檢驗科二甲任務(wù)解讀.docx

1、 易縣人民醫(yī)院 二級綜合醫(yī)院評審支撐性資料目錄 第4.15.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)?？剖遥?檢驗科 責(zé)任人：王國華評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備4.15.1 臨床檢驗科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。4.15.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。主控：門診部【C】1.按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開展檢驗項目滿足臨床需要。3.檢驗項目具有前沿性、能夠保

2、證疑難疾病的診斷。4.檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5.對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報時限等保證條款。檢驗科Cl 全院臨床實驗室集中設(shè)置平面圖C2 檢驗項目目錄C3 檢驗項目的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程C4 見檢驗項目目錄C5 與其他檢驗機構(gòu)簽署的協(xié)議【B】符合“C”，并1.每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項目。2.微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。檢驗科B1 雙新項目列表，雙新項目管理書B2 微生物檢驗項目列表【A】符合“B”，并

3、1.定期（至少每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。2.至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。檢驗科A1 看每季度的臨床細(xì)菌耐藥情況分析A2 檢驗與臨床的科問溝通I協(xié)調(diào)制度及記錄表4.15.1.2能提供24小時急診檢驗服務(wù)。主控：門診部【C】1.能提供24小時急診檢驗服務(wù)。2.急診項目設(shè)臵充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3.明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。檢驗科Cl 夜班表，看現(xiàn)場，看夜班檢驗報告C2 急診項目設(shè)置意見表C3 檢驗科管理手冊有記載急診檢驗報告

4、時間，見門診標(biāo)示，查看檢驗報告單【B】符合“C”，并1.檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2.急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。檢驗科B1 檢驗科開展的檢驗項目列表B2 查看檢驗報告單【A】符合“B”，并1.開展心肌標(biāo)志物、凝血和感染等指標(biāo)的測定。2.臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。檢驗科A1 查看檢驗項目列表，標(biāo)準(zhǔn)化操作程序A2 查看臨床各科滿意度調(diào)查表4.15.1.3檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。主控：門診部【C】1.檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2.檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3.檢驗收費經(jīng)過物價部門核

5、準(zhǔn)。4.能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備。5.相關(guān)人員知曉履職要求。檢驗科藥劑科C1 查看項目所使用的廠家資質(zhì)C2 查看儀器、試劑三證C3 檢驗收費列表、收費室、物價科表明的檢驗收費明細(xì)C4 PCR實驗室的資質(zhì)、儀器、人員列表C5 詢問現(xiàn)場工作人員【B】符合“C”，并1.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進。2.進行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。門診部1檢驗科2Bl 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進清單B2 方法學(xué)驗證

6、記錄【A】符合“B”，并1.儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2.項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。檢驗科藥劑科A1 看儀器、試劑三證A2 看收費清單4.15.1 臨床檢驗科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。4.15.1.4有新項目審批及實施流程。主控：檢驗科【C】1.有新項目審批及實施流程。2.新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6

7、）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。門診部檢驗科藥劑科財務(wù)科2（6）C1 雙新項目管理書C2 雙新項目開展前的準(zhǔn)備資料【B】符合“C”，并1.有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見，改進項目管理。2.有職能部門監(jiān)管記錄。檢驗科1門診部2B1 新項目實施后的跟蹤記錄，臨床對新項目設(shè)置合理性意見的記錄B2 雙新項目管理書有主管部門即醫(yī)務(wù)科蓋章，醫(yī)務(wù)科有記錄【A】符合“B”，并新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。門診部檢驗科A 雙新項目管理書，雙新前后的調(diào)查資料4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。4.15.

8、2.1有實驗室安全管理制度和流程。主控：檢驗科【C】1.檢驗科主任為實驗室安全責(zé)任人。2.有實驗室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。3.保存完整的安全記錄。4.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗科Cl 檢驗科管理手冊明確標(biāo)示檢驗科主任為實驗室安全責(zé)任人C2 檢驗科管理手冊C3 查看安全記錄C4 生物安全培訓(xùn)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄【B】符合“C”，并1.各實驗室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個場所的安全。2.保存完整的各項安全相關(guān)活動記錄。檢驗科B1 看生物安全管理手冊，明確規(guī)定實驗室生物安全員B2 查看各項記錄【A】符合“B”，并嚴(yán)格執(zhí)行

9、安全規(guī)程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。檢驗科A 查看安全督查記錄4.15.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。主控：門診部【C】1.實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。2.合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染。檢驗科院感科C1 查看現(xiàn)場分區(qū)、各區(qū)的標(biāo)識C2 查看現(xiàn)場分區(qū)【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督檢查。檢驗科門診部2B1 查看現(xiàn)場門禁B2 門診部督查表、整改通知，科室整改措施及改進反饋單【A】符合“B”，并開展 1. 無違規(guī)情況。2. 若設(shè)置有結(jié)核檢測實驗室，則應(yīng)至少達到P2實驗室標(biāo)準(zhǔn)。（可選）檢驗科A1 違規(guī)

10、情況記錄表A2 查看結(jié)核檢查實驗室設(shè)備4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。4.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設(shè)施。主控：門診部【C】1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。2.配備洗眼器、沖淋裝臵及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3.設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。（可選）5.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。檢驗科院感科4、5總務(wù)科保衛(wèi)科C1 查看個人防護材料目錄、現(xiàn)場C2 查看各項設(shè)施C3

11、 查看標(biāo)識C4 無C5 查看生物安全培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.根據(jù)實驗等級設(shè)置個人防護，能執(zhí)行。2.實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備3.各種設(shè)施定期維護，保障正常。檢驗科1、2總務(wù)科3B1看個人防護材料B2有洗手設(shè)備，看現(xiàn)場B3設(shè)備維護保養(yǎng)記錄【A】符合“B”，并實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。檢驗科A查看工作人員健康檔案管理制度、實驗室安全防護措施和個人健康檔案4.15.2.4 有消防安全保障。主控：保衛(wèi)科【C】1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2.設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。3.指定專門人員負(fù)責(zé)實驗室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。檢

12、驗科保衛(wèi)科C1 檢驗科管理手冊C2 見現(xiàn)場儲藏室、儲藏柜C3 檢驗科管理手冊C4 滅火器定期檢查記錄表C5 查看現(xiàn)場，安全通道暢通【B】符合“C”，并1.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2.對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改。檢驗科保衛(wèi)科Bl 消防安全檢查表B2 消防安全檢查表【A】符合“B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習(xí)并持續(xù)改進。檢驗科保衛(wèi)科A 消防演練記錄表、消防安全與基本技能培訓(xùn)表4.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。主控：門診部【C】1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程

13、。檢驗科院感科Cl 傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案C2 職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程培訓(xùn)【B】符合“C”，并對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。檢驗科院感科B 職業(yè)暴露的培訓(xùn)、演練記錄表【A】符合“B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。檢驗科院感科A 職業(yè)暴露登記及隨訪記錄表4.15.2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。主控：院感科【C】1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。檢驗科院感科C1

14、 生物安全手冊C2 消毒用品有效性監(jiān)測表C3 生物安全手冊C4 消毒辦法與消毒用品的使用方法培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.保留各種消毒記錄，記錄完整。2.定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。檢驗科1、2院感科2、3Bl 見各類消毒記錄B2 消毒用品有效性監(jiān)測表B3 主管部門定期檢查、分析、反饋表【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進消毒管理。檢驗科院感科A見感控處監(jiān)測結(jié)果分析4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。4.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。主控：門診部【C】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄

15、物、廢水的處理流程并落實。檢驗科院感科C 生物安全手冊關(guān)于實驗室廢棄物、廢水處理流程【B】符合“C”，并1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。檢驗科1院感科2B1 生物安全手冊指出明確的責(zé)任人B2 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。檢驗科A 廢棄物登記資料4.15.2.8實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）主控：門診部【C】1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.微生物實驗室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。檢驗科院感科C1

16、 檢驗科管理手冊C2 檢驗科管理手冊明確規(guī)定微生物實驗室人員職責(zé)【B】符合“C”，并1.樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。檢驗科1、2院感科3Bl 樣本采集記錄表B2 微生物菌種、毒株遺失、溢灑應(yīng)急預(yù)案B3 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并實驗室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。檢驗科A 查看記錄4.15.2.9實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。主控：門診部、保衛(wèi)科【C】1.建立化學(xué)危險品的管理制度。2.建立化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。3.指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。4.有化學(xué)危險品溢出與

17、暴露的應(yīng)急預(yù)案。5.相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。檢驗科院感科保衛(wèi)科Cl 檢驗科管理手冊C2 見化學(xué)危險品清單C3 看現(xiàn)場、化學(xué)危險品領(lǐng)用記錄表 C4 見化學(xué)危險品益處與暴露的應(yīng)急預(yù)案C5 相關(guān)預(yù)案、制度的培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場詢問工作人員【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)管的記錄。院感科保衛(wèi)科B 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。檢驗科保衛(wèi)科A 持續(xù)改進記錄4.15.3 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4.15.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。主控：門診部【C】1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。2

18、.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后，持證上崗。3.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。（可選）人力資源部檢驗科門診部1C1 臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求文件、規(guī)定、專業(yè)技術(shù)任職資格證書C2 大型生化分析儀操作人員考核記錄，上崗證C3 PCR、HIV初篩實驗室培訓(xùn)證書【B】符合“C”，并1.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。2.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則60%員工持證上崗。（可選）檢驗科Bl PCR、H工V J二崗證B2 生化分析儀上崗證【A】符合“B”，

19、并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。檢驗科A 科室負(fù)責(zé)人職稱證書4.15.3.2不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。主控：門診部【C】1.不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。門診部1檢驗科C1 見上崗、輪崗、培訓(xùn)考核記錄、授權(quán)文件C2 見授權(quán)書【B】符合“C”，并1.對授權(quán)工作實行動態(tài)管理。2.有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。檢驗科1門診部2B1 授權(quán)變動文件B2 職能部門督查表、整改通

20、知，科室整改措施及改進反饋單【A】符合“B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。門診部檢驗科A 培訓(xùn)考核記錄4.15.4 檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。4.15.4.1保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。主控：門診部【C】實驗室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗科C 室間質(zhì)評結(jié)果回報表【B】符合“C”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量。檢驗科B 室內(nèi)質(zhì)控表、室間質(zhì)評回執(zhí)【A】符合“B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標(biāo)。檢驗科A 室問質(zhì)評成績單、獎狀4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢

21、驗報告雙簽字制度。主控：門診部【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗報告的審核。檢驗科C1 雙簽字見報告單C2 報告單審核表【B】符合“C”，并1.審核重點識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。2.對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3.制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。檢驗科B1 不合格樣本登記表B2 不合格樣本登記表B3 復(fù)檢制度、復(fù)檢記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量。檢驗科A 整改措施4.15.4.3檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。主控：門診部【C】1

22、.嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（TAT）。2.定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。3.明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約檢測。檢驗科C1 檢驗科管理手冊明確表明TATC2 檢驗結(jié)果的報告時間評估表C3 特殊項目清單及出具報告的時間【B】符合“C”，并1.臨檢常規(guī)項目30分鐘出報告。2.生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告。3.微生物常規(guī)項目4個工作日。4.時限符合率90%。檢驗科B1 檢驗科管理手冊B2 檢驗科管理手冊B3 檢驗科管理手冊B4 檢驗結(jié)果的報告時間評估表【A】符合“B”，并對存在的問題持續(xù)改進有成效。檢驗科A

23、持續(xù)改進表4.15.4.4檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。主控：門診部【C】1.檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2.報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱。3.檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間。5.有雙簽字。檢驗科C1 見檢驗報告單C2 見檢驗報告單C3 見檢驗報告單C4 見檢驗報告單C5 見檢驗報告單【B】符合“C”，并1.科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2.有職能部門監(jiān)督檢查、反饋，落實整改措施。檢驗科1門診部2B1 報告單自查反饋表B2 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進清單【

24、A】符合“B”，并檢驗報告合格率95%。檢驗科A 見檢驗報告單、報告單自查反饋表4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式。主控：門診部【C】1.實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨詢。2.實驗室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。檢驗科藥劑科C1 檢驗與臨床溝通機制、登記表C2 檢驗資訊【B】符合“C”，并定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。檢驗科1、3藥劑科2B 咨詢和溝通信息總結(jié)表、針對性的培訓(xùn)記錄表【A】符合“B”，并建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度

25、，每年12次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。藥劑科1檢驗科A 科問協(xié)調(diào)會議制度每年12次，看記錄表4.15.5 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。4.15.5.1有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。主控：門診部【C】1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2.專人管理，有明確的崗位職責(zé)。檢驗科C1 試劑與校準(zhǔn)品管理制度。（檢驗科準(zhǔn)備）C2 試劑與校準(zhǔn)品管理崗位職責(zé)。（檢驗科準(zhǔn)備）【B】符合“C”，并1.試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。3.有使用登記制度。檢驗科B1 試劑與校準(zhǔn)品的三證資質(zhì)B2 物資供應(yīng)科統(tǒng)一招標(biāo)、采購B3 使用登記制度及登記本【A

26、】符合“B”，并1.試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號。2.無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。檢驗科A1 試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有批準(zhǔn)文號A2 試劑和校準(zhǔn)品管理影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性情況記錄本4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。4.15.6.1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。主控：門診部【C】1.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)

27、量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責(zé)。2.有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。3.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4.有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進行量化評估。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗科Cl 質(zhì)量與安全管理小組、成員、職責(zé)C2 質(zhì)量與安全管理工作計劃C3 見質(zhì)量體系文件C4 質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)C5 崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場詢問工作人員【B】符合“C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。檢驗科B 見質(zhì)量體系文件【A】符合“B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改

28、進成效。檢驗科A 質(zhì)量與安全管理資料4.15.6.2有完整的標(biāo)本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。主控：門診部【C】1.實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2.實驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3.對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。4.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。5.對臨床相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)。檢驗科護理部1、3、5院感科1臨床各科室1、5C1 標(biāo)本采集運輸指南或標(biāo)本采集手冊C2 標(biāo)本采集運輸指南或標(biāo)本采集手冊C3 檢驗新L

29、IS網(wǎng)絡(luò)可對標(biāo)本全程跟蹤C4 廢棄標(biāo)本記錄表、冰箱溫度記錄表C5 培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。檢驗科護理部院感科B1 見護理部、院感辦的監(jiān)管記錄B2 落實整改記錄表【A】符合“B”，并1.標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。護理部1臨床各科室檢驗科2A1 標(biāo)本交接記錄、不合格標(biāo)本登記表A2 標(biāo)本簽收記錄本4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控

30、、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。4.15.6.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。主控：門診部【C】1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。2.保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4.室內(nèi)質(zhì)控報告有負(fù)責(zé)人簽字。5.室內(nèi)質(zhì)控重點項目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。（7）對未知標(biāo)本進行血清學(xué)檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。檢驗科C1 室內(nèi)質(zhì)控項目C2 室內(nèi)質(zhì)控表C3 質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書C4 見室內(nèi)質(zhì)控報告C5 室內(nèi)質(zhì)控，按照分組歸類、相關(guān)記錄【B】符合“C”，并1.定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。2.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。檢驗科B1 室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)B2 失控分析表【A】符合“B”，并1.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。2.根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。檢驗科A 室內(nèi)質(zhì)控文件、資料、失控原因分析、改進措施4.15.6.4參加室間質(zhì)評或能力驗證活動。主控：門診部【C】1.參加本區(qū)域室間質(zhì)量評價