丙種球蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用

1、丙種球蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用人免疫球蛋白用于治療自身免疫性疾病已有 40 年歷史，其主要作用是調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫應(yīng)答，但不增加機(jī)會(huì)性感染，因此在治療免疫相關(guān)疾病中大受歡迎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，各系統(tǒng)疾病中使用丙球的比例為神經(jīng)系統(tǒng)為 43%，免疫系統(tǒng)為 33%，肝臟疾病及腫瘤 19%，可見神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中丙球治療占主要地位。然而，目前尚無關(guān)于丙球在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用指南或?qū)＜夜沧R(shí)，近期美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Zivkovic 教授在 Acta Neurol Scand 雜志上發(fā)表綜述，系統(tǒng)總結(jié)了丙球在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用。來源丙球是一種從健康人靜脈血中提取而成的免疫球蛋白，其含有健康人血清的所有抗體

2、。丙球的主要成分為完整的 IgG 抗體（主要是 IgG1 和 IgG2）及少量的 IgA、IgM、可溶性 CD4、CD8 及 HLA 分子。其中 IgA 抗體在 IgA 缺乏患者中可能引起過敏反應(yīng)，故此類患者需要輸注去 IgA 的丙種球蛋白。生理作用血清內(nèi)的丙球在預(yù)防病原體感染和維持免疫平衡中發(fā)揮著重要作用，在健康個(gè)體和自身免疫性疾病患者體內(nèi)，丙球與 B/T 淋巴細(xì)胞相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、清除補(bǔ)體、阻斷抗體的合成，同時(shí)能調(diào)節(jié)各種炎癥相關(guān)基因的表達(dá)。藥理作用丙球半衰期為 18-32 天，而血清 IgG 水平的高低是反映丙球療效和不良反應(yīng)的重要指標(biāo)；給予丙球后，若血清 IgG 水平超過 6000

3、 mg/dl，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。丙球 2 g/kg 的單療程治療可使血清 IgG 水平達(dá)到 5000 mg/dl，若此時(shí)在 IgG 水平回歸正常水平（545-1560 mg/dl）前再次給藥，可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)。一般 2 g/kg 劑量治療 GBS 兩周后，血清 IgG 水平降至到 1880 mg/dl。劑量選擇靜點(diǎn)丙種球蛋白的劑量推薦：誘導(dǎo)期：2 g/kg，分 2-5 天靜點(diǎn)；維持期：1 g/kg，分 1-2 天，每隔 3-4 周，維持 1-2 年；維持治療期間急性加重的劑量調(diào)整：增加劑量至 2 g/kg，分 2-5 天靜點(diǎn)；縮短用藥間隔。 表. 丙球在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的適應(yīng)證及推薦意見疾

4、病推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別CIPD一線用藥一級(jí)證據(jù)格林巴利綜合癥一線用藥一級(jí)證據(jù)多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病一線用藥二級(jí)證據(jù)副蛋白血癥神經(jīng)?。↖gG/IgA）不推薦一/二級(jí)證據(jù)副蛋白血癥神經(jīng)病（IgM）不推薦為一線用藥一/二級(jí)證據(jù)血管炎性神經(jīng)病三線用藥四級(jí)證據(jù)重癥肌無力二線用藥（中-重度的患者）二/四級(jí)證據(jù)LambertEaton 綜合征一線用藥二級(jí)證據(jù)皮肌炎二線用藥二級(jí)證據(jù)多發(fā)性肌炎二線用藥三級(jí)證據(jù)壞死性自身免疫性肌病二線用藥三級(jí)證據(jù)包涵體肌炎不推薦一級(jí)證據(jù)脊髓灰質(zhì)炎后綜合征不推薦一級(jí)證據(jù)僵人綜合征一線用藥二級(jí)證據(jù)多發(fā)性硬化其他治療無效或孕婦、哺乳期一級(jí)證據(jù)視神經(jīng)脊髓炎二線用藥四級(jí)證據(jù)自身免疫性癲癇二線用藥四級(jí)

5、證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎三線用藥四級(jí)證據(jù)給藥途徑靜脈給藥是丙球最常用的給藥方法，但同樣可以皮下注射；相對(duì)于靜點(diǎn)，皮下注射可增加局部用藥濃度、減少溶媒體積，然而用藥前需要排除有無出血及皮膚疾病。皮下注射可作為免疫缺陷患者長(zhǎng)期維持治療的用藥途徑，但不能作為自身免疫性疾病患者的常規(guī)給藥方法。皮下注射較靜點(diǎn)具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、用藥方便、生物利用度高等特點(diǎn)，但對(duì)疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的作用需要進(jìn)一步評(píng)估。不良反應(yīng)丙球常見的不良反應(yīng)少見，較嚴(yán)重的有血栓形成、頭痛、無菌性腦膜炎等。血栓形成：大劑量丙球治療后由于血粘度增高，導(dǎo)致血栓形成，其發(fā)生率為 0.1%-0.6%；有趣的是皮下注射發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)低于靜點(diǎn)。頭痛：多出現(xiàn)于首次靜點(diǎn)后，且與注射劑量有關(guān)，大劑量丙球更為明顯（據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道高劑量下頭痛發(fā)生率 56%），口服小劑量激素可顯著減少頭痛和無菌性腦膜炎的發(fā)生。此外，作為血制品輸注丙球可能導(dǎo)致 HIV、感染病毒及其它病原體傳播。綜上所述，丙球作為治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病重要免疫抑制劑，