ERCP術后并發(fā)癥的預防及處理

1、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) 是診斷和治療膽管，胰管疾病簡單易行的介入治療方法,具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定等優(yōu)點。知情同意書檢查和治療前應獲得患者和家屬的同意并簽字。告知內鏡操作、無痛內鏡及鎮(zhèn)靜藥物的風險，知情同意書應列明操作常見的并發(fā)癥。休息與飲食手術前夜宜早睡以保證次日的精神體力飲食方面：術前6-8小時禁食水，術前一天進半流食簡單講解ERCP過程，向患者及家屬詳細介紹的優(yōu)越性、操作過程及需要患者配合的要點，解除患者恐懼心理，使其以最佳心態(tài)接受手術。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定等優(yōu)點患者取左側臥位或半俯臥位，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，確

2、認乳頭開口后，插入導管，緩慢注入造影劑，使膽管顯影，炎癥、水腫嚴重者可做鼻膽管引流術，以防引起化膿性膽管炎。在診斷為膽總管結石后可行EST，用取石網(wǎng)籃取出結石術前檢查 心電圖，胸片，CT，測定血、尿淀粉酶，凝血酶原時間物品準備患者：信譽卡、術中用藥、干毛巾1條、衛(wèi)生紙、CT或核磁共振片子、輪椅（護士臺借） 去除假牙，內衣，金屬飾品護士：給患者備留置針：用于手中緊急用藥 給患者發(fā)術中用藥：654-2 1支 解痙止痛地西泮 1支 鎮(zhèn)靜杜冷丁 1支 止痛腎上腺素 1支 止血利多卡因膠漿 1支 局部麻醉術前噴入咽喉 有高血壓、糖尿病史患者高血壓應術前常規(guī)口服降壓藥， 糖尿病患者需自備水果糖預防低血糖保

3、持鼻膽管通暢勿使引流管扭曲折疊,詳細記錄每日引流物的性質及量,及時更換引流袋。若引流液量300 mL/d,一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機會;如有嚴重膽道感染,可用生理鹽水100ml或甲硝唑液緩慢沖洗導管,每天2次;如合并有膽道出血者可用11 000腎上腺素鹽水20 mL30 mL沖洗,每天2次或3次;若引流液量突然減少或膽汁量100 mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護士應及時通知醫(yī)生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢。 引流液的觀察引流期間準確記錄引流液量、色、性質,膽汁引流量應大于300 mL/d,1 d

4、2 d內呈墨綠色混有少量絮狀物,3 d4 d后可能轉為棕黃色或淡黃色,之后引流液逐漸變成正常膽汁，呈清亮淡黃色。一般24 h分泌量為800 mL1 000 mL。通過觀察引流液的變化,可辨別膽汁與胰液從而確定導管位置,如引流量少(100 mL/d200 mL/d)且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色,則考慮導管可能置入胰管內,應及時報告醫(yī)生,由醫(yī)生調整治療方案。 急性梗阻化膿性膽管炎病人,鼻膽管開始可流出大量膿性膽汁,之后逐漸變?yōu)榻瘘S清亮膽汁。長期膽道梗阻者膽汁為深黃或墨綠色,化膿性膽管炎病人膽汁有膿性絮狀物。兩者通常經鼻導管引流2 d4 d可逐漸變成正常膽汁,同時腹痛、腹脹、發(fā)熱等緩解或逐漸減輕,表示引流

5、效果理想,否則提示梗阻。胰腺炎：最常見病因：在手術過程中各種原因引起的胰腺損傷。 相關因素：年齡、性別、Oddi括約肌功能障礙、有ERCP術后胰腺炎病史。臨床表現(xiàn)：中上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高護理：1 囑患者臥床休息，嚴密觀察腹痛、惡心、嘔吐情況，有無腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有異常及時通知醫(yī)生。術后常規(guī)查血淀粉酶。2禁食水及胃腸減壓。向患者說明禁食、胃腸減壓的重要性并做好相關護理工作。（禁食、胃腸減壓的主要目的是：減少食物對胃腸道的刺激，從而減少胰腺中胰液的分泌，減輕胰液對自身組織的“自身消化”。）保持胃腸減壓管的通暢，并記錄引流液的顏色、性質、量。協(xié)助患者做好基礎

6、護理。3遵醫(yī)囑給予抑酸、抑酶藥物、抗炎及補液治療。胰腺炎患者禁食水，24h補液量 ml，建立良好的靜脈通路。（善寧：抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害，松弛Oddi括約肌，利于胰液排泄，具有胰腺細胞保護作用，利于變態(tài)恢復，提高肝、脾網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生）4做好心理護理，了解患者的心理狀態(tài)，多與病人溝通，做好解釋安慰工作。患者保持良好心態(tài)。出血病因：術中損傷血管主干、電流運用不合理、焦痂過早脫落、高危人群（患有糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等）。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、頭暈、心悸、血紅蛋白降低、血壓下降甚至休克。護理：1定時測量生命體征，重點監(jiān)測血壓，觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。

7、2觀察大便顏色、性狀、量。如發(fā)現(xiàn)患者黑便、嘔吐咖啡樣胃內容物、面色蒼白、四肢發(fā)冷等，應立即報告醫(yī)生，建立靜脈通路，快速補充血容量。3遵醫(yī)囑給予止血藥物。4囑患者絕對臥床休息，家屬24小時陪伴。5加強心理護理。6.失血量大、有休克傾向的患者，需及時手術，內鏡下止血。穿孔原因：內鏡、導絲操作不當；支架穿出腸壁或移位；EST切穿腸壁。臨床表現(xiàn)：突然劇烈腹痛，腹膜刺激征明顯（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張）腹部平片：膈下游離氣體。CT示：十二指腸周圍積液和腹膜后積氣。護理：1仔細觀察腹痛及腹膜刺激征情況。2禁食水及胃腸減壓。3遵醫(yī)囑運用抗生素抗感染治療。4做好急診外科手術的準備。感染-膽管炎和膽囊炎原因：

8、器械污染、結石未取盡、膽汁引流不暢，膽道梗阻等。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹膜刺激征。護理：1密切觀察生命體征，重點觀察有無發(fā)熱。2準確使用抗生素，及時給予補液治療。3有鼻膽管引流患者，妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的性狀、量并做好記錄。4. 觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細胞計數(shù)。5.必要時做好急診手術的準備。常規(guī)護理的內容主要包括手術前準備、手術過程中與醫(yī)生的配合及及時了解患者情況、手術后觀察患者體征及恢復情況等。預見性護理指在常規(guī)護理的基礎上著重觀察患者術后并發(fā)癥情況并進行針對性地護理 預見性護理( 1) 高淀粉酶血癥。對患者進行，ERCP術前應詳細了解患者是否存在胰腺炎并進行血、尿常規(guī)檢查。若患者并發(fā)有胰腺炎應給予患者生長抑素等預防性給藥，且在手術過程中注意避免高壓過量，隨時監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)高危情況及時報告醫(yī)生做出相應的處理。( 2) 急性胰腺炎。在手術過程中恰當?shù)匕卜呕颊唧w位，在頭高腳低位取出結石，并在術后12 小時及24 小時分別對患者進行血尿常規(guī)檢查，若出現(xiàn)明顯腹痛合并持續(xù)高熱或嘔吐即刻報告醫(yī)生