術(shù)后鎮(zhèn)痛管理49834

1、,術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,2014,年,2,月,疼痛評估,?,疼痛強度評分法,視覺模擬評分法,數(shù)字等級評定量表,語言等級評定量表,Wong-Baker,面部表情量表,?,治療效果的評估,視覺模擬評分法,無痛,劇痛,?,一條長,100mm,的標尺，一端標示“無痛”，另一,端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度,標定相應的位置。,數(shù)字等級評定量表,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,無痛,輕度疼痛,中度痛,重度疼痛,?,用,0-10,數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級,?,“,0,”為無痛，“,10,”為最劇烈疼痛,?,4,以下為輕度痛，,47,為中度痛，,7,以上為重度痛,語言等級評定量

2、表,無痛,輕度痛,中度痛,重度痛,劇痛,將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達,Wong-Baker,面部,表情量表,0 2 4 6 8 10,無痛,有點痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴重,劇烈痛,?,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖,組成。這種方法適用于交流困難，如兒童,(3-6,歲,),、老,年人、意識不清或不能用言語表達的患者。,治療效果的評估,?,療效評估原則：,評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后,軀體功能的最大恢復,在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療,/,方法干預后的效果。原,則上靜脈給藥后,5-15min,、口服用藥后,1h,應評估治療效

3、果；對于,PCA,患者,應該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物,疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上,對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變,(,如低血壓、心動過速或發(fā),熱,),應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出,新的診斷和治療,疼痛治療結(jié)束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛,處理的滿意度分別做出評估?？刹捎?VAS,評分，“,0”,為不滿意，“,10”,為,十分滿意,病人自控鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法,優(yōu),起效較快,無鎮(zhèn)痛盲區(qū),血藥濃度,相對穩(wěn)定,適用于手術(shù)后,中到重度疼痛,點,用藥個體化,滿意度高,療效與副作,用比值大,及

4、時控制,爆發(fā)痛,基本要素,負荷劑量,持續(xù)劑量,沖擊劑量,鎖定時間,術(shù)后立刻給予，藥物需,起效快，劑量應能制止,術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn),鎮(zhèn)痛空白期,保證術(shù)后達到穩(wěn)定的,、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。,靜脈,PCA,時，對芬太,尼等脂溶性高、蓄積,作用強的藥物應不用,恒定的背景劑量或僅,用低劑量,使用速效藥物，迅速,制止爆發(fā)痛。一般沖,擊劑量相當于日劑量,的,1/101/12,保證在給予第一次沖,擊劑量達到最大作用,后，才能給予第二次,劑量，避免藥物中毒,PCA,鎮(zhèn)痛療效評估,鎮(zhèn)痛療效評估,最大鎮(zhèn)痛作用,?,VAS 01,，鎮(zhèn)靜評分,24,分，無明顯運動阻滯,?,PCA,泵有效按壓數(shù),/,總按,壓數(shù)比值接近,1

5、,，沒有采,用其他鎮(zhèn)痛藥物,最小副作用,?,副作用輕微或缺如,?,病人評價滿意,良,好,給藥途徑和給藥方案,全身,給藥,局部,給藥,病人自,控鎮(zhèn)痛,口服給藥、肌肉注射給藥、,靜脈注射給藥,局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、,硬脊膜外腔給藥,PCIA,、,PCEA,、,PCSA,、,PCNA,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用,多模式,鎮(zhèn)痛,PCIA,推薦方案,藥物,(,濃度,),嗎啡,(1mg/mL),芬太尼,(10g/mL),負荷劑量,14mg,1030g,Bolus,劑量,鎖定時間,1-2mg,2040g,515min,510min,持續(xù)輸注,0.51mg/h,010g/h,舒芬太尼,(2g/m

6、L),布托啡諾,曲馬多,13g,0.51mg,50100mg,24g,0.20.5mg,2030mg,510min,1015min,610min,12g/h,0.10.2mg/h,115mg/h,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥,和阿片藥物配方,羅哌卡因,0.1,0.2%,布比卡因,0.1%0.125%,局麻藥,/,阿片藥,左旋布比卡因,0.1,0.2%,氯普魯卡因,0.81.4%,舒芬太尼,0.30.6ug/ML,芬太尼,24 ug/mL,嗎啡,2040 ug/mL,布托啡諾,1020ug/mL,PCEA,方案,首次劑量,610 mL;,維持劑量,46 mL/h,沖擊劑量,46 mL;,鎖定時間,20

7、30 min,最大劑量,12 mL/h,術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表,時間,(h),生命體征監(jiān)測,血,壓,(mmHg),心,率,(,次,/min),呼吸頻率,(,次,/min),脈搏血氧飽和,度,(%),體,溫,(,),VAS,鎮(zhèn)痛評分,(0-10),靜息,運動,鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分,(0-3),副作用,惡心,嘔吐,瘙癢,尿潴留,1,3,6,9-12,18,24,36,48,運動障礙,感覺障礙,注：鎮(zhèn)靜水平：,0,分,=,清醒；,1,分,=,呼之睜眼；,2,分,=,搖能睜眼；,3,分,=,不能喚醒,；惡心、嘔吐、瘙癢：,VAS,法評為,0-10,分，,1-3,為輕度；,4-7,為中度；,7,以上為重度；運動障礙

8、評分：,O=,無，可抬腿；,1=,可屈膝，輕度抬腿；,2=,可彎腳趾,；,感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方,及給藥記錄表,藥物配方,給藥記錄,術(shù)前,鎮(zhèn)痛藥物,藥物名稱,劑量,給藥方法,治療藥物,鎮(zhèn)痛配方的沖擊,給藥,其他鎮(zhèn),痛藥,合用其,他藥物,副作用,及其治,療的藥,物,給藥時間,/,給藥途徑,術(shù)后鎮(zhèn),痛配方,鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛藥,其他,藥物名稱,濃度和劑量,藥物名稱,濃度和劑量,藥物名稱,濃度和劑量,術(shù)后鎮(zhèn),痛模式,負荷量,(ml),持續(xù)輸注量,(ml/h),沖擊劑量,(ml),鎖定時間,(min),開始,-,結(jié)束治療,時間,給藥總量,(ml),PCA,泵故障的

9、原,因,(,時間,),及處理,副作用處理原則,副作用,鎮(zhèn)靜,評分,=3,處理原則,立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生,呼吸,SpO,2,呼吸率,8,次,min,90% (,鼻導管給氧,),85% (,無鼻導管,),收縮壓,?,180 mmHg,或,?,90 mmHg,脈搏率,?,140,次,/min,或,?,50,次,/min,VAS,評分,4,評分,1,有,有,立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡酮,對癥處理,消除原因，對癥處理,地塞米松,2.5 mg/,次，,2,次,/,日或氟哌啶,1 mg/,次，,2,次,/,日或,5-HT3,受體阻滯劑,抗組胺藥或小劑量納絡酮,

10、(0.05 mg),循環(huán),惡心、嘔吐,瘙癢,運動障礙,感覺異常,尿潴留,評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當,對癥處理,阿片類藥物常見,副作用及處理,副作用,抗嘔吐原則：,概述,?,對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，,而不主張盲目加大單一藥物的劑量,?,可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和,5-,HT3,受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種,5-HT3,受體拮抗藥治療,呼吸變深變慢，呼吸頻率,8,次,/,分或,SpO290%,應視為呼吸抑制，立即給予治療,規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反,應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全,身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、,腹痛腹瀉

11、等,使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢,胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類,藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時,處理方法,?,地塞米松,2.5-5 mg/12 h,、氟哌利多,1.0-1.25 mg/12 h,和,5-HT3,受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是,較常用的靜脈抗嘔吐藥物。,惡心嘔吐,?,小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。,?,其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。,?,靜脈注射小劑量,(0.05 mg),納洛酮或口服納曲酮,?,立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立,人工氣道或機械通氣,?,靜脈注射納洛酮,(,可根據(jù)呼吸抑制的程度，

12、每次,0.1-0.2mg,，,直至呼吸頻率,8,次,/,分或,SpO290%),呼吸抑制,軀體依賴,?,逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生,瘙癢,?,賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥,?,丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢,?,使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢,?,使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除,未完接下一張,肌僵直,阿片類藥物常見,副作用及處理,副作用,肌陣攣,概述,?,輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā),作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài),處理方法,?,阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，,但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。,?,可使用苯

13、二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性,肌松劑。,?,需停藥或減低藥物劑量,20,以上，或采取不同的阿,片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因,100-200,g/6h,或哌醋甲酯,5-10g/6h,鎮(zhèn)靜與認知,功能障礙,?,輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過,度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生,?,受體和,受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導致瞳孔,縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但,若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。,?,應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小,?,阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機,制而引起降溫作用。,?,阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免,疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化,仍未確定,縮瞳,體溫下降,免疫功能,抑制,?,哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn),便秘，耐受,?,是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù),和精神依賴,后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn),接上一張,局部麻醉藥,局部麻醉藥,機制,常用藥,布比卡因,?,左旋布比卡因,?,?,羅哌卡因,?,?,?,氯普魯卡因,?,作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性,藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因,產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度,(0.0625%-1.5%),對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱,“動感分離