腦卒中與腦動(dòng)脈硬化

1、腦血管病腦動(dòng)脈硬化癥,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 王東,.,沙龍總理突發(fā)腦溢血,世界新聞媒體-“喚醒沙龍” 他再也沒有醒來-最終成為一名植物人 沙龍1928年出生，發(fā)病時(shí)已經(jīng)78歲 腦卒中一旦發(fā)病，為時(shí)已晚，治愈很困難 只有積極檢查預(yù)防才是防治腦卒中的有效方法,.,Jun 12, 11 李震中,HeBMU 2ndH, Dept. N,3,.,二戰(zhàn)“三巨頭” 與腦卒中,照片：雅爾塔會議 1945年2月羅斯福、丘吉爾、斯大林的的聚首而聞名于世 1945年4月，羅斯福在佐治亞州度假，突然因腦溢血死亡，去世時(shí)63歲，當(dāng)時(shí)“二戰(zhàn)”未結(jié)束 1953年3月，斯大林在73歲時(shí)逝世，蘇聯(lián)官方給出的說法是腦溢血 196

2、5年1月，曾兩次擔(dān)任英國首相的丘吉爾，突發(fā)腦溢血死亡,.,.,.,.,2.2 首次卒中的危險(xiǎn)因素,2.2.2. 證據(jù)充分并且可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素: 高血壓 煙草暴露 糖尿病、房顫和其他心臟病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄、鐮狀細(xì)胞病、絕經(jīng)后激素治療 飲食不當(dāng) 缺乏運(yùn)動(dòng) 肥胖和身體脂肪的分布,.,2.2 首次卒中的危險(xiǎn)因素,2.2.3. 證據(jù)不太充分或潛在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素:代謝綜合征、過量飲酒、濫用藥物、使用口服避孕藥、睡眠呼吸障礙、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白(a)升高、高凝狀態(tài)、炎癥和感染。 2.3. 新指南的熱點(diǎn)內(nèi)容是生活方式因素,.,.,.,.,13,.,.,.,16,.,.,sICAS,癥

3、狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS 指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄， 并在狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或TIA）。,.,1. 流行病學(xué)1,中國33-50腦卒中和50以上的TIA 存在sICAS。 其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS 的比例分別達(dá)47、28-60和48。 美國每年腦卒中或TIA 病例中，僅10由sICAS 所致。 美國非洲裔、亞裔和西班牙裔是sICAS 的高危人群。 顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。,.,1. 流行病學(xué)2,香港、臺灣和

4、中國大陸的尸解資料，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度明顯高于顱外血管病變，顱內(nèi)大動(dòng)脈病變還累及血管遠(yuǎn)端。 DSA研究顯示中國腦梗死和TIA 患者中43-50.9有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而在白人患者僅占14。 在中國、韓國、日本和新加坡人群的TCD、MRA 研究均發(fā)現(xiàn)，sICAS 比率高于顱外動(dòng)脈狹窄 其中以MCA為最常見。,.,2. 危險(xiǎn)因素1,評估顱內(nèi)腦動(dòng)脈的血管影像學(xué)技術(shù)有局限性， sICAS 危險(xiǎn)因素的研究比顱外動(dòng)脈狹窄的相關(guān)研究少得多。 直接、無創(chuàng)性評價(jià)顱內(nèi)血管系統(tǒng)狀態(tài)的影像學(xué)技術(shù)， 包括TCD、MRA和CTA等促成了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。,.,2. 危險(xiǎn)因素2,sICAS 的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包

5、括： 年齡、 性別、 高血壓、 糖尿病 高脂血癥等 新近研究認(rèn)為代謝綜合征也是sICAS 的危險(xiǎn)因素，它與sICAS 的相關(guān)性比其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)更為明顯； 代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS 程度越重，累及的動(dòng)脈數(shù)也增加。,.,3.自然病程與預(yù)后1,sICAS 的自然病程具有進(jìn)展性和多部位損害的特點(diǎn) 較早應(yīng)用DSA 的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪7 年時(shí)間內(nèi) ICA顱內(nèi)段狹窄20有進(jìn)展， PCA 狹窄61有進(jìn)展 逆轉(zhuǎn)比率： ICA 顱內(nèi)段為14， ACA、MCA 和PCA 各為28。,.,3.自然病程與預(yù)后2,隨后的兩項(xiàng)應(yīng)用TCD 前瞻性長期隨訪顯示： 癥狀性MCA 狹窄是動(dòng)態(tài)病變，隨著時(shí)間進(jìn)展或

6、逆轉(zhuǎn)， 巴塞羅那研究報(bào)告進(jìn)展率為325， 香港研究的9。 西洛他唑預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的研究 （Trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial Stenosis， TOSS） 中情況 ， 阿司匹林單藥治療6 個(gè)月，隨訪期間利用MRA 發(fā)現(xiàn)288進(jìn)展，逆轉(zhuǎn) 154。 聯(lián)合西洛他唑診療有67進(jìn)展，244逆轉(zhuǎn)。 sICAS是一種多部位疾病，相當(dāng)一部分患者同時(shí)存在責(zé)任病灶以外的無癥狀性狹窄。 組織病理學(xué)研究也進(jìn)一步肯定了sICAS 影響多條顱內(nèi)動(dòng)脈，其中無癥狀性狹窄的進(jìn)展比癥狀性狹窄者少。 sICAS 有很高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 風(fēng)險(xiǎn)

7、高低因其狹窄部位不同而異。 ICA 顱內(nèi)段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8， 任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12。 癥狀性MCA 狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8， 任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5。 WASID 研究發(fā)現(xiàn)，BA 區(qū)的sICAS 患者的臨床復(fù)發(fā)率也很高，其中癥狀性BA、 VA和PCA 癥狀性狹窄的卒中復(fù)發(fā)率分別為10.7、7.8和6； 任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15 、137和6。,.,3.自然病程與預(yù)后3,TOSS情況： 阿司匹林單藥治療6 個(gè)月， MRA發(fā)現(xiàn)28.8進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)15.4。 聯(lián)合西洛他唑診療有6.7進(jìn)展，24.

8、4逆轉(zhuǎn)。 sICAS是一種多部位疾病，相當(dāng)一部分患者同時(shí)存在責(zé)任病灶以外的無癥狀性狹窄。 組織病理學(xué)研究也進(jìn)一步肯定了sICAS 影響多條顱內(nèi)動(dòng)脈。,.,3.自然病程與預(yù)后4,sICAS 有很高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)高低因其狹窄部位不同而異 ICA 顱內(nèi)段狹窄，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8 任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12。 癥狀性MCA 狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8， 任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5。,.,3.自然病程與預(yù)后5,WASID 研究發(fā)現(xiàn) BA 區(qū)的sICAS 患者的臨床復(fù)發(fā)率很高 癥狀性BA、 VA和PCA 癥狀性狹窄的卒中復(fù)發(fā)率分別為1

9、0.7、7.8和6； 任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15 、137和6。,.,4. 病理與病理生理(簡),sICAS常見部位是ICA起始部和竇內(nèi)段、MCA第一段、VA 起始部和遠(yuǎn)端以及BA中段。 歐洲人常在ICA起始段發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化 非洲或亞洲人多見于顱內(nèi)動(dòng)脈，尤其是MCA 在中國人群進(jìn)行的尸解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的顱內(nèi)動(dòng)脈以及其主要分支,.,4. 病理與病理生理(簡),MCA 粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側(cè)裂的分支處； 其次是第一段的遠(yuǎn)端或者M(jìn)CA 主要分支的近端 大多數(shù)狹窄長度上少于7mm 在香港中國人群的尸解研究發(fā)現(xiàn)： 粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄、斑

10、塊中脂質(zhì)成分所占比例和斑塊內(nèi)新生血管形成對導(dǎo)致臨床缺血事件起重要作用,.,5.sICAS 的評估和診斷,推薦意見： 中國缺血性卒中和TIA 患者， 必須高度重視sICAS 的評估和診斷。 MRA 和CTA 是目前臨床上常用的、可以獨(dú)立和準(zhǔn)確地對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，CE-MRA 較TOF-MRA 準(zhǔn)確性更高。 TCD 是具有良好費(fèi)用效益比的sICAS 篩查工具，準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。 有創(chuàng)的DSA 不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時(shí)可以選用。,.,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見： 對于sICAS 患者，應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長

11、期使用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。,.,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見： sICAS 發(fā)病早期， 病情穩(wěn)定者在發(fā)病1周內(nèi)， 推薦聯(lián)用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為氯吡格雷（75 mgd）加阿司匹林（75-150 mgd）。聯(lián)用時(shí)間不宜超過發(fā)病后3個(gè)月。1周后重新評估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時(shí)。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯(lián)用西洛他唑（200 mgd） 和阿司匹林（75-150 mgd） 較單用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩MRA上sICAS 進(jìn)展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當(dāng)，但長

12、期療效有待進(jìn)一步研究。,.,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見： 對于sICAS 患者的二級預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。少數(shù)情況下，在充分評估獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下慎重使用抗凝治療。 對于存在阿司匹林“臨床治療失敗” 的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補(bǔ)救措施，換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進(jìn)行支架治療者的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應(yīng)在充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)密監(jiān)測的前提下慎重使用。,.,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見： 對于sICAS 合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司

13、匹林治療。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。 對于sICAS 合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華法令抗凝治療（INR 2-3）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單用阿司匹林治療。,.,6.推薦意見：,對sICAS 患者，推薦盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C 降至181 mmol L（70 mgdL）以下或使LDL-C 下降幅度 50，并長期維持。 針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預(yù)。 對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南。,.,6.推薦意見：,sICAS 伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標(biāo)為 HbA1C 7是合理的。 對于某些患者可以在不產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖或 其它不良反應(yīng)的前提下，更為嚴(yán)格地控制血糖。 對于以下患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，如 有嚴(yán)重低血糖病史、有限的預(yù)期存活時(shí)間、有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應(yīng)的監(jiān)測和治療措施，血糖控制仍然難以達(dá)標(biāo)者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應(yīng)注意避免。,.,6.推薦意見：,sICAS 患者應(yīng)戒煙，并提倡體育運(yùn)動(dòng)和改善其他生活方式。,.,7. 支架成形術(shù),推薦意見： 對sICAS 患者顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)的臨床療效應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。 顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)應(yīng)在有條件的單位、由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇性地進(jìn)行,.,8. 特殊原因的癥狀性 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,煙霧病 煙霧綜合