耳鼻喉科：第八章鼻粘膜高反應(yīng)性疾病

1、變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）:發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病率約10%-25%，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌物亢進、鼻粘膜腫脹為其主要特點。常伴鼻竇的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 帶有與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎發(fā)病有關(guān)的基因的個體稱為特應(yīng)性個體。,第八章鼻粘膜高反應(yīng)性疾病,分型,常年性變應(yīng)性鼻炎 （perennial allergic rhinitis，PAR） 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（花粉癥） （seasonal allergic rhinitis，SAR）,ARIA: 過敏性鼻炎的分類,間歇性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 4天/周 or 病程4周,持續(xù)性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 4天/周 and 病程4周,在未經(jīng)

2、治療的病人中,輕度 睡眠正常 日?；顒?、體育、娛樂正常 工作、學(xué)習(xí)正常 無令人煩惱的癥狀,(1)花粉等過敏原進入鼻腔和氣管； (2)刺激機體產(chǎn)生特異性抗體IgE； (3)IgE抗體與肥大細(xì)胞相結(jié)合； (4)花粉等過敏原再次進入體內(nèi)，引起肥大細(xì)胞釋放組織胺等物質(zhì)； (5)組織胺引起打噴嚏，流清水涕及鼻癢和鼻塞癥狀。,型變態(tài)反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn),變應(yīng)原,容量血管擴張、毛細(xì)血管通透性增高,IgE 抗體,血管,神經(jīng)腺體,鼻粘膜蒼白,介質(zhì)釋放,嗜酸粒細(xì)胞 嗜堿粒細(xì)胞 單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞,噴嚏連續(xù)性發(fā)作,阻力血管收縮,副交感神經(jīng)活性增高),感覺神經(jīng)敏感性增強,肥大細(xì)胞,鼻涕增多,介質(zhì)釋放,鼻

3、塞,常見的變應(yīng)原,屋塵螨、灰塵滿、花粉、真菌、動物皮屑等等,臨床表現(xiàn),癥狀： 鼻癢 噴嚏 連續(xù)性 陣發(fā)性發(fā)作 鼻涕 大量清水樣 鼻塞 嗅覺減退 體征：下鼻甲腫大、粘膜蒼白、有水樣分泌物,診斷,詢問病史及有無變應(yīng)原接觸史 典型癥狀和體征 鼻鏡檢查 鼻分泌物涂片 查找致敏原,診斷與鑒別診斷,常年性AR 嗜酸粒細(xì)胞增多癥 血管運動性鼻炎 病因 1 型變態(tài)反應(yīng) 不清楚 血管反應(yīng)性增 鼻癢和噴嚏 鼻分泌物量 鼻粘膜充血 鼻粘膜蒼白 鼻粘膜水腫 鼻分泌物嗜酸粒細(xì)胞 特異性皮膚試驗 陽性 陰性 陰性 特異性IgE 升高 正常 正常 治療 糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥 糖皮質(zhì)激素 減充血劑 免疫療法 糖皮質(zhì)激素 抗組

4、胺等,病例,患者，女，30歲，出現(xiàn)以下情況10年 鼻癢 噴嚏： 連續(xù)性、 陣發(fā)性發(fā)作 鼻涕： 大量清水樣 鼻塞 近一月出現(xiàn)嗅覺減退,該做哪些檢查？ 鼻鏡檢查 鼻分泌物涂片 查找致敏原（SPT、體外特異性IgE、鼻粘膜激發(fā)試驗）,嗜酸細(xì)胞增多,屋塵螨大于100,診斷？ 變應(yīng)性鼻炎（程度？） 治療？ 避免過敏原、藥物階梯治療（對癥）、免疫治療（對因）、手術(shù)治療（翼管神經(jīng)切斷術(shù)）,過敏性鼻炎治療藥物,Adcock I. Clin Exp All Rev 2002;2:85-88,B細(xì)胞,T細(xì)胞,ICAM-1 細(xì)胞因子,嗜酸性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞,后期癥狀： 鼻塞 鼻高敏反應(yīng),激 素,過敏源,肥大細(xì)胞,

5、組胺、白三烯 血小板激活因子(PAF) 前列腺素 緩激肽(包括P物質(zhì)),早期癥狀： 噴嚏 鼻溢 鼻癢 鼻充血,Ig E,肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑,抗組胺,避免接觸過敏原,免疫療法,減充血藥 抗膽堿藥,抗白三烯,治療新進展,免疫治療的方式 手術(shù)切斷翼管神經(jīng),鼻 息 肉（nasal polyps）,p64,鼻腔鼻竇粘膜的常見慢性疾病，以極度水腫 的鼻粘膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征,鼻 息 肉,病因不明 纖毛形態(tài)和功能障礙 微環(huán)境變化 嗜酸性細(xì)胞的作用 細(xì)胞因子的作用 病理 高度水腫的鼻粘膜,癥 狀,鼻塞：雙側(cè)、持續(xù)性、進行性 流涕 嗅覺障礙 耳部癥狀 繼發(fā)鼻竇炎 鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查,體 征,鼻鏡：

6、荔枝肉狀半透明新生物 表面光滑 鼻內(nèi)鏡檢查,蛙鼻：巨大鼻息肉致鼻背變寬,鑒別診斷,上頜竇后鼻孔息肉 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 表面不平，觸之易出血 鼻咽纖維血管瘤 色紅，觸之較硬、易出血 鼻腔惡性腫瘤 鼻內(nèi)腦膜腦膨出 頂部，新生兒或幼兒,冠狀及軸位CT首選必要時MRI鑒別,治 療,激素治療：初發(fā)、小或圍手術(shù)期 鼻用糖皮質(zhì)激素 口服激素治療 手術(shù)治療,鼻 出 血 （epistaxis）,p70,局 部 病 因,外傷 鼻內(nèi)損傷：挖鼻、噴嚏、手術(shù) 鼻外創(chuàng)傷：鼻部骨折、氣壓性損傷 鼻腔異物 炎癥 腫瘤：涕血或大出血 其他：鼻中隔疾病、萎縮性鼻炎,全 身 病 因,急性發(fā)熱性傳染?。罕乔磺岸危鲅?心血管疾病

7、：鼻腔后段，出血較多 高血壓、動脈硬化、充血性心力衰竭 血液?。撼鲅p側(cè)，反復(fù)滲血 凝血機制異常：血友病 血小板量或質(zhì)異常：再障 營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：vitC、K、P，鈣 肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱 中毒：磷、汞、苯、砷 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥 內(nèi)分泌失調(diào),檢查,前鼻鏡檢查 鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、后鼻孔緣、嗅裂等部位 實驗室檢查：血常規(guī)：Hb、血小板、凝血功能 影像學(xué)檢查：CTA、DSA 、MRI,鼻出血的治療原則是什么？,鼻出血的治療原則 一般原則：長期、反復(fù)、少量出血者尋找病因；大量者先止血、再找病因 止血方法： 鼻局部處理：指壓、燒灼、填塞 血管結(jié)扎法 血

8、管栓塞法 全身治療：鎮(zhèn)靜劑、止血劑、維生素C、P、K 其他治療：原發(fā)病,病例,患者，男，27歲，因“右側(cè)鼻腔反復(fù)出血10小時”入院?；颊哂?0小時前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，為鮮紅色，量較多，約150ml，不能自止，無頭暈，無惡心、嘔血，無咳嗽、咳痰，無胸痛、咯血，無意識喪失，無心慌、出汗。急診予右側(cè)鼻腔膨脹海綿填塞。期間鼻腔仍反復(fù)滲血，伴頭暈及惡心、嘔吐?，F(xiàn)為求進一步診治，收治入院，2周前有車禍外傷史，曾被診斷為右外傷性視神經(jīng)病變，右眼無光感眼，既往否認(rèn)高血壓病史。,查體：血壓60/35mmHg，神清，精神軟，臉色蒼白。鼻內(nèi)鏡下見右蝶竇口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未見血跡，鼻腔及鼻咽

9、部未見新生物。右眼無光感，直接對光反射消失，間接對光反射存在，眼球運動運動自如。左眼正常。,病史特點歸納,男性，右側(cè)鼻腔反復(fù)出血10小時 出血量多，伴頭暈。 有外傷史，無高血壓史。 查體：貧血貌，血壓60/35mmHg，頭昏，伴惡心。 右眼無光感，直接對光反射消失，間接對光反射存在，眼球運動自如，左眼正常。 鼻內(nèi)鏡下見右蝶竇口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未見血跡，鼻腔及鼻咽部未見新生物。,分析該病例，蝶竇口有大量的血液流出可能由什么原因引起？還需做何種檢查及理由？,可能的原因： 蝶竇內(nèi)病變？（）, 蝶竇周圍病變？（） 需要進一步做的檢查： 鼻竇薄層CT（水平位、冠狀位、矢狀位）了解鼻竇及顱底

10、病變及骨質(zhì)破壞情況（）； MRA或CTA排除外傷引起頸內(nèi)動脈損傷導(dǎo)致的假性動脈瘤（）； MRI排除蝶竇腫瘤（）。,如何處理該患者？,1.該患者出血量大、頭昏、血壓低，心律快，首先先補液、抗休克治療；（4分） 2、在鼻內(nèi)鏡下填塞鼻腔（2分） 3、半臥位、額部冷敷、靜滴止血藥。（2分） 4、積極尋找病因，發(fā)現(xiàn)是頸內(nèi)動脈假性動脈瘤，要給予DSA和SSE。（4分）,下鼻道后方血管擴張,DSA、CTA、MRA,鼻竇炎癥性疾病(sinusitis),p76,鼻-鼻竇炎rhinosinusitis,鼻竇與炎癥相關(guān)的解剖特點：,共同特點：,上頜竇特點：發(fā)育最早 竇腔最大(容積13ml) 竇底低竇口 竇口在中鼻

11、道外壁的位置最后最低. 與牙齒關(guān)系密切.,竇口小。 竇腔粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)。各竇口彼此毗鄰。,各自特點：,第2前磨牙，第1,2磨牙,上頜竇 額竇 開口中鼻道 篩竇 前組篩竇 合稱前組鼻竇 后組篩竇：開口于上鼻道 后組 蝶竇 開口蝶篩隱窩 鼻竇,鼻竇：鼻腔附近顱骨的含氣空腔 一般兩側(cè)對稱排列,中鼻甲基板,竇口鼻道復(fù)合體：篩漏斗為中心的附近區(qū)域 包括鉤突、篩泡、半月裂、中鼻甲、以及前組篩竇 、額竇及上頜竇自然開口等,病例,患者，男，42歲，“雙側(cè)鼻塞、流膿涕6年余，加重2月”入院，6年前感冒后出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞、流膿涕，伴頭痛，無呼吸困難，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，癥狀略好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2月前上

12、述癥狀加重，嗅覺進行性減退。現(xiàn)來本院就診，為進一步診治，收治入院。既往有吸煙史10余年。,病史的主要缺點？,鼻塞 交替性、間歇性、持續(xù)性？ 膿涕 涕中有無帶血？（腫瘤和霉菌性鼻竇炎） 頭痛 部位和時間？,鼻竇的頭痛特點,上頜竇 部位： 眶上額部、頜面、上磨牙 時間： 晨起輕，午后重 篩竇 部位： 內(nèi)眥、鼻根、頭頂 時間性： 一般頭痛較輕，前組篩竇似額竇炎，后組篩竇似蝶竇炎鼻粘膜充血,額竇 部位 前額 時間 晨起即感頭痛，漸重，午后減輕，晚間消失，次日復(fù)發(fā),真空性頭痛、周期性疼痛典型,蝶竇：顱底或眼球深處鈍痛，可以放射至頭頂 和耳后，亦可枕部痛，早晨輕，午后重,頭痛的機制,神經(jīng)末稍,膿性分泌物,

13、細(xì)菌毒素,粘膜腫脹,鼻源性頭痛的特點,伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀 多有時間性或固定的部位 鼻內(nèi)減充血劑、蒸汽吸入等治療頭痛可以緩解、頭低位頭痛加重 鈍痛、悶痛,檢查,鼻竇CT,病史特點歸納,患者、男性，吸煙史10余年。（2分） 雙側(cè)鼻塞、流濃涕6年余，加重2月。（2分） 查體：雙鼻腔黏膜充血，中下甲略腫大，雙側(cè)中道見膿涕，表面光滑。（2分） 鼻竇水平位CT示全副鼻竇、鼻腔炎癥，鼻中隔無偏曲。（4分） 鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)中道見膿涕，鼻咽部未見明顯新生物。（3分）,診斷 慢性鼻竇炎 鑒別診斷 鼻炎：有鼻塞，流濃涕癥狀，一般為粘涕，查體見鼻甲腫大，中道無 膿涕 霉菌性鼻竇炎：有鼻塞，涕中帶血癥狀

14、，查體中道未見新生物，鼻竇CT示上頜竇內(nèi)密度增高，不均勻。,治 療,保守治療 藥物治療 鼻用糖皮質(zhì)激素、減充血劑 鼻腔沖洗 上頜竇穿刺沖洗 負(fù)壓置換 手術(shù)治療（FESS):全組鼻竇開放、鼻息肉摘除，中甲部分切除。,上頜竇穿刺：部位*（下鼻道外側(cè)壁、 距下鼻甲前端約1-1.5CM的 下鼻甲附著處稍下的部位）,慢性鼻竇炎的治療原則,慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉首選藥物治療，無改善行手術(shù) 伴鼻息肉或解剖異常首選手術(shù) 圍手術(shù)期需藥物治療,鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥,機制： 細(xì)菌通過解剖途徑 損傷眶壁：外傷、手術(shù) 機體免疫力下降,p86,并發(fā)癥,鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥 1、眶內(nèi)炎性水腫 2、眶壁骨膜下膿腫 3、眶內(nèi)蜂窩織炎

15、 4、眶內(nèi)膿腫 5、球后視神經(jīng)炎,鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥 1、硬腦膜外膿腫 2、硬腦膜下膿腫 3、化膿性腦膜炎 4、腦膿腫 5、海綿竇血栓性靜脈炎,真菌性鼻竇炎,p90,病 因,病原菌： 曲霉菌 最常見 條件致病菌 毛霉菌（最兇險）,分 類,真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞（六胺銀染色） 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球型 變應(yīng)性真菌性型 侵襲性真菌性鼻竇炎 急性爆發(fā)型 慢性侵襲型,真菌球型,單竇，多見于上頜竇 癥狀：無或類似慢性鼻竇炎 涕血，惡臭 壓迫癥狀 鼻竇CT： 單竇 密度不均勻、鈣化灶 吸收性骨質(zhì)破壞 病理確診：干酪樣團塊壞死物,變應(yīng)性真菌性型,診斷依據(jù)

16、 特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史，多見于青年人 常伴有多發(fā)性鼻息肉或手術(shù)史 型變態(tài)反應(yīng) 典型的CT表現(xiàn)：均勻玻璃狀，星狀分布鈣化點。MRI：中央低信號，周邊高信號 含有真菌成分的變應(yīng)性粘蛋白（含大量嗜酸性粒細(xì)胞及夏科-萊登結(jié)晶），沒有組織侵犯,急性侵襲性真菌性鼻竇炎,基礎(chǔ)疾病 進展快速，死亡率高（50100%） 真菌于鼻腔、眶內(nèi)、顱內(nèi)廣泛侵襲和骨質(zhì)破壞,慢性侵襲性真菌性鼻竇炎,緩慢（12周）、進行性的侵犯 早期類似非侵襲性 后期類似侵襲性,治 療,手術(shù) 非侵襲性保留粘膜與骨質(zhì)，反之去除 藥物： 真菌球：不需抗真菌藥 變應(yīng)性：口服或鼻用激素 侵襲性：兩性霉素B等 其他治療 ： 高壓氧治療,鼻鼻竇腫瘤,鼻-

17、鼻竇良性腫瘤,骨瘤：多發(fā)于額竇、其次是篩竇 軟骨瘤：少見 神經(jīng)鞘膜瘤 血管瘤 腦膜瘤 內(nèi)翻性乳突狀瘤,內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papilloma）,病因：不明 .人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染有關(guān)？ 特點：術(shù)后易復(fù)發(fā)，多次手術(shù)易惡變 病理：上皮組織交界性腫瘤,p100,臨床特點,1)男：女比為 3:1 2)單側(cè)發(fā)病 3)持續(xù)鼻塞 4)常伴發(fā)鼻竇炎鼻息肉 5)分葉狀,表面不平，觸之易出血 組織病理確診,CT:骨質(zhì)破壞、鼻竇間隔模糊,治 療,手術(shù)徹底切除腫瘤(切除腫瘤附著的骨質(zhì)部分) 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 鼻側(cè)切開 上唇下進路,鼻竇惡性腫瘤,位置隱蔽，早期癥狀少，不易早診斷 病因 長期慢性炎癥刺激

18、經(jīng)常接觸致癌物 良性腫瘤惡變 放射性物質(zhì)：良性病變放療誘發(fā) 外傷：肉瘤患者常有外傷史,p100,五壁,前面觀 上頜骨 內(nèi)側(cè)面觀,前壁(面壁):尖牙窩canine fossa, 眶下孔. 后外壁:翼腭窩,顳下窩,翼內(nèi)肌. 內(nèi)壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上頜竇裂孔 上壁(上頜骨眶板): 眶底內(nèi)側(cè)部. 底壁(牙槽突): 低于鼻底.,尖牙窩,上頜竇 裂孔,眶下孔,其前上部是自然竇口。2.8mm.,上頜竇惡性腫瘤,早期癥狀 單側(cè)膿血涕 面頰部疼痛或麻木感 單側(cè)進行性鼻塞 單側(cè)上頜磨牙疼痛或松動,晚期癥狀,面頰部隆起 眼部癥狀 硬腭隆起 張口困難 顱底受累 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,惡性平面,Ohngrens： 內(nèi)眥-下頜角; 瞳孔中心垂直 前下內(nèi)早期出現(xiàn)牙部癥狀，易于早期診斷、完整切除 后上內(nèi)易侵犯眼眶、顱腔，不易完整切除預(yù)后最差 Sebileans 中甲下緣平面為界 上：篩、眶-入顱 下：預(yù)后相對要好,內(nèi)壁中鼻甲上鼻甲頂壁：,外壁：淚骨和紙樣板,上頜竇、篩竇與眼眶的關(guān)系,中鼻道外側(cè)壁.,六壁：,頂壁,內(nèi)壁,外壁, 下壁,眶紙樣板 0.2mm厚 lamina papyracea 眶內(nèi)并發(fā)癥intraorbital mplication,篩板外側(cè) 前顱窩底 顱內(nèi)并發(fā)癥 intracranial complication,下壁：,前壁額