股骨骨折診療指南

1、股骨頸骨折中青年股骨頸骨折常由較股骨頸骨折多數(shù)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是 50 歲以上老年人 最常見的骨折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見。致殘和病死率 較高，嚴(yán)重危害老年人生活質(zhì)量。 大暴力引起。由于局部血供因素，?？蓪?dǎo)致骨不連接或股骨 頭缺血性壞死等并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他 外傷病史，暴力有時(shí)不劇烈，可因疏忽而延誤診治?！驹\斷】1癥狀(1) 外傷后引起髖部疼痛。(2) 髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。(3) 除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外， 多數(shù)患者傷后站立、 行 走功能明顯受限。2體征(1) 患者髖部輕度屈曲、內(nèi)收位。(2) 下肢450600外旋、短縮畸形。(3) 髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)感覺疼痛

2、。(4) 腹股溝中點(diǎn)壓痛。(5) 大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。(6) 下肢縱向叩擊痛陽性。3輔助檢查髖關(guān)節(jié) X 線正側(cè)位片可明確診斷，注意有 無骨質(zhì)疏松。按骨折線移位程度 (Garden 分類 )可分為：(1) 不完全骨折，外展嵌頓型(2) 無移位的完全骨折。(3) 部分移位的完全骨折。(4) 完全移位的完全骨折。如早期 X 線片陰性，而臨床癥狀明顯， 懷疑有骨折可能， 應(yīng)臥床休息，穿防旋鞋制動(dòng)，相隔23周后再次攝片，以排除骨折?！局委熢瓌t】AZ1. 無移位(Garden工、D)或外展嵌頓型骨折對于老年人， 如條件允許，可行簡單內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再 移位可能，亦便于護(hù)理，減少并發(fā)癥。如無條

3、件，可采用患 肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中 位。鼓勵(lì)半臥位、股四頭肌舒縮活動(dòng)。2. 有移位(Garden)骨折 明確診斷后，檢查和調(diào)節(jié)全身狀況，除外手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。手術(shù)治療方案應(yīng) 根據(jù)患者具體情況， 包括年齡、 體質(zhì)、 骨骼密度、 內(nèi)科疾病、 外傷持續(xù)時(shí)間、骨折移位程度和經(jīng)濟(jì)情況以及手術(shù)的醫(yī)師經(jīng) 驗(yàn)與條件，選擇下列手術(shù)：如 3 枚加( 1 )閉合復(fù)位內(nèi)固定： 內(nèi)固定可選用多釘固定， 壓空心螺釘內(nèi)固定。(2) 人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：多根據(jù)患者生理年 齡、體質(zhì)、活動(dòng)度、骨折類型、髖臼有無病變等諸多因素選 擇。中立位，在3. 年齡過大、體力較差、伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不宜

4、 采用手術(shù)治療或患者與家屬拒絕進(jìn)一步治療者，如骨折無移 位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時(shí)下肢外展、抬高床腳的同時(shí)患者取半臥位，加強(qiáng)護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā) 生。如骨折已有移位，則不可能通過牽引使骨折愈合，可放 棄骨折治療， 早期坐起， 有條件時(shí)即離床用雙拐或輪椅活動(dòng)。4. 兒童和青少年股骨頸骨折骨骼牽引、閉合復(fù)位、 細(xì)圓針或螺紋釘內(nèi)固定，應(yīng)推遲開始負(fù)重時(shí)間。股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi) 的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨 不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形?！九R床表現(xiàn)】多見于老年患者。患髖直接暴力外傷史。【診斷】1癥狀(1) 外傷后

5、引起髖部劇烈疼痛。(2) 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。(3) 不能站立、行走。2體征(1) 患髖腫脹，局部皮下淤血。(2) 下肢 900 外旋、短縮畸形。(3) 髖部前方壓痛。(4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。(5) 下肢傳導(dǎo)叩痛。3輔助檢查對疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位 片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按 照骨折后穩(wěn)定程度分類：I 型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。(1) 骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折 無移位，屬穩(wěn)定性骨折(2) 骨折復(fù)位后，骨折部位股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)可獲得穩(wěn)定 接觸，屬穩(wěn)定性骨折。(3) 骨折復(fù)位后，骨折端股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)未接觸，屬不 穩(wěn)定性骨折。(4) 粉碎

6、骨折，復(fù)位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定性骨折。n型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性 骨折?！局委熢瓌t】恢復(fù)或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi) 翻畸形。1穩(wěn)定性骨折 可行保守治療，多為骨牽引，但患者 可因長期臥床引起其他并發(fā)癥，所以如果條件允許，建議手 術(shù)內(nèi)固定。固定方法有動(dòng)力髖螺釘 (DHS) 等。術(shù)后可早期不 負(fù)重活動(dòng)。2不穩(wěn)定性骨折 由于小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距受損，內(nèi) 側(cè)支柱穩(wěn)定性減弱，復(fù)位后有明顯髖內(nèi)翻傾向，多采用手術(shù) 內(nèi)固定，固定方法有 Gamma 釘、角形接骨板、動(dòng)力髖螺釘 (DHS) 等。術(shù)后宜早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子平面至遠(yuǎn)端 5cm 之

7、間的 骨折，該區(qū)具有特殊的生物力學(xué)特征，高應(yīng)力集中，堅(jiān)硬的 皮質(zhì)骨，易發(fā)生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不連 接?！九R床表現(xiàn)】多見于交通事故或工傷，直接暴力外傷史。 外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙。【診斷】 臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)子間骨折相似，于明確診斷和治療。注意有無合并多發(fā)性創(chuàng)傷。【治療原則】非手術(shù)治療 閉合復(fù)位后骨骼牽引，以維持骨折斷X 線片檢查有助1 端的穩(wěn)定性，直至骨折愈合。由于骨折近端常處于屈曲、外 展位，可采用屈髖 900 位牽引。該部位骨折大多為粉碎性， 且骨皮質(zhì)居多，非手術(shù)治療常引起愈合不良或畸形愈合。主 張手術(shù)內(nèi)固定。2手術(shù)治療 內(nèi)固定是最常采用的治療手段，髓內(nèi)固

8、定系統(tǒng)為較好方法， 如 Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘 (PFN) 、 交鎖髓內(nèi)釘?shù)?。股骨骨折股骨是人體最堅(jiān)硬的長管狀骨之一，可承受較大的應(yīng)力，對行走、負(fù)重支撐均起重要作用。股骨骨折常由高能量 損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織 損傷。此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性、出血性 休克。因此，骨折后的現(xiàn)場急救、全面檢查和初期抗休克處 理均十分重要?！九R床表現(xiàn)】多見于交通事故或工傷，有暴力外傷史。 外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、短縮、異常活動(dòng)。 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)也受限。還伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表 現(xiàn)?！驹\斷】典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈 疼痛、腫脹、肢體畸

9、形、功能障礙，甚至有骨擦音，而股骨 正側(cè)位 X 線片可為最終診斷確立依據(jù)。 X 線片需包括相鄰關(guān) 節(jié)，觀察髖部有無骨折脫位。有較嚴(yán)重?fù)p傷史的患者，應(yīng)全 面檢查，以排除其他合并損傷。并應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷 可能，股骨下 1/3 骨折尤應(yīng)注意。【治療原則】應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折部位、類型以及醫(yī) 療條件、技術(shù)力量來決定治療方案。1急救處理應(yīng)注意合并損傷的急救和抗休克處理，注 意脂肪栓塞綜合征。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)對患肢做超關(guān)節(jié)的夾板臨時(shí)固 定。防止損傷加重。非手術(shù)治療 成年人穩(wěn)定性或無移位股骨干骨折，2患肢可放置在 Brown 架或 Thomas 架上行骨骼牽引， 定期復(fù) 查 X 線片，根據(jù)情況決定牽引時(shí)間。3

10、手術(shù)治療切開或閉合復(fù)位，內(nèi)固定有利于早期功能 鍛煉。目前多采用髓內(nèi)固定的方法，如交鎖髓內(nèi)釘、長柄 Richard 釘、 Gamma 釘一盡量采用閉合插釘，但需要影像 設(shè)備及操作技術(shù)；也可用接骨板，不強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，只 要恢復(fù)力線及長度，糾正旋轉(zhuǎn)及分離移位。 手術(shù)應(yīng)間接復(fù) 位和微創(chuàng)操作，不要求以犧牲骨片軟組織血供來達(dá)到骨折解 剖復(fù)位及堅(jiān)固內(nèi)固定。4特殊患者處理方案(1) 股骨干骨折伴有髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)脫位易被忽視。 因此，對股骨干骨折，尤其是近側(cè)股骨端明顯內(nèi)收畸形者， 應(yīng)拍骨盆 X 線片，以排除脫位可能。髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)做緊急復(fù) 位，全身情況穩(wěn)定后，即做股骨切開復(fù)位內(nèi)固定。(2) 股骨干骨折伴股

11、骨頸骨折：甚為少見。如發(fā)生，應(yīng)先 處理股骨頸骨折，然后根據(jù)股骨干骨折具體情況做相應(yīng)治 療，也可行 PFN 固定。(3) 人工股骨頭或全髖置換術(shù)后伴股骨干骨折， 這一類損 傷逐漸增多。通常這類損傷可根據(jù)骨折發(fā)生部位分為三類：I 型：骨折位于假體柄尖端的近側(cè)，骨折的穩(wěn)定性被假 體柄維持，治療可采用牽引n型：骨折位于假體柄尖端平面，施行接骨板內(nèi)固定等。 m型：骨折位于假體柄尖端以遠(yuǎn)，可采用牽引治療，但 常失敗。故可考慮可根據(jù)骨折情況，采用形狀記憶環(huán)抱器或 其他切開復(fù)位內(nèi)固定。必須確定假體有無松動(dòng)，如有松動(dòng)應(yīng) 行翻修術(shù)。(4) 陳舊性股骨干骨折不連接： 采用各種合適的內(nèi)固定裝 置加自體和(或)異體骨移

12、植。股骨遠(yuǎn)端骨折股骨遠(yuǎn)端骨折常累及膝關(guān)節(jié)及股四頭肌伸膝結(jié)構(gòu)，造成 后期功能障礙。如骨折累及關(guān)節(jié)面，要求盡可能解剖復(fù)位堅(jiān) 強(qiáng)固定，以達(dá)到早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的?！九R床表現(xiàn)】多見于膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受強(qiáng)烈的直接暴 力，如交通事故或工傷。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹，膝關(guān) 節(jié)活動(dòng)也受限?！驹\斷】骨折后常造成膝關(guān)節(jié)上方明顯疼痛、腫脹、成 角或短縮畸形，關(guān)節(jié)功能障礙，有時(shí)可有骨擦音，膝關(guān)節(jié)腫 脹，關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)帶脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神經(jīng) 損傷。正側(cè)位 X 線片，有助于明確診斷和確定類型?？煞譃椴?影響關(guān)節(jié)的股骨髁上骨折及累及關(guān)節(jié)的髁部骨折，后者又可 再分為單髁、雙髁或 T 型髁間骨折。 CT 及三

13、維重建有助于 明確矢狀面及冠狀面骨折和粉碎性骨折?！局委熢瓌t】根據(jù)骨折類型、移位情況、患者全身情況 和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，選擇不同治療方案。注意血管神經(jīng)損傷的 處理。如疑骨筋膜間隔綜合征，應(yīng)及時(shí)減壓。1非手術(shù)治療骨折無移位或嵌插骨折，可采用非手 術(shù)治療，包括牽引和石膏固定。但不能達(dá)到早期關(guān)節(jié)功能鍛 煉的目的。2手術(shù)治療(1)有移位的外髁、內(nèi)髁骨折或內(nèi)髁后部骨折，有移位或 同時(shí)伴有髁間骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折，可采用切 開復(fù)位內(nèi)固定。目的在于恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，固定骨折端， 盡早開始膝關(guān)節(jié)和股四頭肌鍛煉。粉碎性骨折，注意軟組織保護(hù)。注意骨折內(nèi)翻畸形。(2) 對粉碎性股骨髁上骨折， 如未累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)面簡 單骨折，也可用股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既 利于進(jìn)釘點(diǎn)定位，又可