、估計病變局限于腸壁的病員，如活檢病理報告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無須其他治療可直接進行手術(shù)。 對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑12以上，推動時活動性差，或腹部檢查時可捫及一腫塊，活動度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。 對術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝轉(zhuǎn)移時，應(yīng)術(shù)前先行化療、再行手術(shù)。 對單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時一期手術(shù)切除

43、，亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具體需視病員的情況決定，但對這類病例手術(shù)前、后均應(yīng)進行化療。 對多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除時，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并配合手術(shù)前、后的化療，以達(dá)到延長生命、減輕病痛的目的。 對原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需進行化療。原則上工期(Dukes A期)病例術(shù)后不需化療；期(Dukes B期)則可進行為期6個月(即六個療程)的化療；期病例中腫瘤侵犯腸外鄰近結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進行化療，為期6個月；期(Dukes C期)病

44、例術(shù)后均應(yīng)進行不少于6個月的化療。 對原發(fā)腫瘤無法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無法切除者，則術(shù)后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時間就不能限于6個月，而需視具體情況、病人對化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來決定。 對伴慢性梗阻病例，術(shù)前宜在短期內(nèi)糾正病人的全身情況和充分腸道準(zhǔn)備后進行手術(shù)。 對伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸袢，一旦梗阻引起穿孔的危險性很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。 2手術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸癌病人的術(shù)前準(zhǔn)備除與一般腹部手術(shù)相同外，有兩點需特別注意： (1)隨著社會老齡化和老年大腸癌的高發(fā)，老年人常伴心、肺、肝、腎功能減退、糖尿病、血液疾病(包括

45、血凝障礙)等問題，術(shù)前必須全面檢查、了解，發(fā)現(xiàn)問題予以處理，會同內(nèi)科醫(yī)師采取必要的措施以保證手術(shù)安全，降低手術(shù)風(fēng)險。 (2)腸道準(zhǔn)備是結(jié)、直腸手術(shù)前準(zhǔn)備的重點。要求達(dá)到腸道內(nèi)空虛和清潔，以避免手術(shù)時污染和保證吻合口愈合，具體要求是術(shù)前進流質(zhì)飲食兩天，同時服用瀉藥，如蕃瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油、甘露醇等任擇其一，或進行全胃腸灌洗，目的是達(dá)到徹底排空腸道內(nèi)積糞。術(shù)前l(fā)天服用抗生素每4小時1次，共4次，常用為甲硝唑和慶大霉素。 對伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有誘發(fā)急性梗阻的危險，故慣常改用液體石蠟100nll，每日2次口服，連續(xù)服用57天，抗生素的準(zhǔn)備相同。 對急性梗阻病

46、人則免作腸道準(zhǔn)備，另從靜脈給予甲硝唑19加在補液中滴人。 另為保證手術(shù)安全，術(shù)前宜常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管，便于監(jiān)測。 3術(shù)式選擇 (1)右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝曲癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm，整個右側(cè)結(jié)腸和12橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。肝曲癌時尚需結(jié)扎、斷離胃網(wǎng)膜右血管和結(jié)腸中血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除全部大網(wǎng)膜和23以上橫結(jié)腸，必要時需游離脾曲，行回腸橫結(jié)腸或回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。 (2)橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括整個橫結(jié)腸、肝曲、脾曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部

47、結(jié)扎、斷離，并清除其周圍淋巴結(jié)，行升結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時，可選作擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍相當(dāng)于右半結(jié)腸切除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。 (3)左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于12橫結(jié)腸和整個降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙結(jié)腸交界處時，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。 (4)乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長度個體差異較大加上癌腫位置的高低，在接

48、近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙狀結(jié)腸在內(nèi)的切除術(shù)，如癌腫位于直乙結(jié)腸交接處，則需行全部乙狀結(jié)腸及部分直腸切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。 (5)右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。 (6)左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時，原則上宜爭取作左半結(jié)腸切除，但不作一期吻合，先作橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸雙管造口，二期再行吻合，因為一期切除的5年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要條件許可就不應(yīng)放棄這一機會。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時，可先作橫結(jié)腸袢式造口，一期切開減壓，二期再作切除手術(shù)。脾曲癌腫伴梗阻時，如病員情況許可，可選作擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降

49、結(jié)腸一期吻合術(shù)，避免吻合口漏的危險。 (7)乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時，宜爭取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，二期進行吻合術(shù)。 4化療當(dāng)前國際上對化療在結(jié)、直腸癌的地位和療效已予肯定，選用藥物也有了一致公認(rèn)的方案。5氟尿嘧啶(5一FU)+四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療和輔助治療方案，對5一FU(T療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜樹堿(HCPT)，對復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用5FUCF+HC盯聯(lián)合方案。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶類藥物取代靜脈途徑給藥。對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸鉑為主的新聯(lián)合方案。復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變，在條件許可時亦可選

50、用拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑開普拓(campto，C阡)，即依利替康(1rinot，ecarl)。 化療時注意事項： (1)化學(xué)治療是一個不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變；不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案也通過研究不斷改進；加上每個具體病員對化療藥物的敏感性不同以及病情的不同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整。 (2)不同藥物會有不同的副作用，因此必須熟悉各種藥物的常見副作用，在盡可能的范圍內(nèi)采取措施來減輕或避免這些副作用的發(fā)生，為此，在進行化療前應(yīng)常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等測定，明確有無需要預(yù)先糾正和不適宜進行化療的情況。直腸癌【概述

51、】 直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國范圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70以上屬位于腹膜返折以下的低位直腸癌，由于其解剖部位特點，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛門，作永久性腹部結(jié)腸造口(俗稱人工肛門)，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門避免永久性腹部造口的主要措施?！九R床表現(xiàn)】 1便血是最常見的癥狀之一，血色大多鮮紅、與糞便不混，一般量不多，故極易被誤認(rèn)為痔出血，如癌腫位于直腸上段，則血色可較暗并與糞便相混，故從便血的色澤及其與糞便的關(guān)系可以判斷病變在直腸內(nèi)的位置高低。 2排便習(xí)慣改變也是最常見的癥狀之一。主要是便頻

52、，即排便次數(shù)增加，糞便的質(zhì)并無改變，每次糞便量不多，有排便不盡感，但并不是腹瀉，有時可有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，則可能是有一個大的絨毛狀腺瘤癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻，同時可見有糞便變形、糞便變細(xì)等現(xiàn)象。 3便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，這是直腸內(nèi)有一個大的腫瘤引起直腸飽滿感后所致的癥狀。 4肛門和會陰部疼痛，最初出現(xiàn)在排便時，以后呈持續(xù)性，這是低位直腸癌侵犯肛管和肛門括約肌后產(chǎn)生的癥狀，甚至可出現(xiàn)骶尾部疼痛，有時還向下肢放射，表示腫瘤侵及骶骨和骶神經(jīng)叢，這些都是晚期癥狀?！驹\斷要點】 1直腸指檢是首要的檢查和診斷步驟，捫及病變后應(yīng)注意病變下緣至肛緣的距離、大小、部位