crt術(shù)后的優(yōu)化管理課件.ppt

1、a,1,CRT術(shù)后的優(yōu)化管理,北京大學(xué)人民醫(yī)院 張 萍,a,2,CRT隨機對照試驗累計病例數(shù),CRT隨機對照試驗累計病例數(shù)大約6000例，加上其他臨床觀察病 1萬例,2,前言,a,3,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,4,心衰限制了患者每天的運動耐量,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,5,洋地黃增加心臟的收縮力,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,6,利尿劑、ACEI減輕了心臟負荷,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,7,-阻滯劑限制運動速度，減少能量消耗,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,8,CRT 增加了心臟工作的有效性,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,9,嚴重心衰時，單純CRT不能完全改善患者的運動耐

2、量,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,10,2007年ESC心臟起搏與CRT治療指南 CRT治療的I類適應(yīng)證： 1.IIIIV級心衰 2.已經(jīng)合理藥物治療 3.EF55mm） 5.QRS120ms,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,11,利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,12,1.生活方式： 限鹽，避免有害物質(zhì)，常規(guī)鍛煉 樂觀的生活態(tài)度 控制體重 確定干重：沒有水腫后 限制入液量：2L(2009ACC/AHA指南) 每日監(jiān)測,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,13,2.規(guī)范化的藥物治療 CRT術(shù)后24-48h：心功能III-IV級必要時加用硝酸酯類 擴血

3、管藥 長期治療：利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT,藥物治療不可缺少,a,14,2.規(guī)范化的藥物治療 針對病因治療：冠心病、高血壓、糖尿病 控制心律失常：室早、房顫、室速,藥物治療不可缺少,a,15,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,減少無反應(yīng)患者，更好地發(fā)揮CRT的療效,a,16,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,CRT無反應(yīng)的定義： 下述任何一項 1.接受CRT治療后心衰加重 2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構(gòu)惡化 3.最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重,a,17,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,CRT療效不佳/無反應(yīng)的原因： 適應(yīng)證的選擇 房顫 QRS時限120ms RBBB

4、缺血性心肌病 UCG：間隔運動反應(yīng)不佳 LV電極植入部位不理想 AV/VV間期不當 起搏百分比不夠 左室失奪獲 藥物治療不理想,CRT無反應(yīng)的定義： 下述任何一項 1.接受CRT治療后心衰加重 2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構(gòu)惡化 3.最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重,a,18,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,CRT療效不佳/無反應(yīng)的原因： 適應(yīng)證的選擇 房顫 QRS時限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：間隔運動反應(yīng)不佳 LV電極植入部位不理想 AV/VV間期不當 起搏百分比不夠 左室失奪獲 藥物治療不理想,CRT無反應(yīng)的定義： 下述任何一項 1.接受CRT治療后心

5、衰加重 2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構(gòu)惡化 3.最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重,a,19,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,一、接受CRT治療后心衰加重 1.應(yīng)激狀態(tài)心功能惡化 原因：緊張、焦慮、失眠、 平臥時間過長，回心血量增加 處理：利尿、強心、擴血管、鎮(zhèn)靜,a,20,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,一、接受CRT治療后心衰加重 2.CRT工作模式不當 （1）竇速伴VAT模式：頻率快，增加耗氧、損害舒張功能 處理：上述治療，必要時小劑量阻滯劑 （2）竇速+I度AVB：RP間期PVARP間期，心房不感知， 不觸發(fā)心室起搏，CRT不發(fā)揮作用 處理：縮短PVARP間期 控制竇速 （

6、3）AV/VV間期不適合當時的狀態(tài)：需調(diào)整 處理：急性期：根據(jù)QRS波時限 擇 期：UCG指導(dǎo)下進行AV/VV優(yōu)化,a,21,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,一、接受CRT治療后心衰加重 3.新發(fā)心律失常 （1）房顫：心室率快，心室起搏比例減少 處理:(1）首選盡早藥物復(fù)律，其次控制心室率 （2）起搏模式轉(zhuǎn)換：DDD DDI/VVI(自動) DDD VVT（手動） （2）房速：心室率快，心室快速跟蹤 I度AVB加重，P波不感知，心室起搏不觸發(fā) 處理：(1）首選盡早藥物復(fù)律，其次控制心室率 （2）心房率120bpm 啟動模式轉(zhuǎn)換 心房率120bpm 縮短PVARP，盡快復(fù)律或控制心室率 （3）房撲：處

7、理原則同上,a,22,二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構(gòu)惡化 1.LV電極植入部位不理想： 處理： （1）加強藥物治療 （2）重新評價，謹慎選擇重置電極 （3）缺血性心肌病患者盡可能改善缺血 2.植入后室內(nèi)阻滯加重：QRS波增寬 處理：（1）加強藥物治療 （2）細致進行VV間期的優(yōu)化，必要時鼓勵“三路傳導(dǎo)”， 兼顧左房室間期,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,a,23,二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構(gòu)惡化 3.心室起搏百分比不夠：99% AS/AP-VP (3) 室早：藥物，DDTV模式 4.持續(xù)性房顫： 處理:(1)控制心室率：藥物，導(dǎo)管消融AVN （2）模式轉(zhuǎn)換：DDDDDI

8、/VVI 避免快速心室率跟蹤 不能保證高比例心室起搏 VVT增加心室起搏 （3）復(fù)律：嘗試藥物，導(dǎo)管消融,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,a,24,a,25,a,26,二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構(gòu)惡化 5.左室失奪獲：閾值升高、脫位 心室起搏了未必是左室！ 處理: (1)術(shù)后留模版：RV、LV、RV+LV (2)識別起搏心電圖 （3）測試心室起搏閾值：必要時提高LV起搏輸出能量,a,27,CRT-D植入后起搏心電圖,術(shù)后在組織多普勒指導(dǎo)下行A-V和V-V程控,a,28,6.盲目樂觀：藥物治療不規(guī)范（停藥或減藥） 處理：加強宣教，重新加藥 7.自身病變加重：心臟移植,a,29,病例報告

9、,患者王XX，男，41歲 “反復(fù)胸悶，心悸8個月，加重1月”于2005年4月收住院 2004年12月起無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶，心悸。當?shù)蒯t(yī)院冠狀動脈造影，左冠脈前降支狹窄30，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。 2005年3月開始出現(xiàn)胸悶、心悸加重，伴反復(fù)咳嗽，當?shù)蒯t(yī)院考慮“肺部感染”予以抗生素治療好轉(zhuǎn)。 個人史：飲酒20年，2-3次/周，每次白酒2-3兩，吸煙10年，10支/日，已戒15年。,a,30,心電圖： 竇性心動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 心臟超聲：LA4.43cm，LV 6.52cm，EF 30 （simpsion法22%），輕度二尖瓣返流。 組織多譜勒檢查，患者左右心室及左室內(nèi)均有明顯的收縮不同

10、步。,病例報告,a,31,1.積極藥物治療 科素亞50mg,Qd 達力全12.5mg，Bid 地高辛0.125mg，Qd 安體舒通20mg，Qod 潘南金2片，Tid 2.患者于2005年4月12日我院行CRT-D植入術(shù),病例報告,a,32,CRT-D植入后起搏心電圖,術(shù)后在組織多普勒指導(dǎo)下行A-V和V-V程控,a,33,第一次出院后情況,術(shù)后1個月后UCG： LA 4.19cm，LVIDd 6.24cm，LVIDs4.82cm，EF 48.88（Simpsons法），F(xiàn)S25.23%，E峰0.79m/s，A峰0.33m/s，E/A2，輕度二尖瓣返流。 出院后心臟超聲：AO3.3cm，LA3.

11、3cm，LVIDd 4.5cm，LVIDs3.1，LVPWd 0.95cm，IVSd 0.77cm，EF58，輕度二尖瓣返流，左室假腱索。,a,34,第二次住院,出院后再次四個月出現(xiàn)心悸，CRT-D自行除顫一次。心悸加重，心電圖示陣發(fā)室性心動過速，當?shù)仂o脈應(yīng)用心律平后，持續(xù)約1h癥狀緩解，為進一步診治再次入我院。,a,35,第二次住院,心臟超聲：EF:14.1 輕度二尖瓣返流； 肝臟超聲：脂肪肝，膽囊炎 生化檢查（9月7日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶8250U/L（正常0-40），谷草轉(zhuǎn)氨酶 11346U/L（正常0-40），乳酸脫氫酶2633mmol/L（正常114-240），羥丁酸脫氫酶2644U/L（

12、正常95-270），肌酸肌酶96U/L（正常24-200），總膽紅素81.2umol/L，HAV-Ab IgM()，HAV-Ab IgG(+)， HBV-Ab()， HCV-Ab()，HEV-Ab IgG()。,a,36,第二次住院,1. 調(diào)整CRT-D參數(shù) 2. 調(diào)整藥物治療 科素亞25mg,Qd 達力全6.25mg，Qd 地高辛0.125mg，Qd 安體舒通20mg，Qod 倍他樂克 停用 加強利尿，靜脈硝普鈉、 多巴酚丁胺，米力農(nóng)等。（交感溶解） 保肝治療 心功能無改善。反復(fù)陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作，其中因出現(xiàn)室顫CRT-D自動除顫器除顫2次。,a,37,病理報告,手術(shù)所見：心臟明顯擴大，

13、左室室壁可見心肌纖維化，嚴重右室室壁心肌纖維化 病理診斷： 巨細胞性心肌炎，繼發(fā)心肌大片纖維化，左右心室高度擴張。冠狀動脈內(nèi)膜纖維化。纖維化主要集中在左室側(cè)壁，前壁，左后、右后和室間隔。起搏器插電極靜脈內(nèi)膜細胞脫落伴異物巨細胞性慢性炎性反應(yīng)，可見淋巴漿細胞侵潤，組織細胞增生，嗜酸性白細胞侵潤。,a,38,三、最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重 三好：初始LV電極位置好，優(yōu)化參數(shù)好，藥物治療好 1.左室電極移脫位、閾值升高 處理：調(diào)整電極位置/起搏參數(shù) 2.AV/VV間期動態(tài)改變 處理：再優(yōu)化，動態(tài)監(jiān)測 3.心律失常發(fā)生：房顫/房撲、房速、頻發(fā)室早 處理：同前述,CRT術(shù)后需要嚴格的隨訪,a,39,利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT,CRT術(shù)后藥物治療不可缺少,a,40,CRT