眼科學(xué)：葡萄膜疾病

1、葡萄膜疾病,葡 萄 膜,解剖 虹膜 睫狀體 脈絡(luò)膜 生理功能 遮光、營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié),葡萄膜炎專(zhuān)家Foster教授,盡管葡萄膜炎是一個(gè)小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學(xué)上，它包括了所有的眼內(nèi)炎癥，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎、睫狀體平坦部炎、后葡萄膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等；盡管它還是這樣一種小的不起眼的疾病，可是，它像癌癥一樣，其本身不但可以摧毀患者的生命，還可破壞患者的整個(gè)家庭生活，這是因?yàn)樗坏恰奥幼摺绷嘶颊叩囊暳Γ€可通過(guò)其曠日持久的炎癥進(jìn)展，造成患者經(jīng)濟(jì)上和精神上的耗竭。,第一節(jié) 葡萄膜炎,病因和發(fā)病機(jī)制： 感染因素 自身免疫因素 創(chuàng)傷及理化損傷 免疫遺傳機(jī)制,葡萄膜炎分類(lèi),病因 感染性

2、 非感染性：外源性、內(nèi)源性 臨床和病理 肉芽腫和非肉芽腫 解剖部位（前、中 間、后、全） 病程：急性 慢性,前葡萄膜炎 anterior uveitis,病因： 內(nèi)源性、外源性（外傷、手術(shù)）、感染 臨床表現(xiàn)： 癥狀：疼痛、畏光（睫狀區(qū)壓痛）流淚視力減退 體征：（血房水屏障） 睫狀充血或混合充血,房水閃輝（Tyndall現(xiàn)象）,原因：蛋白質(zhì)進(jìn)入房水 表現(xiàn)：白色光束 不一定代表活動(dòng)性炎癥,前房細(xì)胞,炎癥細(xì)胞 前房滾動(dòng) 反映炎癥 纖維蛋白性滲出 前房積膿,前房積膿,一. 前葡萄膜炎,角膜后沉著物（KP） 定義:炎癥細(xì)胞或色素沉積于角膜后表面 類(lèi)型： 按照形狀 塵狀（非肉芽腫性）、中等大小、羊脂狀(肉

3、芽腫 性） 按照分布 下方三角形（最常見(jiàn)）、角膜瞳孔區(qū)、角膜后彌漫性,角膜的形態(tài),虹膜改變,水腫、紋理不清 后粘連、周邊前粘連、房角粘連 虹膜膨隆 虹膜結(jié)節(jié) Koeppe結(jié)節(jié) Busacca結(jié)節(jié) 虹膜肉芽腫,瞳孔改變,瞳孔縮小 瞳孔多形狀 瞳孔閉鎖 瞳孔膜閉,虹膜局部后粘連,瞳孔閉鎖及虹膜膨隆,房角粘連,瞳孔膜閉,晶狀體：環(huán)形色素 玻璃體：炎癥細(xì)胞 視網(wǎng)膜：一般正常,前葡萄膜炎并發(fā)癥,繼發(fā)性青光眼 小梁網(wǎng)炎癥或阻塞、虹膜周邊前粘連、瞳孔閉鎖或膜閉 并發(fā)性白內(nèi)障 后囊下渾濁 房水改變、藥物性 低眼壓及眼球萎縮（睫狀體脫離萎縮） 角膜帶狀變性,診 斷,臨床表現(xiàn) 全身性疾病 實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,1

4、.急性結(jié)膜炎： 異物感、分泌物多 眼瞼水腫、結(jié)膜充血、眼前節(jié)正常 2.急性閉角型青光眼 急性發(fā)病、頭痛 角膜水腫、前房極淺、瞳孔散大、眼壓極高 .引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎,鑒別診斷,治 療,原則：擴(kuò)瞳，抗炎，防止并發(fā)癥 .睫狀肌麻痹?。喊⑼衅?、后馬托品、散瞳合劑、托品卡胺、美多麗 .糖皮質(zhì)激素： 點(diǎn)眼(1/15min1/1h) 結(jié)膜下注射、眼周注射、口服 .非甾體消炎藥 .病因治療及并發(fā)癥治療,二.中間葡萄膜炎intermediate uveitis,發(fā)生部位：睫狀體平坦部，玻璃體基底部，周 邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜 流行病學(xué)：40y，雙眼，慢性 臨床表現(xiàn)：1.癥狀（隱匿）：飛蚊癥，視物模糊 2.體

5、征：眼前段反應(yīng)輕 玻璃體雪球狀混濁，睫 狀體平坦部雪堤樣改變 周邊部視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?二、中間葡萄膜炎,診斷：體征，檢查（I-O鏡+FFA） 治療：0.5；觀(guān)察 0.5 保守：激素，必要選用免疫抑制劑 手術(shù)：冷凝+光凝+玻切 并發(fā)癥：黃斑病變（CME）、并發(fā)障（后囊下）、其他,三.后葡萄膜炎posterior uveitis,發(fā)生部位：玻璃體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜 血管 臨床表現(xiàn)：1.癥狀：眼前黑影，視力 2.體征：眼前段一般無(wú)明顯改變，玻璃體炎， 局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎，黃斑水腫 診斷： FFA+ICGA 治療： 激素、免疫抑制劑、抗感染,第二節(jié) 幾種常見(jiàn)的特殊葡萄膜炎,強(qiáng)直性

6、脊椎炎 25%并發(fā)急性前葡萄膜炎 流行病學(xué)：男性，雙眼，易復(fù)發(fā) 病 因：不明 臨床表現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)、脊椎改變 葡萄膜炎（急性，非肉芽腫性）,Vogt-小柳原田綜合征,雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎 病因：自身免疫 病程： 前驅(qū)期 （1至2周） 感冒樣前驅(qū)癥狀 后葡萄膜炎期 (2周內(nèi)） 視力驟降 前葡萄膜受累期（2周至2個(gè)月） 前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期（2個(gè)月后） 晚霞狀改變和 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié),VKH的眼底改變,急性期 視乳頭充血水腫 后極部視網(wǎng)膜水腫 網(wǎng)膜黃白色點(diǎn)狀滲出 漿液性視網(wǎng)膜脫離,晚期 典型的晚霞狀改變 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié),脫發(fā) 毛發(fā)變白 皮膚白癜風(fēng),VKH的眼外表現(xiàn),Vogt-

7、小柳原田綜合征,診斷： 雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎 腦膜刺激征、聽(tīng)力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白脫落 FFA（早期多變性細(xì)小熒光滲漏） 治療： 初發(fā)：激素（強(qiáng)的松11.5mg/kgd 1014d 逐漸減量 維持量20mg/d 8m 復(fù)發(fā)：其他免疫抑制劑,Behcet病,病因：細(xì)菌、單純皰疹病毒感染 表現(xiàn)： 眼部損害：反復(fù)發(fā)作的非肉芽腫性的全葡萄膜炎，視網(wǎng)膜血管炎，后期易發(fā)生血管閉塞（幻影血管） 口腔潰瘍：多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作 、疼痛明顯 皮膚損害：多形性、出現(xiàn)結(jié)節(jié)和皰疹 生殖器潰瘍：疼痛性 診斷： (標(biāo)準(zhǔn)) a復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(3次/年) b生殖器潰瘍、眼部損害、皮膚損害、皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性 治療 睫狀肌麻痹劑、激素、免疫抑制劑,交感性眼炎,定義：發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜眼，受傷眼稱(chēng)誘發(fā)眼，另一眼稱(chēng)交感眼 病因：眼內(nèi)抗原暴露激發(fā)自身免疫應(yīng)答 表現(xiàn)： 外傷或術(shù)后5d56y(2w2m) 雙側(cè)，肉芽腫性，全葡萄膜炎 類(lèi)似于Vogt-小柳原田綜合癥 診斷： 病史 FFA：RPE和脈絡(luò)膜水平的多灶形滲 漏及染料積存，伴有視盤(pán)染色 預(yù)防：及時(shí)修復(fù)創(chuàng)口，避免葡萄膜嵌頓,Fuchs綜合征,特征：虹膜脫色素 慢性非肉芽腫性 單眼 臨床表現(xiàn)： 視物模糊、眼前黑影、視力下降 虹膜脫色素或萎縮， Koeppe結(jié)節(jié) 晶狀體渾濁 眼壓升高 治 療：非甾體消炎藥,急性視網(wǎng)膜壞死綜合癥,概念：