201X心肌梗死指南解讀

1、. 2019心肌梗死指南解讀 2019 accf/aha 非 st 段抬高急性冠脈綜合征處理指南更新版解讀 近年來(lái)， 隨著大量臨床試驗(yàn)的揭曉以及其它相關(guān)文章的發(fā)表， 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（accf/aha） 不穩(wěn)定型心絞痛/非 st 段抬高心肌梗死（ua/ nstemi） 處理指南進(jìn)行了更新， 推出 2019 版指南（以下簡(jiǎn)稱新指南）。 新指南中雖然仍以證據(jù)為基礎(chǔ)， 將診治建議按照推薦等級(jí)、 證據(jù)水平進(jìn)行分類， 但將推薦等級(jí)細(xì)分為無(wú)益及有害。 新指南主要就 ua/nstemi 抗血小板、 抗凝治療， 早期保守治療或早期介入干預(yù)的選擇， 出院后藥物治療及二級(jí)預(yù)防， 以及某些特殊人群

2、， 如糖尿病、 慢性腎臟疾病患者的處理進(jìn)行了更新。 1 抗凝、 抗血小板治療建議 新指南中依然保留了 ua/nstemi 患者入院后即予阿司匹林（aspirin） 治療， 如阿司匹林不耐受或過(guò)敏， 以氯吡格雷（clopidogrel） 替代的建議。 對(duì)早期采取保守治療的患者， 建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療， 如觀察過(guò)程中出現(xiàn)再發(fā)缺血、 心力衰竭或心律失常， 建議診斷性冠狀動(dòng)脈造影， 冠狀動(dòng)脈造影前建議加用血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑或氯吡格雷。 由于 triton-timi 38 研究結(jié)果的公布， 新指南對(duì)介入治療患者的抗血小板治療， 主要是噻吩吡啶類藥物治療的建議進(jìn)行了較大更改

3、。 triton-timi 38 研究入選了 13 608 例急性冠脈綜合征（acs） 患者， 對(duì)比普拉格雷（prasugrel） 與氯吡格雷的療效及安全性， 普拉格雷組在冠狀動(dòng)脈解剖明確后， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci） 前、 pci 術(shù)中或 pci 術(shù)后 1 h 內(nèi)予普拉格雷負(fù)荷量 60 mg， 繼之每日 10 mg， 氯吡格雷組予負(fù)荷量 300 mg， 繼之每日 75 mg。 研究平均隨訪 14.5 個(gè)月， 發(fā)現(xiàn)普拉格雷組終點(diǎn)事件發(fā)生率比氯吡格雷組降低 19%（包括心血管死亡， 非致死性心肌梗死及非致死性腦梗死）， 普拉格雷對(duì)終點(diǎn)事件的改變主要源于降低了 非致死性心肌梗死的發(fā)生率（7.

4、3% vs 9.5%）。 但研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)普拉格雷組出血風(fēng)險(xiǎn)增加， 尤其是 timi 大出血及致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加， 在既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（tia） 病史， 年齡 75 歲或體重 60 kg 的 acs 患者中， 由于出血風(fēng)險(xiǎn)的增加， 普拉格雷較氯吡格雷沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。 結(jié)合 triton-timi 38 研究， 新版指南在以下抗血小板治療方面增加了普拉格雷的建議： 對(duì)早期采取介入治療的中高危 ua/nstemi 患者， 建議雙聯(lián)抗血小板治療， 在阿司匹林的基礎(chǔ)上， 在 pci 術(shù)前可選擇氯吡格雷或靜脈血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑， pci 術(shù)中可選擇氯吡格雷、 普拉格雷或靜脈血小板糖蛋

5、白 b/ a 抑制劑； 對(duì)擬行 pci 的ua/nstemi 患者， 建議負(fù)荷量噻吩吡啶類藥物治療， 包括 pci 術(shù)前或術(shù)中氯吡格雷 300 mg 或600 mg 或在冠狀動(dòng)脈解剖明確后， pci 前、pci 術(shù)中或pci 術(shù)后 1 h 內(nèi)普拉格雷 60 mg ；行 pci 的 ua/nstemi 患者， 應(yīng)每日服用氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg 至少 1 年；擬行 pci 的 ua/ nstemi 患者， 如果出血風(fēng)險(xiǎn)低、 不考慮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）治療， 建議入院后即予普拉格雷 60 mg 負(fù)荷量治療； 既往有腦卒中或 tia 病史的ua/nstemi 患者， 不

6、可應(yīng)用普拉格雷； 對(duì)擬行 cabg 并可延遲手術(shù)的 ua/ nstemi 患者， 建議術(shù)前至少停用氯吡格雷 5 天， 至少停用普拉格雷 7 天。 不同患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)不一致， 氯吡格雷抵抗與 cyp2c19 基因多態(tài)性有關(guān)， 通過(guò)檢測(cè) cyp2c19 基因型及血小板功能來(lái)調(diào)整抗血小板治療方案可能改善患者預(yù)后及減少臨床事件， 但目前的臨床資料尚未證實(shí)這一想法， 目前尚有 11 個(gè)有關(guān) cyp2c19 基因型及 4 個(gè) 血小板功能檢測(cè)的研究在進(jìn)行中， 因此新指南將 cyp2c19 基因型及血小板功能的檢測(cè)新增為 b 類推薦（c 級(jí)證據(jù)）， 指南建議如果檢測(cè)結(jié)果可以改變處理方案， ua/nste

7、mi 患者可以接受 cyp2c19 基因型及血小板功能的檢測(cè)。 current-oasis 7 研究比較了不同負(fù)荷劑量氯吡格雷的安全性及有效性， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷負(fù)荷量 600 mg 較 300 mg 終點(diǎn)事件減少， 但出血風(fēng)險(xiǎn)升高， 目前行 pci 的 ua/ nstemi 患者的理想氯吡格雷負(fù)荷量及短期維持量尚不確定。 因此新指南將氯吡格雷負(fù)荷量的建議新增為 b 類推薦 （b 級(jí)證據(jù)）， 指南建議對(duì)早期采取介入治療的 ua/nstemi 患者， 如果出血風(fēng)險(xiǎn)不高， 可考慮氯吡格雷負(fù)荷量 600 mg， 繼之 150 mg 應(yīng)用 6 天， 然后每日 75 mg。 2007 版指南結(jié)合 ea

8、rly acs 及 acuity 研究就血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑在ua/nstemi 及 pci 圍術(shù)期的應(yīng)用的建議進(jìn)行了修改， 包括： 擬采取介入治療并已服用阿司匹林及噻吩吡啶類藥物的高危 ua/nstemi 患者（包括肌鈣蛋白升高、 糖尿病、 顯著st 段壓低）， 如果出血風(fēng)險(xiǎn)不高， 建議早期應(yīng)用血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑 （ b b）；已服用阿司匹林及氯吡格雷的 ua/nstemi 患者， 如缺血事件低?；虺鲅呶?， 不宜早期應(yīng)用 血小 板糖蛋白 b/ a 抑制劑（ b）； 冠狀動(dòng)脈造影 后采取 pci 的ua/nstemi 患者， 如果造影前未使用血小板糖蛋白 b/ a 抑制

9、劑， 建議應(yīng)用， 尤其是肌鈣蛋白陽(yáng)性或具有其它高危因素的患者（ a a）。 2 早期保守策略及早期侵入策略選擇的建議 新指南中依然建議對(duì)高危 ua/nstemi 患者（包括再發(fā)缺血、 血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定） 采取早期侵入治療， 對(duì)冠心病可能性較低的急性胸痛或不愿意接受血運(yùn)重建或同時(shí)合并其它嚴(yán)重并發(fā)疾?。ㄈ绺畏喂δ懿蝗?、 惡性腫瘤） 的 ua/ nstemi 患者不建議侵入治療。 近年來(lái)公布的 isar-cool 研究、 timacs 研究以及 aboard 研究主要對(duì)比了早期與延遲侵入治療對(duì) ua/nstemi 患者的影響， 結(jié)合這三項(xiàng)研究的結(jié)果， 新指南提出了 新建議，對(duì)早期穩(wěn)定的高危

10、ua/nstemi 患者建議盡早（入院 12 24 h 內(nèi)） 采取侵入治療， 非高危患者可采取延遲侵入治療（ b b）。 3 出院后藥物治療及二級(jí)預(yù)防的建議 新指南中增加了有關(guān)普拉格雷的建議， 包括： 置入裸金屬支架的 ua/nstemi 患者，應(yīng)每日服用阿司匹林 162 325 mg 至少 1 個(gè)月， 然后每日 75 162 mg， 噻吩吡啶類藥物應(yīng)服用至少 12 個(gè)月， 可選擇每日氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg。 如果出血風(fēng)險(xiǎn)高于獲益， 可停用噻吩吡啶類藥物； 置入藥物支架的 ua/nstemi 患者， 如果置入西羅莫司（sirolimus）支架應(yīng)每日服用阿司匹林 16232

11、5 mg 至少 3 個(gè)月， 如果置入紫杉醇 （paclitaxel）支架應(yīng)每日服用阿司匹林 162 325 mg 至少 6 個(gè)月， 然后每日 75 162 mg， 噻吩吡啶類藥物應(yīng)服用至少 12 個(gè)月， 可選擇每日氯吡格雷 75mg 或普拉格雷 10 mg。 如果出血風(fēng)險(xiǎn)高于獲益， 可停用噻吩吡啶類藥物； 華法林（warfarin） 與阿司匹林和（或） 噻吩吡啶類藥物合用， 出血風(fēng)險(xiǎn)升高， 患者及臨床醫(yī)師應(yīng)監(jiān)測(cè)出血情況及進(jìn)行出血證據(jù)評(píng)估。 4 針對(duì)特殊人群的建議 4.1 合并糖尿病的 ua/nstemi 的處理建議 高血糖與急性心肌梗死后的不良事件有關(guān)，非醫(yī)源性低血糖也與不良事件有關(guān)， 且是高

12、死亡率的預(yù)測(cè)因子， 目前的資料尚不確定應(yīng)用胰島素（insulin） 降低血糖可改善患者預(yù)后， 近來(lái)公布的 nice-sugar 研究對(duì)比了強(qiáng)化降糖治療（目標(biāo)血糖 81 108 mg/dl） 與常規(guī)降糖治療（目標(biāo)血糖 180 mg/dl） 在重癥監(jiān)護(hù)室（icu） 住院患者中的療效。 研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖組 90 天的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高 2.6%， 風(fēng)險(xiǎn)的升高主要源于心血管原因的死亡（p =0.02）。 雖然 nice-sugar 研究的對(duì)象為 icu 住院患者，并不完全適用于 ua/nstemi 患者， 但由于目前尚無(wú)針對(duì) ua/nstemi 降糖治療目標(biāo)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究， 新指南仍結(jié)合了 nice-

13、sugar 研究對(duì)原指南進(jìn)行了更改， 刪除了積極控制血糖的建議， 建議住院血糖控制在 180 mg/dl 以下即可， 以防止低血糖的發(fā)生。 4.2 合并慢性腎病的 ua/nstemi 的處理建議 最近幾項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析并未發(fā)現(xiàn)等滲對(duì)比劑與低滲對(duì)比劑對(duì)對(duì)比劑腎?。╟in） 的影響有明顯差異， 因此新指南中刪除了慢性腎病應(yīng)使用等滲對(duì)比劑的建議， 對(duì)使用何種對(duì)比劑并未提出具體建議。 基于水化治療的證據(jù)， 指南提出采用對(duì)比劑的慢性腎病患者， 應(yīng)予充分的預(yù)水化（ b）。 減少對(duì)比劑應(yīng)用的劑量可減輕對(duì)腎臟的損害， 大量證據(jù)已經(jīng)表明， 根據(jù)腎功能情況計(jì)算可應(yīng)用的最大對(duì)比劑劑量可顯著降低 cin 的發(fā)生率， 有研究指出對(duì)比劑劑量/ 肌酐清除率 3.7 是 cin 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子， 因此新指南建議根據(jù)肌酐清除率計(jì)算對(duì)比劑用量以減少cin 的發(fā)生（ b）。 近來(lái)一項(xiàng)薈萃分析及 swedeheart 研究