傷口愈合病理生理

1、傷口愈合的病理和生理,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科 李桂馨,傷口的定義,是指皮膚組織的完整性受到破壞， 并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失， 同時(shí)皮膚的正常功能受損。,皮膚是人體最大的器官,重量：占人體的 面積：正常成人1.52.0m2 厚度：mm，眼瞼最薄，足跖最厚,皮膚的組成,表皮（epidermis） 真皮(dermis) 皮下組織(subepidermis) 皮膚附屬器 (skin appendages) 毛囊、皮脂腺、小汗腺、頂泌腺和甲 皮膚內(nèi)其它組織結(jié)構(gòu)： 血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉等,表皮 主要功能：抗摩擦和抗損傷 鏡下有4層： 基底細(xì)胞層 棘細(xì)胞層 顆粒細(xì)胞層 角質(zhì)層,真 皮（dermis),來

2、源于中胚層 由淺至深可分為乳頭層、網(wǎng)狀層 組織學(xué)上屬于不規(guī)則的致密結(jié)締組織 由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞成分組成,皮下組織,位于真皮下方，其下與肌膜等組織相連 由疏松結(jié)締組織及脂肪小葉組成 又稱皮下脂肪層 含有血管、淋巴管、神經(jīng)、小汗腺和頂泌汗腺 其厚度與部位、性別及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān),皮膚的功能,1.感覺功能 2.保護(hù)功能 3.體溫調(diào)節(jié)的功能 4.免疫 5.代謝 6.分泌、排泄和吸收,傷口的分類（按時(shí)間分）,1 急性傷口：指突然形成且愈合較快的傷口，此類傷口愈合方式通常為I期愈合，如手術(shù)切口、II度燒傷燙傷傷口、淺層皮外傷、皮膚急性放射性I度損傷、II度壓瘡等創(chuàng)面。 2 慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷

3、其愈合過程大于8周，如潰瘍性傷口（III度、IV度壓瘡，糖尿病足潰瘍，靜脈性下肢潰瘍，動(dòng)脈性下肢潰瘍，慢性放射性II度、III度損傷）、深度燒傷或燙傷、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面等。,傷口的分類（按顏色分）,1 紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。 2 黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。 3 黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。 4混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑混合性傷口。,

4、傷口愈合的歷史,公元前2000年 古巴比倫： 咒語和糊藥 公元前1600年 古埃及干尸： 用棉線縫合傷口 公元前400年 希波克拉底：傷口感染流膿 愈合 公元120年 Galen 治療角斗士：相對(duì)潮濕的環(huán)境 有利于傷口愈合,外科無菌術(shù)之父Lister (1827-1912),英國(guó)外科醫(yī)生 當(dāng)時(shí)切口感染幾乎100% 概念：空氣中的氧氣使組織壞死 Lister 認(rèn)為是微生物引起 石炭酸消毒傷口，器械，手術(shù)室，手術(shù)者的手 手術(shù)死亡率 50% 降至15%,現(xiàn)代外科傷口處理,各種形式的敷料 生長(zhǎng)因子 生物工程組織,傷口愈合的生理過程,炎癥反應(yīng)期 組織增生肉芽形成期 傷口收縮與瘢痕形成期,炎癥反應(yīng)期,發(fā)生

5、時(shí)限：傷后即刻至35天 病理特征： 血小板活化血液凝固，血塊填塞傷口 纖維連接蛋白出現(xiàn)在血凝塊中 微血管通透性 炎性細(xì)胞滲出 中性粒細(xì)胞最早進(jìn)入傷口，清除壞死組織異物，釋放介質(zhì)使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移 單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬，釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)膠原合成，血管生成,炎癥反應(yīng)期,臨床意義：清除致傷因子（如病原體）和壞死組織 調(diào)控因素： 血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）促使成纖維細(xì)胞趨化、定向游動(dòng) 巨噬細(xì)胞分泌的多種因子，促血管生成和膠原合成,炎癥細(xì)胞聚集與局部滲出的生理意義,吞噬、清除異物與細(xì)胞碎片 稀釋局部毒素與刺激物質(zhì) 抗體特異性中和毒素 纖維蛋白形成局部屏障 釋放生長(zhǎng)因子、調(diào)控炎癥

6、反應(yīng),組織增生和肉芽形成期,發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周 病理特征： 成纖維細(xì)胞增生，纖維連接蛋白沿膠原分布于肉芽中 毛細(xì)血管胚芽形成 肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管 臨床意義：填補(bǔ)、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織 調(diào)控因素： 成纖維細(xì)胞分泌的多種因子：刺激細(xì)胞增殖、細(xì)胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成,肉芽組織的生理意義,填充創(chuàng)面缺損 保護(hù)創(chuàng)面 防止細(xì)菌感染 減少出血、滲血 為新生上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)成分（上皮化）,傷口收縮與瘢痕形成期,軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局 傷口收縮發(fā)生于傷后35天，傷口邊緣向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面 瘢痕形成時(shí)限： 無菌手術(shù)傷口23周 感染傷口45周 瘢痕組織成分：

7、成纖維細(xì)胞、膠原纖維,傷口收縮與瘢痕形成期,增生期：成纖維細(xì)胞增生與膠原纖維合成，瘢痕生長(zhǎng)， 平衡期：膠原合成代謝與分解代謝平衡，瘢痕靜止 萎縮期：膠原酶分解膠原，瘢痕軟化、縮小 隨著瘢痕的形成和成熟，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞,正常的傷口愈合特點(diǎn),動(dòng)態(tài)的，三期有重疊 多細(xì)胞參與 多種細(xì)胞因子 多種生長(zhǎng)因子 多種蛋白合成,傷口愈合的類型,一期愈合 二期愈合 三期愈合,傷口愈合類型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,傷口小，清潔，無肉芽組織的愈合 如外科切口的愈合 48h 表皮跨越傷口；72h 毛細(xì)血管生長(zhǎng)； 7d 膠元纖維跨越傷口。,傷口大，有感染，壞死組織多，不能直接對(duì)

8、合，需清潔肉芽組織填充 肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，表皮再生 45周 愈合后瘢痕大,一期和二期的結(jié)合形式 傷口污染重，先處理感染 感染好轉(zhuǎn)后，二期手術(shù)縫合 少用,一期愈合,傷口愈合的特殊形式痂下愈合,傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂 其下方進(jìn)行傷口的二期愈合,痂下愈合過程,創(chuàng)緣表皮基底細(xì)胞增生，逐漸向創(chuàng)面中央移行 肉芽組織增生 愈合速度較慢,硬痂的病理生理,保護(hù)創(chuàng)面 阻礙創(chuàng)面滲出液外流 易誘發(fā)感染 造成愈合延遲,慢性傷口,定義：傷口不能按照正常愈合的三期進(jìn)行，而是進(jìn)入持續(xù)的炎癥狀態(tài),導(dǎo)致慢性傷口的因素,血管因素： 動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化 靜脈：靜脈淤滯 淋巴：淋巴水

9、腫 血管炎： 壓迫因素：壓瘡 神經(jīng)血管病變：糖尿病 創(chuàng)傷：燒傷、凍傷、放射損傷 腫瘤：鱗癌、基底細(xì)胞癌、癌的破潰 感染因素：特殊細(xì)菌的感染，異物等因素的存在,傷口不愈的現(xiàn)狀（美國(guó)）,300 600萬例 85%發(fā)生在 65歲 70% 為引起繼發(fā)性缺氧的三個(gè)病癥 糖尿病、靜脈(曲張)淤滯、壓瘡 每年醫(yī)療花費(fèi)： 30億美元,慢性傷口與急性傷口的比較,急性 炎癥是自限性的 中性粒細(xì)胞出現(xiàn)于72小時(shí)內(nèi) 膠原合成降解比例正常 成纖維細(xì)胞功能正常 膠原沉積 正常愈合時(shí)間,慢性 炎癥持續(xù)并加重?fù)p害 中性粒細(xì)胞持續(xù)存在整個(gè)傷口愈合過程 膠原降解合成 成纖維細(xì)胞不成熟，功能 膠原分解 愈合延遲,影響傷口愈合的因素

10、,局部因素 機(jī)械損傷 感染 水腫 缺血壞死 低氧 異物,全身因素 年齡 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 代謝性疾病 免疫抑制 結(jié)締組織病 吸煙,年齡,老年人各組織本身的再生能力減退，傷口愈合延緩，切口裂開，切口疝 老年病人?；夹呐K病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)傷口愈合的影響 延遲愈合 傷口感染率，免疫功能下降 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： 僅給50%熱量，肉芽組織的生成和基質(zhì)蛋白合成明顯減少 急性饑餓，影響膠原蛋白合成 營(yíng)養(yǎng)不良的病人： 傷口內(nèi)羥脯氨酸 (膠原沉積的指標(biāo))含量比營(yíng)養(yǎng)正常者減少50%,近50年來外科的重大進(jìn)展,器官移植 重癥監(jiān)護(hù) 心臟大血管外科 輸血 外科營(yíng)養(yǎng) 微創(chuàng)外科,全身代謝性疾病,糖尿病 糖尿病

11、血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高 毛細(xì)血管基底膜增厚，通透性增加 微循環(huán)受損，形成動(dòng)靜脈短路，增加毛細(xì)血管靜脈端壓力誘發(fā)水腫，使傷口愈合延遲，甚至形成潰瘍 糖尿病代謝改變 糖燃料不足以供應(yīng)細(xì)胞維持正常有氧代謝時(shí)，傷口內(nèi)的纖維母細(xì)胞功能障礙，膠原沉積減少，傷口強(qiáng)度減低。 白細(xì)胞發(fā)生功能障礙 ，吞噬功能受抑制 ，易造成感染。,全身性疾病,高血壓 微循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈變窄而靜脈增 寬，皮膚組織微循環(huán)灌流減少 動(dòng)脈粥樣硬化 影響創(chuàng)面的供血和對(duì)局部感染的抵抗力 黃疸肝硬化 、尿毒癥 使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)和新生血管再生延遲，腹部傷口 的抗張力強(qiáng)度降低,低血容量和嚴(yán)重休克,休克時(shí)，機(jī)體為保證心腦等生命

12、器官，代償性減少皮膚和軟組織的血供。 全身抵抗力低，易發(fā)生全身和局部感染。,貧血、局部血液供應(yīng)障礙,良好的血供是傷口愈合的最基本條件 向創(chuàng)傷區(qū)提供充足的氧和必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 將局部產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物、代謝廢物、細(xì)菌和異物運(yùn)出損傷區(qū) 因此 血供豐富部位的傷口最易愈合 面部、頭頸部血供豐富，愈合良好,氧和氧分壓,增加氧供可促進(jìn)傷口愈合 膠原合成速度與氧分壓有關(guān) PaO2從80mmHg提高到200mmHg時(shí)，膠元合成速度提高50% 影響氧分壓的因素 心輸出量降低(心衰、低血容量休克） 局部血供障礙 血管收縮 氧氣交換障礙 高壓氧治療,局部感染,過度的炎癥反應(yīng) 初期適度的炎癥反應(yīng)有利于傷口的愈合及組織修復(fù)。

13、而感染時(shí)則出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng) 釋放過量的炎癥因子使受創(chuàng)組織血管持續(xù)性收縮，血小板聚集，微小血栓形成，影響傷口局部組織血液供應(yīng) 血管通透性增加，大量組織液積聚，局部組織水腫，降低傷口血供及氧供 大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集傷口，釋放過量的溶酶體酶，水解酶、蛋白溶解酶，破壞新生的正常組織,創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù),清創(chuàng)時(shí)間 越早處理傷口，效果越好 受傷12小時(shí)以內(nèi)傷口一期縫合 局部固定不良 鄰近關(guān)節(jié)的傷口，應(yīng)早期制動(dòng)。過早活動(dòng)加重炎癥滲出，加重腫脹，影響供血 新生的肉芽組織非常脆弱，牽扯易于損傷出血，影響纖維母細(xì)胞的分化和瘢痕組織形成,創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù),異物 異物本身帶有大量細(xì)菌，引起傷口感染 某些異物，如火藥微粒、磷粒、鉛粒等具有一定組織毒性，對(duì)周圍組織造成直接損傷 異物刺激周圍組織，加重急性炎癥期的反應(yīng)過程 創(chuàng)傷清創(chuàng)時(shí)盡量摘除 手術(shù)時(shí)不遺漏，縫線和結(jié)扎線也是異物，保留的越短越好。減輕局部炎癥反應(yīng),創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù),血腫和死腔 增加感染機(jī)會(huì) 無污染的手術(shù)切口在關(guān)閉切口前應(yīng)徹底止血，分層縫合不留死腔 污染傷口要清除傷口內(nèi)壞死、失活和凝血塊，少用結(jié)扎止血，用電灼和壓迫。關(guān)閉切口應(yīng)留置引流條,免疫抑制藥物的應(yīng)用,皮質(zhì)激素： 移植和自身免疫疾病 抑制炎癥過程和膠原合成 劑量相關(guān) 尤其是頭3天內(nèi) 抑制上皮化，增加傷口感染