小兒發(fā)熱的診斷思路

1、.,小兒發(fā)熱的診斷思路,.,發(fā) 熱 的 概 念,定義：機體在致熱原的作用下或各種引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。,.,3,生理體溫變化及影響因素,.,發(fā)熱的機制,.,致 熱 原,定義 能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì) 分類 1.外源性致熱原： 微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒； 炎性滲出物及無菌性壞死組織； 抗原抗體復(fù)合物； 某些類固醇物質(zhì)，如原膽烷醇酮； 多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子。 2.內(nèi)生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等,.,內(nèi) 生 致 熱 原,內(nèi)生致熱原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原 干擾素 腫瘤壞死因子

2、 巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1,.,發(fā) 熱 的 基 本 環(huán) 節(jié),.,發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病,.,發(fā) 熱 待 查（fever of unknown origin,FUO）,定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不 能明確，稱為發(fā)熱待查。,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入院1 周仍不能明確診斷者。,.,觀察熱程與伴隨癥狀 仔細(xì)追問病史 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查 實 驗 室 檢 查 診斷性治療,臨床診斷步驟,.,臨床診斷步驟（1） 觀察熱程與伴隨癥狀,熱程

3、短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病； 熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見； 熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。,.,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點做出診斷 。,.,包括： 發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動物接觸史 業(yè)余愛好史,臨床診斷步驟（2） 仔細(xì)追問病史,.,病 史 線 索（1）,.,病 史 線 索（2）,.,臨床診斷步驟（3） 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查,皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變Still病；

4、 淋巴結(jié)、肝、脾進行性腫大惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤； 脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)粟粒性結(jié)核； 心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。,.,血、尿常規(guī)，肝功能，血沉； 血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超； 嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體； CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。,臨床診斷步驟（4）實 驗 室 檢 查,.,19,臨床診斷步驟（5） 診斷性治療,在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷； 應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程； 無特殊原因，不得隨意更換藥物； 瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等疾病可行診斷性治療,.,引 起 發(fā) 熱 的

5、 常 見 病 因,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、大 血腫創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,.,原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟,熱程大于

6、23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 不能歸屬于原因不明發(fā)熱,口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 偽裝熱 液溫度也升高,是,重復(fù)詳細(xì)詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查,全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì) 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次,患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn),是,無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),無異常,不是,不是,有異常發(fā)現(xiàn),一項或多項異常,無,是,.,鎵掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn),肝、骨髓活組織檢查或需氧

7、厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查,好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實驗室資料,病情加重 病人情況穩(wěn)定,在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng) 作為不明原因熱（FOU） 診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病,陽性,陽性,陽性發(fā)現(xiàn),陰性,陰性,陰性,陰性,.,病 因 診 斷 的 分 析 （1）感 染 性 發(fā) 熱,結(jié)核病 傷寒和副傷寒 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥 腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染,.,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 藥物熱 亞急性甲狀腺炎 Still病 混合

8、性結(jié)締組織病,病 因 診 斷 的 分 析 （2） 結(jié)締組織疾病,.,淋巴瘤 惡性組織細(xì)胞病 白血病 肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）,病 因 診 斷 的 分 析 （3） 腫瘤,.,肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等） 偽裝熱 家族性地中海熱 周期熱,病 因 診 斷 的 分 析 （4） 其他,.,發(fā)熱藥物治療,.,糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）； 濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。,.,

9、抗 菌 藥 物,對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療； 濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。,.,發(fā) 熱 的 處 理 原 則,下列情況應(yīng)及時解熱 適用于高熱； 持續(xù)發(fā)熱不退者； 伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱； 病因明確的長期發(fā)熱性疾病等 惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗） 心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷） 選用適宜的解熱措施 加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理,.,物 理 降 溫,可作為緊急降溫措施； 溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷； 降低室

10、溫（27 ）。,.,正確和全面認(rèn)識解熱藥物,.,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 共同作用的基礎(chǔ)：它們都可抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。,.,常 用 解 熱 機制,針對發(fā)熱病因 針對發(fā)熱機制中心環(huán)節(jié)： 干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用 妨礙或?qū)笶P對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用 阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成 以上措施可導(dǎo)致上升的調(diào)定點下降而退熱 目前臨床上采用的解熱藥包括化學(xué)解熱藥和類固醇解熱藥,.,解 熱 鎮(zhèn) 痛 藥 共 同 的 作 用,.,退 熱 藥 的 作 用 機 制,解熱鎮(zhèn)痛藥對PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強弱相一致 解熱鎮(zhèn)痛藥只能使發(fā)熱者體溫下降，而對正常體溫沒有影響,服用解熱陣痛藥物,抑制,PG合成酶（環(huán)加氧酶）,前列腺素（PGE1）的合成、釋放減少,恢復(fù)體溫中樞的正常反應(yīng)性,使外周血管擴張并排汗,體溫恢復(fù)正常,.,常 用 退 熱 藥 物 分 類,苯胺類： 對乙酰氨基酚（撲熱息痛） 有機酸類： 吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸）,.,38,世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦 對乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥物 首選，具有安全系數(shù)高，療效好的優(yōu)點,.,幼兒及體溫在40以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，宜選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗