重癥監(jiān)測治療和復(fù)蘇--課件.ppt

1、重癥監(jiān)測治療和復(fù)蘇,秦皇島市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 劉寶江,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,一、概述,重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit,ICU）：集中各種的知識和技術(shù)、先進的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。 ICU作用：顯著提高危重病人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,一、概述,ICU特點：1）病人來自多個?？?2）持續(xù)、動態(tài)、及時地監(jiān)測生命體征 實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 3）治療手段先進 4）ICU與各?？漆t(yī)師協(xié)同診治 5）ICU護士訓(xùn)練有素 6）現(xiàn)代管理模式-高質(zhì)量、高效率。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,ICU發(fā)展

2、與 臨床麻醉關(guān)系密切。循環(huán)呼吸、腦功能監(jiān)測；呼吸道管理呼吸機；血管 活性藥物；心肺腦復(fù)蘇； ICU是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)。 現(xiàn)代化醫(yī)院不可缺少的重要科室。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）ICU 的設(shè)置,根據(jù)規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件確定 1）規(guī)模小綜合性ICU 2）規(guī)模大（500張床位以上）：設(shè)置專科ICU 外科ICU（SICU）、冠心病ICU（CICU） 呼吸科ICU（RICU） 3） ICU床位數(shù)：綜合醫(yī)院（3%6%）,?？漆t(yī)院 （10%15%）如心臟外科,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）ICU 的設(shè)計、布局,原則：便于監(jiān)測、治療和護理 1）臨近?？撇》俊⑼饪艻CU

3、臨近手術(shù)室，便于手 術(shù)、麻醉醫(yī)生管理、化驗科、血庫等 2）床間距：1.5米 床間設(shè)置 帷幕隔開，便于護理 治療 3）床旁檢測儀 與中央監(jiān)護儀聯(lián)網(wǎng) 4）室內(nèi)空氣濕度、溫度、潔凈度人員流動、層流 設(shè)備凈化設(shè)備。防止交叉感染、污染,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（三）ICU 的室內(nèi)要求,1）光線充足，自然光、燈光 2）床旁有氧氣、壓縮空氣和負壓吸引系統(tǒng)及其裝置 3）各床旁必備多功能插座（電流10-13A）、雙線電源保障供電，自動切換 4）床頭防治監(jiān)測儀、輸液泵、多用支架、多功能吊塔 5）隔離病房備有專用急救藥品、洗手池,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（四）ICU的設(shè)備配備,配備原則：床位、財力、工作人員 1

4、）監(jiān)測和專項治療設(shè)備：循環(huán)系統(tǒng)血壓、血氧、呼吸、體溫、心電監(jiān)測記錄儀、除顫、臨時起搏器、血氣分析、呼吸系統(tǒng)多參數(shù)呼吸機、多型號氣管套管、插管、口咽導(dǎo)管、簡易人工呼吸器、纖維支氣管鏡；泌尿系尿比重計、腹膜透析裝置、床旁血透、血濾儀 2）診斷儀器設(shè)備：床旁X線機、自動生化儀、超聲儀 3）護理設(shè)備：微型電腦輸液泵、冰毯、冰帽，急救車（用具、用藥）,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（五）ICU 專業(yè)人員配備,多專業(yè)協(xié)同，分工明確，組織有序 1） ICU主任：醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理 2）綜合IUC：麻醉科醫(yī)師、主治醫(yī)師12名、住院醫(yī)師（住院醫(yī)師24名，24小時值班）、醫(yī)療、化驗室、影像科密切聯(lián)系合作 3）

5、護士長12名，護士要求： （總數(shù)：床位3-4:1），熟悉氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、心律失常鑒別 4)設(shè)備維護、保養(yǎng),第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān)測治療,呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測治療,腎功能 監(jiān)測治療,水、電解質(zhì)、酸堿平衡 調(diào)控,4,1,2,3,二、ICU工作內(nèi)容,密切監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn) 及早診斷 盡早治療,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān)測治療,1.循環(huán)監(jiān)測：心電圖監(jiān)測快慢、心率失常；中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測血流動力學(xué)指標，肺動脈壓（PAP）,評價心功能 2.循環(huán)功能評價、治療：1）血壓、心率變化分析，2）CVP和血壓變化關(guān)系，見表121 ，3）根據(jù)循環(huán)監(jiān)測結(jié)果決定相應(yīng)治療：見表 1

6、22,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測治療,1.呼吸功能監(jiān)測：肺通氣功能潮氣量、呼吸頻率分鐘通氣量、PaCO2、氧合功能PaO2、SaO2肺活量等 2.呼吸治療：糾正低氧血癥。 1）氧治療鼻導(dǎo)管、面罩吸氧 2）機械通氣呼吸機（包括無創(chuàng)呼吸機），通氣模式選擇、參數(shù)調(diào)整 3）胸部物理治療：呼吸道加溫和濕化霧化吸入,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（三）腎功能 監(jiān)測治療,1.連續(xù)動態(tài)檢測腎功能變化 2.尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)監(jiān)測 3.防治腎衰竭,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（四）水電解質(zhì)、酸堿平衡,1.記錄24小時液體出入量 2.動態(tài)監(jiān)測化驗：血電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、血肌酐

7、、尿素氮 3.避免或糾正呼吸性、代謝性酸堿紊亂 4.尿量、尿比重、防治腎衰竭,第二節(jié) 心、肺、腦 復(fù)蘇,心 肺 復(fù) 蘇,心搏驟停：心臟機械活動停止，收縮功能衰竭導(dǎo)致心臟突然喪失有效排血能力，自主血液循環(huán)停止的病理生理狀態(tài)。 心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）：針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的一切措施，即以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。,第二節(jié) 心、肺、腦 復(fù)蘇,心 肺 腦 復(fù)蘇,腦組織缺氧或氧供減少:可立即意識喪失和呼吸停止。 心肺復(fù)蘇的成功不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，維持腦組織

8、的灌流，因?qū)?心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation ,CPCR）： 分三個階段： 1）初期復(fù)蘇 （BLS）; 2）后期復(fù)蘇（ALS); 3）復(fù)蘇后治療（PLS）,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,一、初期復(fù)蘇,（一）人工呼吸,（二）心臟按壓,初期復(fù)蘇是呼吸、心跳驟停的現(xiàn)場急救。任務(wù)：迅速有效恢復(fù)心臟、腦血循環(huán)和供氧。發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停者立即向急救醫(yī)療系統(tǒng)求助，同時立刻進行初期復(fù)蘇搶救。 初期復(fù)蘇步驟歸納為ABC：A（air way）,保持呼吸道通暢； B（breathing），進行有效的人工呼吸； C（circulation），建立有效的

9、人工循環(huán),第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）人工呼吸,1.保持呼吸道通暢：1）人工呼吸前先清除呼吸道異物、分泌物（托下頜、或頭后仰方法），有條件時放置口咽通道、氣管插管，保持呼吸道通暢 2.以耳靠近病人的口或鼻感覺是否有氣流并觀察胸廓起伏情況判斷是否呼吸停止，如消失則表示呼吸停止立即人工呼吸。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）人工呼吸,人工呼吸方法分兩類 1.徒手人工呼吸法：1）口對口（或鼻）人工呼吸，最適合現(xiàn)場復(fù)蘇。 2.利用器械或特制的呼吸器進行人工呼吸，主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）人工呼吸,口對口人工呼吸方法（世界通行做法） 1.病人仰臥并使之頭后仰將迅

10、速解開病人衣扣、褲帶以免影響呼吸動作急救者一手將其下頜向上、向后托起，以保持呼吸道通暢另一手捏畢病人鼻孔急救者吸氣一口后用嘴包緊病人的口部將呼出氣吹入。 開始連續(xù)吹入34次，然后以每5秒吹氣一次。每次吹畢即將口移開，病人依靠其胸肺的彈性被動地完成呼氣。有效：病人PaO2、PaCO2接近正常。 要領(lǐng)：每次盡量深吸氣，并盡力呼氣（此時呼氣氧濃度高達16%）。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）心臟按壓,心臟按壓：間接或直接按壓心臟以形成人工循環(huán)的方法。 心跳驟停時其排血能力喪失，全身血循環(huán)停滯。 新挑驟停分三種類型：1）心室停頓 2）心室纖顫 3）電機械分離（心室復(fù)合波）：有電活動無機械收縮。 呼吸

11、循環(huán)驟停判斷：突發(fā)意識喪失、動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）以及無自主呼吸。 腦細胞完全缺血缺氧46分鐘，可致不可逆損傷。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）心臟按壓,1.胸外心臟按壓：病人必須平臥背部墊一木板或平臥地板上。1）術(shù)者沿季肋部摸到劍突選劍突上方45cm處（即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點）將一手掌根部置于按壓點另一掌根部重疊于前者之上，兩臂伸直，憑重力通過雙臂垂直向胸骨加壓使胸骨下陷45cm，然后放松，使雙手不離開胸壁如此反復(fù)操作。 按壓時心臟排血，放松時心臟再充盈。 按壓與松開的時間比例：1:1 。按壓頻率 80-100次/分。 單人復(fù)蘇：心臟按壓30次進行口對口呼吸

12、2次（30:2） 雙人復(fù)蘇：心臟按壓5次進行口對口呼吸1次（5:1） 如已經(jīng)氣管插管，人工呼吸頻率為12次/分，可不考慮心臟按壓同步問題。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）心臟按壓,1.胸外心臟按壓： 按壓過程中，出現(xiàn)瞳孔縮小并有光反射，預(yù)后較好 如始終散大（排出藥物影響）無回復(fù)角膜并成灰暗色，預(yù)后不良 胸外并發(fā)癥：肋骨骨折（力量過大或病人因素） 2.開胸心臟按壓：易刺激心跳恢復(fù)，對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響較小。適用于：胸廓嚴重畸形、胸外按壓引起張力性氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心包填塞、晚期妊娠、大量腹水、胸主動脈破裂、需要立即進行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸者，首選開胸心臟按壓。胸外按壓效

13、果不佳且時間大于10分鐘者，應(yīng)行開胸心臟按壓。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）心臟按壓,2.開胸心臟按壓： 在無菌條件下進行，于左側(cè)第4肋間，距離胸骨左緣22.5cm，至左腋前線開胸，術(shù)者將手掌伸進胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握住心臟對準大魚際群部位進行按壓。 按壓頻率6080次/分。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,3,一、后期復(fù)蘇,（一）呼吸道管理,（二）呼吸器應(yīng)用,（三）監(jiān) 測,（四）藥物治療,（五）心室纖顫電除顫,器械 設(shè)備 先進 復(fù)蘇 技術(shù) 進行 復(fù)蘇,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）呼吸道管理,1. 氣管插管是最有效、最可靠的開放呼吸道方法。早期即可立即實施，可與任何種類的

14、人工通氣裝置相連接。 此外還有面罩、口咽導(dǎo)管、候罩、氣管切開 氣管切開適合外源異物造成呼吸道完全梗阻者情況,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（二）呼吸器應(yīng)用,1.胸外心臟按壓： 呼吸器效果較徒手更有效。 臨床常用的：1）簡易呼吸器，（人工皮球）， 攜帶 使用方便 2）多功能呼吸器：呼吸機,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（三）監(jiān) 測,1.生命體征監(jiān)測：呼吸、血壓、脈搏、體溫。心電圖監(jiān)測、血氧 2.循環(huán)功能：中心靜脈壓監(jiān)測-CVP 3.腎功能監(jiān)測：尿量、比重 4.酸堿紊亂：血氣、生化,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（四）藥物治療,1.液體：心跳驟停時血管擴張，因此需要輸入晶體液維持循環(huán)血量，貧血時輸血漿、全血、

15、血漿代用品。 2.腎上腺素：收縮外周血管升壓、增加心率、增強收縮力靜脈常用量 0.5mg1.0mg 靜脈注射，首劑不佳，每隔35分鐘 可以重復(fù)應(yīng)用 3.阿托品：提高竇房結(jié)興奮性，使用嚴重竇緩者，心跳驟停時1.0mg靜推，竇緩者首次0.5mg靜推，每隔35分鐘可重復(fù)，直至心率達60次/分以上 4.氯化鈣：增加心肌收縮力，適用于高血鉀、低血鈣者。10%氯化鈣2.55ml緩慢靜推 5.利多卡因：心律失常，室早、室性心動過速、室顫。11.5mg/kg緩慢靜注，可重復(fù)?；蜢o滴。 6.碳酸氫鈉：呼吸心跳驟停后發(fā)生呼酸和代酸。復(fù)蘇早期通過過度換氣來糾正呼酸，一般不必大量使用碳酸氫鈉。應(yīng)該在有效人工呼吸和心臟

16、按壓時應(yīng)用。停止1-2分鐘的，不需應(yīng)用。首次用：1mmol/kg，然后沒10分鐘給0.5mmol/kg,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（五）心室纖顫、電除顫,心跳驟停后心室纖顫發(fā)生率最高。 電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。 室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫明顯改善預(yù)后 4.胸外除顫：一電極放在靠近胸骨右緣的第二肋間 另一電極置于左胸壁心尖部。成人所需電能：200J（焦耳），小兒2J/kg。一次除顫不成功，立即胸外心臟按壓和人工呼吸，準備再次除顫，加大電能可到360400J。,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,維持良好呼吸功能,保障循環(huán)功能穩(wěn)定,防治腎衰竭,腦 復(fù) 蘇,4,1,2,3,三、復(fù)蘇后治療,

17、初期復(fù)蘇及時（4分鐘內(nèi)）及非常有效者，預(yù)后較好。,防治多器官功能衰竭和缺氧性腦病是復(fù)蘇后治療的重點,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（一）維持良好呼吸功能,復(fù)蘇后呼吸系統(tǒng)檢查：X線胸片（床頭）、CT，了解有無肋骨骨折、氣胸、肺水腫。呼吸未回復(fù)或血氧低，機械通氣治療。PaCO2值在25-35mmHg,減緩腦水腫發(fā)展。,1.維持血壓正?；蛘Ｉ愿咚?，以免低血壓影響腦功能。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心電圖、等血流動力學(xué)監(jiān)測。,（二）循環(huán)功能穩(wěn)定,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（三）防治腎衰竭,1.最有效方法：維持循環(huán)血量，保障腎灌注。 2.盡量避免使用使腎血管嚴重收縮藥物 2.腎功能監(jiān)測：尿量、比重 4.酸堿紊亂：血氣、生化 5.及時發(fā)現(xiàn)，及早治療,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病房,（四）腦 復(fù) 蘇,1.腦復(fù)蘇：防治心臟驟停后缺氧性腦損傷所采取的措施 腦復(fù)蘇原則：防止、緩解腦腫脹和腦水腫 腦復(fù)蘇措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素為主要措