呼吸機的臨床應(yīng)用.ppt

1、呼吸機的臨床應(yīng)用,W,與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù),呼吸,氧氣,二氧化碳,彌散,通氣,物質(zhì)特性,彌散面積,彌散距離,濃度差,每分通氣量,O2分壓變化,CO2分壓變化,機械通氣的目的,改善肺氣體交換 逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫 降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞 改變壓力容積關(guān)系 防止肺不張 改善肺順應(yīng)性 防止進一步損害 避免并發(fā)癥發(fā)生,呼吸機的特點,模擬型治療設(shè)備 可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸 容量控制通氣 壓力控制通氣 輔助呼吸 容量輔助呼吸 壓力輔助呼吸 容量壓力輔助呼吸,呼吸機的臨床類型,40cmH2O,600ml,600ml/s,以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體,與呼吸有

2、關(guān)的幾個參數(shù),上機,指征 模式 頻率 氣體量 報警設(shè)定 病情觀察,人患者應(yīng)用機械通氣的生理學指標(括號內(nèi)為正常值范圍 通氣力學 潮氣量(mlkg) 35 (1220) 每分通氣量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) -196-245 (-735-98) 生理死腔氣量潮氣量 06 (02504) 氣體交換指標 Pa02(吸氧濃度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循環(huán)指標 心輸出量(Lmin) 2 心臟指數(shù)L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡動脈血氧分

3、壓差 b)掌握P,C02指標尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) ,呼吸機的初始設(shè)定,A：輔助呼吸：自主呼吸完全和機械通氣同步,C：控制呼吸：完全由機械通氣提供氣體,SIMV+PSV SIMV：呼吸機進行部分定量支持，支持氣體量同潮氣量 PSV：呼吸機進行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力,通氣模式,指令每分鐘氣量通氣(MMV) 壓力支持通氣(PSV) 反比通氣(IRV) 分側(cè)肺通氣(ILV) 氣道壓力釋放通氣(APRV) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV) 容量支持通氣(VSV) 容積保障壓力支持通氣(VAPSV),呼吸機的初始設(shè)定,呼吸機初

4、始設(shè)定,幾種呼吸機的初始設(shè)定,通氣模式 VE F TI TP FiO2,VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP),Siemens 900C,幾種呼吸機的初始設(shè)定,通氣模式 Flow F TI TP FiO2,VT= Flow Ti VE =VTF TE=60/F-(TI+TP),NEW PORT,幾種呼吸機的初始設(shè)定,通氣模式 VT F TI TP FiO2,Flow = VT / TI VE =VT F TE=60/F-(TI+TP),BIRD,呼吸機進一步調(diào)節(jié),根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機,呼吸機進一步調(diào)節(jié),吸入氣氧濃度 以后選擇能夠達到滿意的水平的最低FiO2

5、多數(shù)學者認為滿意的PaO2為60mmHg 氧中毒 30天 0.72天 1.030小時,呼吸機進一步調(diào)節(jié),PEEP 作用 保持氣道開放 減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合 防止肺泡萎陷 適應(yīng)癥 在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達滿意的PaO2時 方法 通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實現(xiàn)PEEP 使用范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變,最佳PEEP,保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應(yīng)時，使氣道壓力最低 如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP,氧輸送 = O2 含量心輸出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + P

6、aO2 0.003,呼吸機進一步調(diào)節(jié),吸氣峰流速 壓力切換型呼吸機，吸氣流速將決定病人的潮氣量 低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大,流速過快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時間延長,流速過慢,呼吸機進一步調(diào)節(jié),吸氣末正壓 作用 促進小氣道開放 改善肺內(nèi)氣體的分布 改善肺泡中氧的彌散 為計算順應(yīng)性提供時間 通常設(shè)定時間 1015% 最長20% 副作用 肺內(nèi)積氣增加導致氣壓傷 氣道峰壓上升導致循環(huán)障礙,氣道壓力 壓力切換型呼吸機潮氣量隨設(shè)定壓力而變 初始設(shè)定壓力可為2025cmH2O 危險壓力限度60cmH2O 報警壓力設(shè)定10cmH2O 嘆氣 在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1.5

7、2倍氣量的通氣 其最佳頻率、氣體量以及作用均有爭議,壓力監(jiān)測,氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺壓 只反映彈性回縮力,峰壓升高而平臺壓不變: 導管堵塞 氣道被分泌物阻塞 急性氣道痙攣Acute 處理方法：吸痰和解痙攣,峰壓和平臺壓均升高： 氣胸 肺不張 急性肺水腫 肺部炎癥加重 ARDS COPD 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 腹壓上升 不同步呼吸,允許高碳酸血癥 將潮氣量由通常的1015ml/kg變?yōu)?8ml/kg 允許PaCO2在5060mmHg 允許為pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié) 使氣道壓力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,

8、何時需要呼吸機支持？,任何情況下病人出現(xiàn)明顯通氣不足、換氣障礙導致機體代謝紊亂或有代謝紊亂可能時，應(yīng)及時使用機械通氣,何時脫機?,脫機方法,T-管法： 間斷強制脫機 脫機期間使用High Flow供氧 可以定時上機，也可至病人疲勞時再上機，直至病人舒適時止 密切監(jiān)測病人的生命體征 IMV法 有控制呼吸轉(zhuǎn)為SIMV支持 逐漸降低支持次數(shù)，直至停機,脫機后出現(xiàn)的問題,呼吸頻率快 潮氣量 低重新上機 正?；蚋卟镻aCO2 高重新上機 低鎮(zhèn)靜藥物,如何拔除氣管導管,在確定病人近期內(nèi)不會再依靠呼吸機 確定病人有咳嗽反射及氣道保護功能 確定病人無發(fā)生嘔吐窒息的可能,徹底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物 長時

9、間插管的病人可以給入適量的激素 30分鐘后，再次徹底吸痰 后將吸痰管插入氣管導管，在帶有負壓的情況下將導管和吸痰管同時拔出,一般情況的判斷,意識狀況 皮膚顏色 呼吸頻率 是反映呼吸功能變化的一個敏感指標 20次/分 提示可能有呼吸功能不全 呼吸節(jié)律呼吸肌用力情況 出汗情況 肺部羅音,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測,經(jīng)皮氧飽和度被認為是第五個生命指標。它可以給醫(yī)生提供一種床邊、無創(chuàng)、連續(xù)的血氧監(jiān)測方法 通過發(fā)射特定波長的光線（660nm和940nm），光線通過手指或耳垂組織傳導接收裝置上。測量血液對這些光被吸收程度，分別計算出氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白的量 氧飽和度儀在80-95%的范圍內(nèi)較準確（可信度為+/-4%) 經(jīng)皮血氧飽和度在97-100%之間認為氣體交換良好。低于95%病人有低氧血癥。經(jīng)皮血氧分壓低于90%為相對嚴重狀態(tài)