B 常見處方管理中的問題、具體案例及改進(jìn).ppt

1、處方點(diǎn)評(píng)中常見問題、案例及改進(jìn),衛(wèi)生部北京醫(yī)院 劉治軍 ,1 醫(yī)師好心多開藥，可能有風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)?；颊哂盟幱邢拗?，為多開藥，醫(yī)師可能好心加大每次用量。 藥師按醫(yī)師的醫(yī)囑注明用量和用法造成患者用藥錯(cuò)誤，引起糾紛 案例：鎮(zhèn)靜催眠藥/抗糖尿病藥物/免疫抑制劑（硫唑嘌呤） 改進(jìn)：嚴(yán)格按規(guī)定辦事,2 嚴(yán)格適應(yīng)癥用藥,莫西沙星有效治療消化道感染 氟康唑口服用于曲霉菌感染的序貫治療 PPI用于胃切除后膽汁反流引起的食管炎 胸腺肽在類天的治療,3 法律不健全，謹(jǐn)慎off-label用法,有進(jìn)取心的醫(yī)師，為了患者的利益，嘗試新的療法 美國(guó)等國(guó)外有立法，off-label用法有法律保護(hù) 沒有對(duì)患者充分知情，或者沒有簽

2、署知情同意書；（醫(yī)師、患者處方雙簽字）（單純醫(yī)師簽字，藥師能發(fā)藥？） 患者出現(xiàn)了問題（身體或良心），引起醫(yī)療糾紛 吲哚美辛/米非司酮/甲硝唑,案例：呋喃唑酮厭惡療法戒酒，醫(yī)院賠償12萬(wàn) 患者羅誠(chéng)為蘭州市居民，因工作原因?qū)е戮凭蕾?，?004年2月19日到蘭州市某人民醫(yī)院進(jìn)行戒酒治療。醫(yī)護(hù)人員在拒絕透露戒酒方法的情況下，給予患者呋喃唑酮0.3g tid。入院第4天患者飲用1瓶啤酒后出現(xiàn)噴射狀嘔吐，心跳加劇，呼吸急促，繼而昏迷。搶救清醒后，患者表示反對(duì)飲酒戒酒療法。但是主治醫(yī)師要求羅誠(chéng)繼續(xù)治療。3月9日醫(yī)師讓患者引用白酒2兩后，患者出現(xiàn)嘔吐、昏迷癥狀，搶救后好轉(zhuǎn)，但雙腿膝蓋以下沒有知覺，兩天后手

3、指失去知覺，手臂發(fā)麻。3月12日出院后經(jīng)多家醫(yī)院診斷為多發(fā)神經(jīng)炎。2005年9月蘭州中院司法鑒定中心鑒定為八級(jí)傷殘。 法院認(rèn)為：被告違反告知義務(wù)，在出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)的情況下仍然繼續(xù)治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎，責(zé)令醫(yī)院賠償125336元。,4 皮試和過敏，醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻謹(jǐn)記,記住臨床常用的需要皮試藥物 口服或注射用青霉素類（及酶抑制劑）、頭孢替安、頭孢米諾鈉、鏈霉素、結(jié)核菌素 鮭魚降鈣素鼻噴劑&注射液、破傷風(fēng)抗毒素注射液、白喉抗毒素注射劑、多價(jià)氣性壞疽抗毒素注射劑、抗蛇毒血清注射劑、抗炭疽血清注射劑、抗狂犬病血清注射劑、肉毒抗毒素注射劑、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液、胸腺素注射劑、-糜蛋白酶

4、注射劑、門冬酰胺酶 含碘造影劑、熒光素鈉注射液、細(xì)胞色素C注射劑、降纖酶注射劑、普魯卡因青霉素注射劑、青霉胺片劑、玻璃酸酶注射劑、魚肝油酸鈉注射劑、維生素B1注射液,案例：不要輕信患者的皮試陰性 患者為揚(yáng)州市杭集鎮(zhèn)16歲中學(xué)生，2001年11月22日因上呼吸道感染在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，醫(yī)師開出青霉素皮試單和青霉素注射處方，患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院皮試陰性，但未在此輸液，隨后到某村衛(wèi)生室，醫(yī)師胡菲看過患者的病例、處方和皮試單后，要求患者重新皮試，患者說剛剛做過，胡菲就沒有堅(jiān)持，給予青霉素輸液，結(jié)果出現(xiàn)過敏性休克，搶救無效死亡； 揚(yáng)州市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)都認(rèn)為是一級(jí)醫(yī)療事故，區(qū)檢察院也以醫(yī)療事故罪起訴胡菲

5、，后積極賠償并取得患者家屬諒解而被免于刑事處罰。,案例：對(duì)青霉素過敏患者處方頭孢菌素，醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任 患者馮少林為14歲上海某中學(xué)學(xué)生，2004年2月24日因上腹不適在上海某醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)師給予頭孢哌酮4.0g和甲硝唑200ml靜滴，25日復(fù)查好轉(zhuǎn)，醫(yī)師再次給予上述藥物，3月4日患者因外傷血腫在該院急診診斷為血小板減少性紫癲?；颊弑O(jiān)護(hù)人訴稱：1991年患者在該醫(yī)院就有青霉素過敏史的記錄，認(rèn)為被告醫(yī)院用藥過錯(cuò)導(dǎo)致患者身體、精神傷害，要求賠償。 法院認(rèn)為，醫(yī)院在未核實(shí)患者是否存在藥品過敏的情況下使用頭孢哌酮，違反診療常規(guī)?；颊哂盟幒蟀l(fā)生過敏反應(yīng)，雖然無法明確用藥與過敏之間的因果關(guān)系，且經(jīng)鑒定不構(gòu)

6、成醫(yī)療事故，但是醫(yī)師在診療中存在過失，醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任，上海市楊浦區(qū)人民法院判決醫(yī)院賠償8557.7元。,5 甄別和預(yù)防配伍禁忌 和不良藥物相互作用,不良藥物相互作用不同于ADR，后者是藥品的自然屬性，預(yù)測(cè)困難；不良藥物相互作用是一種醫(yī)療差錯(cuò)； 具體內(nèi)容見講座藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床。,案例：警惕配伍禁忌 患者為17個(gè)月的男嬰，于1998年11月18日因發(fā)熱腹瀉到村衛(wèi)生所就診，鄉(xiāng)村醫(yī)師趙衡春給予葡萄糖、頭孢噻肟鈉、地塞米松和碳酸氫鈉靜滴。靜滴中患兒發(fā)冷寒顫、口唇紫紺、呼吸困難，在送往大醫(yī)院的路上死亡。 頭孢噻肟和碳酸氫鈉有配伍禁忌。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故鑒定委員會(huì)認(rèn)定為一級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)師被判刑1年，

7、賠償患者監(jiān)護(hù)人23000元。,6 重視藥師審方環(huán)節(jié)的法律責(zé)任,審方是處方管理辦法賦予藥師的職責(zé)，醫(yī)師處方錯(cuò)誤引起的醫(yī)療糾紛，藥師沒有盡審方義務(wù)，要負(fù)法律責(zé)任,案例 藥師發(fā)錯(cuò)藥，護(hù)士未核對(duì)，兒童殞命 1998年11月27日，陶守軍3歲之子因誤食鼠藥被送到鎮(zhèn)醫(yī)院治療，病情好轉(zhuǎn)。住院第三天，實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)前二天的醫(yī)囑，處方乙酰胺2.5g和普魯卡因2ml，并經(jīng)帶教醫(yī)師簽字確認(rèn)。值班護(hù)士江芹因工作繁忙而安排實(shí)習(xí)醫(yī)師到藥房領(lǐng)藥。值班藥師郭芳名發(fā)藥時(shí)只看包裝，未核對(duì)藥名，錯(cuò)將氯化琥珀膽堿作為乙酰胺發(fā)給實(shí)習(xí)醫(yī)師。實(shí)習(xí)醫(yī)師回去后向值班護(hù)士反映藥品劑量、名稱和處方不一致，江芹以為是乙酰胺的另一名稱，即詢問實(shí)習(xí)醫(yī)師有

8、沒有問值班藥師，值班藥師當(dāng)時(shí)說“差不多是這個(gè)藥”。江芹沒有進(jìn)一步核查和追問便給患者肌注?；純翰痪贸霈F(xiàn)嘴唇發(fā)紺，臉色蒼白，呼吸不規(guī)則，搶救無效而死亡。 2003年3月1日，大冶市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)認(rèn)定為一級(jí)醫(yī)療事故。2005年11月30日，郭芳名和江芹涉嫌醫(yī)療事故罪被取保候?qū)彛?006年9月19日被判處有期徒刑各1年。,7 重視“用藥交待與指導(dǎo)”， 避免患者用藥錯(cuò)誤,“用藥交待與指導(dǎo)”是處方管理辦法規(guī)定藥師必須做的； 不允許因工作繁忙或者其它原因忽略這個(gè)工作 采用患者簽字的方法確認(rèn)藥師的服務(wù) 醫(yī)師應(yīng)該重視簽署“知情同意書”,案例：取得書面的知情同意 患者李嬌是南京市民，因特發(fā)性血小板減少性紫癲（

9、ITP）于1999年8月5日在南京市某醫(yī)院接受甲潑尼龍治療，患者最后因肺部霉菌感染、腦梗死和類固醇糖尿病，經(jīng)醫(yī)治無效于9月26日死亡。 鼓樓區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但診治中存在不足：1）大劑量的激素長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，使用前沒有向患者和家屬交代；2)大劑量的激素已經(jīng)引起呼吸系統(tǒng)感染的征兆，經(jīng)治醫(yī)師沒有引起足夠重視 法院以被告違反告知和說明義務(wù)，未取得患者和家屬的承諾為由，認(rèn)定被告有過錯(cuò)且與患者的死亡有因果關(guān)系，責(zé)令醫(yī)院賠償患者家屬114534元；,案例：重大注意事項(xiàng)應(yīng)該告知 1999年3月患者范長(zhǎng)軍到浙江仙居縣某醫(yī)院住院治療腰椎結(jié)核，遵醫(yī)囑服用乙胺丁醇，4月13日

10、起出現(xiàn)雙盲視力模糊，進(jìn)而雙目失明，被仙居縣人民法院鑒定為一級(jí)傷殘。5月18日患者起訴某藥廠和某醫(yī)院。 法院認(rèn)為，被告醫(yī)院在使用對(duì)視力有影響的乙胺丁醇時(shí)，未告知患者該藥品的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，特別是在用藥前沒有檢查視力，用藥后沒有對(duì)視力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這些構(gòu)成了治療過失，與患者的雙目失明有一定的因果關(guān)系，因此判決醫(yī)院賠償患者共197000元。,8非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員， 不得從事處方調(diào)劑,藥房工作量大，正式編制無法滿足工作需要，引入合同制人員 非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事審方和發(fā)藥工作； 要進(jìn)行合同制人員的藥學(xué)教育，最好取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，否則不要從事調(diào)劑工作,9計(jì)算機(jī)輔助處方審核工作,計(jì)算機(jī)輔助處方，規(guī)

11、避不規(guī)范處方 缺項(xiàng)提醒 藥品通用名、劑量、用法、療程提醒 皮試藥品提醒 重復(fù)用藥提醒（同一就診號(hào)的當(dāng)日提醒） 藥物相互作用提醒（即時(shí)審查軟件） 配伍禁忌提醒 中西藥分方提醒 超常提醒（金額、藥品） ,10審方、調(diào)配和發(fā)藥服務(wù)制度化,以制度化措施避免處方差錯(cuò) 工作程序化 服務(wù)人性化 允許新出現(xiàn)的失誤 不扣獎(jiǎng)金，但是要分享錯(cuò)誤的過程，找出錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)，從制度上堵漏 藥學(xué)服務(wù)水平與績(jī)效關(guān)聯(lián)，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,11 實(shí)現(xiàn)醫(yī)師藥師快捷聯(lián)系,處方審核中發(fā)現(xiàn)的問題 非原則性問題，先調(diào)配發(fā)藥，后反饋給醫(yī)師，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生； 原則錯(cuò)誤，以電話或“醫(yī)-藥聯(lián)系便箋”的形式，實(shí)現(xiàn)藥師-醫(yī)師的溝通和處方修正； 嚴(yán)重錯(cuò)誤，記錄匯總后上報(bào)醫(yī)院,12 定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)交流,臨床藥