呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

1、,第九章 呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理Caring for Children with Respiratory Disorders,尹志勤 （溫州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）,目 錄,肺 炎,支氣管哮喘,1,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記 描述支氣管哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咳嗽變異性哮喘的定義。 理解 舉例說明支氣管肺炎、支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)。 解釋支氣管肺炎臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。 解釋支氣管肺炎、支氣管哮喘護(hù)理措施的依據(jù)。 運(yùn)用 應(yīng)用護(hù)理程序?qū)χ夤芊窝住⒅夤芟純簩?shí)施護(hù)理。 對長期吸入治療的支氣管哮喘患兒進(jìn)行用藥指導(dǎo)。,核心名詞,Dyspnea Pneumonia Wet detect rales Bronchia

2、l asthma,呼吸困難 肺炎 濕啰音 支氣管哮喘,分類,病理分類 支氣管肺炎 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 病程分類 急性 遷延性 慢性 病情分類 輕癥 重癥,病因分類 感染性 非感染性,典型與否 典型性 非典型性,發(fā)生地點(diǎn) 社區(qū)獲得性 院內(nèi)獲得性,一、肺炎（pneumonia）,支氣管肺炎（bronchopneumonia）,概述 是小兒時(shí)期最常見的肺炎 多見于3歲以下 一年四季均可發(fā)生 低出生體重、營養(yǎng)不良、VD缺乏、先心病易發(fā),一、肺炎,病因 內(nèi)在因素 CNS發(fā)育不完善、免疫功能不健全、RS特點(diǎn) 環(huán)境因素 居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào) 病原體 常見的是病毒和細(xì)菌，支原體

3、肺炎增多,一、肺炎,支氣管肺炎,支氣管黏膜水腫、變窄呼吸膜增厚,病理生理,通氣換氣功能障礙,PaO2,PaCO2,呼吸心率增快 鼻翼扇動、三凹征 呼吸功能衰竭,毒素炎癥產(chǎn)物吸收,循環(huán)、消化、神經(jīng)形態(tài)改變及酸堿平衡失調(diào),肺炎鏈球菌,一、肺炎,支氣管肺炎,咳嗽,固定濕啰音,輕型肺炎,較頻 刺激性干咳 極期略減輕 恢復(fù)期有痰 口吐白沫,氣促,一、肺炎,臨床表現(xiàn),支氣管肺炎,消化系統(tǒng),酸堿平衡,重型肺炎,食欲不振、嘔吐、腹瀉 中毒性腸麻痹 消化道出血,神經(jīng)系統(tǒng),并發(fā)癥：膿胸、 膿氣胸、肺大泡,一、肺炎,臨床表現(xiàn),支氣管肺炎,輔助檢查,血象,病原學(xué) 檢查,X線檢查,一、肺炎,支氣管肺炎,輔助檢查 外周血

4、檢查 病毒性肺炎白細(xì)胞 ，細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞 病原學(xué)檢查 病毒分離鑒定，咽拭子、氣管分泌物、胸水、血液細(xì)菌培養(yǎng)，抗原檢測、抗體檢測。 X線檢查 雙肺下野中內(nèi)帶大小不等的斑片狀陰影。,一、肺炎,支氣管肺炎,治療要點(diǎn) 控制感染： 據(jù)菌選藥，重癥靜脈用藥。 療程體溫正常后57天，癥狀消失后3天。 對癥治療： 退熱、祛痰、止咳，糾正低氧血癥。 其他： 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、防治并發(fā)癥。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理評估 健康史 反復(fù)呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道傳染病史；出生史；疫苗接種；生長發(fā)育史。 身體狀況 發(fā)熱、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、氣促；循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；

5、血常規(guī)、胸部X線、病原學(xué)等檢查結(jié)果。 心理社會狀況 住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟(jì)情況，焦慮和恐懼，是否有哭鬧、易激惹等表現(xiàn)。,一、肺炎,支氣管肺炎,常見護(hù)理診斷/問題 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠、體弱、無力排痰有關(guān)。 體溫過高 與肺部感染有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 環(huán)境調(diào)整與休息 氧療 保持呼吸道通暢 維持體溫正常 營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 病情觀察 健康教育,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 環(huán)境調(diào)整與休息 保持室內(nèi)的空氣新鮮。 室溫1822，

6、濕度55%60%為宜。 囑患兒臥床休息，減少活動。 被褥要輕暖，穿衣不要過多。 勤換尿布，保持皮膚清潔。 各種處置應(yīng)集中進(jìn)行。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 氧療 氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧； 一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L1L/min； 缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L4L/min； 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器； 吸氧過程中經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 保持呼吸道通暢 體位：可取半臥位或高枕臥位，胸痛的患兒可鼓勵其患側(cè)臥位。 有效的咳嗽和體位引流： 超聲霧化吸入： 用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰

7、液。 密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 維持體溫正常 每4小時(shí)測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l2小時(shí)測量一次。 體溫超過38.5時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。 加強(qiáng)口腔護(hù)理。 多飲水。 皮膚護(hù)理。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐，避免給油炸食品及易產(chǎn)氣的食物。 耐心哺喂，每次喂食必須將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。 進(jìn)食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 鼓勵患兒多飲水。 重癥患兒記錄24小時(shí)出入量。嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，最好使用輸液泵，保持液體均勻滴入，以免發(fā)生心力衰竭。,一、肺炎,支

8、氣管肺炎,護(hù)理措施 病情觀察 有心衰表現(xiàn)時(shí)，聯(lián)系醫(yī)師，減慢輸液速度，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑； 有肺水腫的表現(xiàn)時(shí)，吸入經(jīng)乙醇濕化的氧氣，每次吸入不宜超過20分鐘； 有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)：立即聯(lián)系醫(yī)師，并與醫(yī)師共同搶救； 觀察有無中毒性腸麻痹及胃腸道出血。,一、肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 健康教育 指導(dǎo)家長加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動。 及時(shí)接種各種疫苗。 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療。 教會家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制。,一、肺炎,支氣管肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎respiratory syncytial virus

9、pneumonia,1歲內(nèi)嬰兒多見 輕者發(fā)熱及呼吸困難等癥狀不重，重者出現(xiàn)： 中低度發(fā)熱或高熱、喘憋明顯 肺部體較：中、細(xì)濕啰音 X線表現(xiàn)為兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度的肺氣腫 白細(xì)胞總數(shù)大多正常,一、肺炎,腺病毒肺炎adenovirus pneumonia,多見于6個月2歲嬰幼兒 起病急驟，全身中毒癥狀明顯，稽留熱 咳嗽較劇，陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺 肺部體征出現(xiàn)晚，可出現(xiàn)喘憋 胸片改變較肺部體征早 易并發(fā)肺氣腫,一、肺炎,金黃色葡萄球菌肺炎staphylococcal pneumonia,多見于新生兒及嬰幼兒 起病急，病程重，發(fā)展快 中毒癥狀明顯 肺部體征出現(xiàn)早 皮膚

10、可見猩紅熱樣皮疹或蕁麻疹樣皮疹 易并發(fā)膿胸、膿氣胸,一、肺炎,肺炎支原體肺炎mycoplasmal pneumoniae pneumonia,各年齡段的小兒均可發(fā)病 刺激性干咳為突出表現(xiàn) 肺部體征不明顯，中毒癥狀不重 咽、胸、肌痛 多系統(tǒng)損害 X線4種改變,一、肺炎,定義：是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，具有氣道高反應(yīng)性特征。 臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。 發(fā)病情況：以5歲前患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。,二、支氣管哮喘（bronchial asthma）,發(fā)病機(jī)制 免疫因素 T

11、h1/Th2細(xì)胞功能失衡，使B細(xì)胞產(chǎn)生大量的IgE和炎癥性因子 過敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，與體內(nèi)特異性IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒，嗜酸性粒細(xì)胞局部浸潤，釋放毒性物質(zhì),二、支氣管哮喘,發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌素 -腎上腺素能受體的功能低下、 -腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)增強(qiáng) 情緒劇變可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。 遺傳因素 哮喘的發(fā)病與相關(guān)的基因多態(tài)性有關(guān)。患兒以往多有濕疹、變應(yīng)性鼻炎、食物、藥物過敏或家族史,二、支氣管哮喘,危險(xiǎn)因素 與遺傳、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，受環(huán)境影響 常見因素： 感染 食物 接觸或吸入物 強(qiáng)烈情緒變化 其他,二、支氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 起病情況：嬰幼兒起病較緩，年長兒起病較

12、急。 典型癥狀：發(fā)作前常有鼻癢、刺激性干咳、噴嚏、流淚等先兆癥狀，接著咳大量白色黏痰，伴有呼氣性呼吸困難和喘鳴音。重者煩躁不安，被迫采取端坐位。,二、支氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 體征： 可見胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診全肺布滿哮鳴音。 重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。 呼氣性呼吸困難和三凹征為典型體征,二、支氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 發(fā)作特點(diǎn)： 咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和晨起為重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。 兒童慢性或反復(fù)咳嗽有時(shí)可能是支氣管哮喘的唯一癥狀，即咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動可加重咳嗽。 哮喘持續(xù)狀

13、態(tài)： 若哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬腎上腺素藥仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解者。,二、支氣管哮喘,預(yù)后 本病的預(yù)后較好 到成年期后，約70%80病例癥狀體征完全消失 部分患者可留有輕度肺功能障礙。,二、支氣管哮喘,輔助檢查 肺功能測定 呼氣流速峰值及一秒用力呼氣量降低，殘氣量增加。 X線檢查 急性期胸片正常或呈間質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。 外周血檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增高(300106L)。 過敏原試驗(yàn),二、支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān) 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及以呼吸相為主的散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)間延長 支氣管

14、擴(kuò)張劑有明顯療效 除外其他引起哮喘的疾病 結(jié)合體征及肺功能檢查,二、支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma） 咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作1個月以上，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動后加重； 臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效； 抗哮喘藥物診斷性治療有效 ； 有個人或家族過敏史，或氣道呈高反應(yīng)性，或過敏原試驗(yàn)陽性等可作輔助診斷； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,二、支氣管哮喘,治療要點(diǎn) 去除病因 避免接觸過敏原，清除感染病灶。,二、支氣管哮喘,治療要點(diǎn) 急性發(fā)作期治療 糖皮質(zhì)激素 首選藥，一般的病例首選吸入療法，病情重者口服或靜脈給藥。 支氣管擴(kuò)張劑 2-受體激動劑：

15、沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（喘康速）等。 茶堿類藥物：常用氨茶堿、緩釋茶堿（舒氟美）。 抗膽堿藥物 抗生素 疑伴呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，選用抗生素。,二、支氣管哮喘,治療要點(diǎn) 哮喘慢性持續(xù)期治療 吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2-受體激動劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素,二、支氣管哮喘,治療要點(diǎn) 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療 保持安靜，必要時(shí)用水合氯醛灌腸。 給予吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒。 早期、較大劑量應(yīng)用地塞米松等靜脈滴注。吸入或靜脈滴注2-受體激動劑，靜滴氨茶堿。 嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難者可給予機(jī)械呼吸。,二、支氣管哮喘,治療要點(diǎn) 預(yù)防復(fù)發(fā) 避免接觸過敏原，祛除各種誘發(fā)因素 吸入維持

16、量糖皮質(zhì)激素 特異性的免疫治療,二、支氣管哮喘,常見護(hù)理診斷/問題 低效性呼吸型態(tài) 與支氣管痙攣、氣道阻力增加有關(guān)。 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物黏稠、體弱無力排痰有關(guān)。 焦慮 與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 知識缺乏 缺乏有關(guān)哮喘的防護(hù)知識。,二、支氣管哮喘,護(hù)理措施 環(huán)境與休息 病室空氣清新，溫濕度適宜，安靜 維持氣道通暢，緩解呼吸困難 體位及吸氧：坐位或半臥位；給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持PaO2在7090mmHg 用藥：遵醫(yī)囑用藥。 暢通呼吸道：霧化吸入、胸部叩擊或震蕩，吸痰。 保證攝入足夠的水分 教會并鼓勵患兒作深而慢的呼吸運(yùn)動,二、支氣管哮喘,護(hù)理措施 密切觀察病情變化 監(jiān)測生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)。 做好心理護(hù)理 哮喘發(fā)作時(shí)，守護(hù)并安撫患兒，允許患兒及家長表達(dá)情感。 健康教育 指導(dǎo)呼吸運(yùn)動，以加強(qiáng)呼吸肌的功能： 腹部呼吸運(yùn)動方法； 向前彎曲運(yùn)動方法； 介紹用藥方法及預(yù)防知識。,二、支氣管哮喘,思考題及參考答案,思考題 1歲小兒，持續(xù)高熱78天，精神萎靡，時(shí)有煩躁不安，頻繁咳嗽，喘憋。左下肺叩診稍濁，呼吸音降低，聞及小水泡音，血白細(xì)胞9109/L。胸部X線片示兩肺紋理增多，左