內(nèi)科學(xué)課件：貧血

1、貧 血 Anemia,病例：,女性，30歲，因反復(fù)頭暈乏力伴心悸2月余入院，PE：貧血貌，心肺（）心率90次/分，律齊，心尖區(qū)III級(jí)SM，肝脾未及腫大，淺表淋巴結(jié)陰性，皮膚未見出血點(diǎn)。血常規(guī)：血紅蛋白6.3g/dl，MCV67fl，MCH24pg，HCT0.30,白細(xì)胞及血小板正常，診斷：貧血待查：IDA？,一、貧血的定義,指單位體積血液中血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容（血球壓積，HCT）低于正常值，以HB最可靠 Hb RBC HCT 男性 9 96 63 3,二、分類,按發(fā)病原理：紅細(xì)胞生成減少，破壞過多，失血 1.紅細(xì)胞生成減少：原料不足-缺鐵，維生素B12，葉酸缺乏；功能不良：再障

2、；惡性貧血：與免疫有關(guān)，存在內(nèi)因子抗體內(nèi)因子下降-維生素B12下降(予維生素B12治療注意點(diǎn)：1.終身治療2.不能單獨(dú)用葉酸治療，否則神經(jīng)癥狀加重-脊髓聯(lián)合變性) 2.破壞過多：溶血性貧血，紅細(xì)胞代償功能68倍 3.失血：急性貧血：外傷補(bǔ)充血容量，抗休克治療 慢性貧血：IDA(失血10%無癥狀，20%頭暈，1/3可能死亡),2.按細(xì)胞形態(tài)：血紅蛋白量，血紅蛋白濃度，MCV 特點(diǎn)：1.MCV80-100um3 2.MCHC30% 大細(xì)胞性貧血 正細(xì)胞正色素性貧血 小細(xì)胞低色素性貧血,三、臨床表現(xiàn),包括：貧血本身所產(chǎn)生的癥狀+原發(fā)疾病的癥狀 病理生理學(xué)基礎(chǔ)：血液中紅細(xì)胞攜氧能力下降 癥狀與缺氧程度

3、、適應(yīng)能力（貧血產(chǎn)生程度）、代償能力有關(guān) 貧血產(chǎn)生快-明顯 產(chǎn)生緩慢-癥狀不明顯-適應(yīng)能力強(qiáng),適應(yīng)能力強(qiáng)：1.紅細(xì)胞與氧氣親和力低-血紅蛋白中氧氣很快釋放給組織 2.與PH值，溫度，血紅蛋白量有關(guān)，2，3-二磷酸甘油酸酯量（2，3-DPD）有關(guān) 2，3-DPD與血紅蛋白量成反比-親和力下降-氧離曲線左移 慢性貧血-2，3-DPD代償性增高-改善缺氧,周圍小血管收縮-皮膚粘膜蒼白 循環(huán)系統(tǒng)：心肌缺氧-代償性心率增高-心悸胸悶，冠心病易產(chǎn)生心絞痛。慢性貧血：血紅蛋白6g，1/3病人心電圖有改變，血紅蛋白3g，心臟擴(kuò)大 呼吸系統(tǒng)：氣急，氧分壓下降-刺激化學(xué)感受器-呼吸加快 消化系統(tǒng)：缺氧-消化液分泌

4、下降，胃腸蠕動(dòng)失調(diào)-食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉,泌尿系統(tǒng)：多尿，腎功能改變，腎缺氧-多尿低比重尿，蛋白尿 CNS：缺氧-耳鳴，頭暈，記憶力下降,四、診斷步驟,（一）病史： 1.查清貧血進(jìn)展速度及持續(xù)時(shí)間，貧血發(fā)生前有否大出血史，有無進(jìn)食特殊物品（如蠶豆） 2.成年病員注意調(diào)查飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況，嬰幼兒追問喂養(yǎng)史 3.病員的職業(yè)與勞動(dòng)環(huán)境：如汞，苯，X線，農(nóng)藥等,4.詳細(xì)了解藥物應(yīng)用史：氯霉素，硫脲類，磺胺類，抗風(fēng)濕藥 5.注意有否肝病，TB，腎病，甲狀腺等慢性疾病史，胃腸道手術(shù)史，月經(jīng)史，有否夜間醬油色尿 6.家族史，遺傳史,（二）體征 1.注意皮膚粘膜黃疸出血點(diǎn)，CAP擴(kuò)張的有無

5、及蒼白程度，有無舌尖舌乳頭萎縮，舌面光滑，反甲等 2.全身淺表淋巴結(jié)，肝脾有無腫大及其程度，有無胸骨壓痛，有無脊髓側(cè)索及后索的變性癥狀如反射亢進(jìn)，踝陣攣和感覺障礙,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.各種貧血與形態(tài)學(xué)的關(guān)系 貧血的形態(tài)學(xué)分類: MCV MCHC 貧血種類 （8094） （3236） 正常細(xì)胞 急性失血性貧血，溶 正色素性貧血 正常 正常 貧，再障，白血病等 大細(xì)胞性貧血 正常 =正常 巨幼貧，MDS，惡性貧 血，妊娠期巨幼貧,MCV(8094) MCHC(3236) 貧血種類 小細(xì)胞 正常 正常 IDA,SA,地中海貧血 低色素性貧血 單純小細(xì)胞 正常 基本正常 慢性病貧血 性貧血 （慢性感

6、染腎 衰，惡性腫瘤,低色素性貧血的診斷:,血清鐵 總鐵結(jié)合力 血清鐵濃度% 鐵蛋白u(yù)g/l 骨髓鐵粒幼細(xì)胞 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞 正常值 男：76-158 250-390 33-35 18-180 30-50 無 女：60-175 200-400 同上 10-143 同上 無 IDA 450 15 12 /無 無 SA 正常/ 地中海貧血 正常/ 有,大細(xì)胞性貧血的診斷程序,骨髓檢查： 無巨幼紅細(xì)胞-肝病，粘液水腫 有巨幼紅細(xì)胞 血清維生素B12下降-惡性貧血、 維生素B12缺乏 血清葉酸下降-葉酸缺乏 病態(tài)造血-MDS（活檢ALIP）,正細(xì)胞正色素性貧血診斷程序,減少 其他血細(xì)胞 正常：繼發(fā)性貧血

7、，純紅再障 正常 減少：再障 增加 Coombs試驗(yàn) 陽性：自身免疫性溶貧 陰性：酸溶血試驗(yàn) （+）PNH （- )藥物化學(xué)重要感染所致的溶貧 自體溶血試驗(yàn)（+）先天性非球形紅細(xì)胞增多癥 小球形遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 橢圓形-遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞形態(tài)： 圓形遺傳性圓形紅細(xì)胞增多癥 畸形和碎片微血管性溶血性貧血 Heinz小體G-6-PD缺乏癥,網(wǎng)織紅細(xì)胞,五、治療：貧血是綜合征，強(qiáng)調(diào)病因治療,病因治療：如消化道出血引起IDA的治療 針對(duì)發(fā)病機(jī)理：如IDA-補(bǔ)鐵，維生素B12下降補(bǔ)維生素B12 對(duì)癥處理和支持治療：成分輸血，慢性貧血Hb6g/dL 雄激素，EPO：雄激素再障，腎性貧血

8、-EPO 免疫抑制劑：再障，溶貧 脾切除：脾亢，溶貧，遺傳性溶貧 造血干細(xì)胞移植：再障等,缺鐵性貧血（IDA）,定義:體內(nèi)可以用來制造血紅蛋白的貯存鐵耗竭，造成血紅蛋白合成減少所產(chǎn)生的小細(xì)胞低色素性貧血，是最常見的貧血，約占貧血的90%,二、鐵的代謝：,1.鐵的分布：體內(nèi)男性50mg/kg,女性35mg/kg a主要在紅細(xì)胞內(nèi)2/3 b.貯存鐵1/3（含鐵血黃素，鐵蛋白） c極少量的含鐵酶 d.轉(zhuǎn)運(yùn)鐵（運(yùn)鐵蛋白）微量 2.鐵的來源 a食物攝取：如海帶，發(fā)菜，木耳，豬肝，肉類等 b.紅細(xì)胞破壞：以含鐵血黃素形式貯存 3.鐵的吸收： 食物中Fe+。腸道內(nèi)還原成Fe+-易吸收 胃酸，維生素C使Fe+

9、還原成Fe+，十二指腸吸收最好，其次空腸上段 4.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn) 運(yùn)鐵蛋白：肝臟產(chǎn)生，B1球蛋白與Fe+結(jié)合;血清鐵：與鐵結(jié)合的運(yùn)鐵蛋白正常約100;總鐵結(jié)合力：運(yùn)鐵蛋白的總量;鐵飽和度：血清鐵/總鐵結(jié)合力 正常約33% IDA：血清鐵下降，總鐵結(jié)合力上升，飽和度下降,三、病因，發(fā)病機(jī)理,病因： 1.攝入不足或需要量增加：偏食，嬰幼兒需要增加，孕婦需要增加 2.吸收不良：胃切除，萎縮性胃炎-胃酸下降 3.丟失過多：最主要原因 A慢性失血，如鉤蟲病 B月經(jīng)過多 C消化道出血及痔瘡等 發(fā)病機(jī)理： 貯存鐵下降-血清鐵下降-幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵下降-小細(xì)胞低色素性貧血； 含鐵酶下降-中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消化道功能改變?nèi)缈?/p>

10、腔炎、吞咽困難；有壁細(xì)胞抗體，與免疫有關(guān),四、臨床表現(xiàn)：,常見貧血表現(xiàn) 特殊：1、消化道：舌炎，光滑舌，吞咽困難，異食癖 2、皮膚毛發(fā)：扁平甲及反甲，匙狀甲，毛發(fā)脫落 3、神經(jīng)系統(tǒng)：手腳麻木等，似神經(jīng)衰落,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血：小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 2.骨髓：增生性貧血，鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵下降，細(xì)胞外鐵下降！ 3、生化：血清鐵下降，總鐵結(jié)合力上升，鐵飽和度下降，鐵蛋白下降（反映貯存鐵），紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）增高,六、診斷，鑒別診斷：,病史臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及治療試驗(yàn)（網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)） 分期：早期隱性缺鐵期（貯存鐵缺乏期）：貯存鐵下降，鐵蛋白下降，血 清鐵正常 隱性缺鐵期（缺

11、鐵性紅細(xì)胞生成期）：血清鐵下降，血紅蛋白正常 缺鐵性貧血期：血紅蛋白下降 鑒別：地中海貧血，SA，慢性病貧血：慢性炎癥腫瘤，血清鐵下降，鐵蛋白增高，骨髓鐵增高 診斷強(qiáng)調(diào)病因診斷： 確定缺鐵-IDA，找出缺鐵的原因-為什么缺鐵？,七、治療,治療原則：1.糾正貧血 2.補(bǔ)充貯存鐵：貧血糾正后至少服藥36個(gè)月 3.盡量口服鐵劑 4.Fe+比Fe+易于吸收，故應(yīng)用前者，加還原劑如維生素C，網(wǎng)織紅細(xì)胞57天上升-710天達(dá)高峰，2周后血紅蛋白升高,口服鐵劑：1.琥珀酸亞鐵（速力菲）0.10.2tid 2.葡萄糖酸亞鐵 0.325tid 注射鐵劑：一般不用，過量可致鐵中毒 適應(yīng)癥：不能耐受口服鐵劑，原有消

12、化道疾病加重病情，胃十二指腸切除術(shù)后，萎縮性胃炎吸收障礙 補(bǔ)鐵總劑量（mg）：（150-患者血紅蛋白g/L）W(kg)0.33=HB（g/dl）300+500（貯存鐵） 網(wǎng)織紅細(xì)胞正常值：百分比0.51.5% 絕對(duì)值2484109/L 糾正值法2274109/L 糾正值=網(wǎng)織絕對(duì)值病人紅細(xì)胞百萬數(shù)/4.5 網(wǎng)織紅細(xì)胞糾正值%=患者紅細(xì)胞壓積/正常紅細(xì)胞壓積%,再生障礙性貧血（AA）,定義：由于骨髓造血功能衰竭導(dǎo)致全血細(xì)胞減少臨床上表現(xiàn)為貧血，出血和感染的疾病,病因、發(fā)病機(jī)理：,原發(fā)性AA：基因突變，如HLA 繼發(fā)性AA：1.化學(xué)如藥物氯霉素等，工業(yè)化學(xué)物質(zhì)如苯類，聚氯乙烯等 2.物理：放射線C

13、o60 3.感染：病毒，肝炎相關(guān)性再障：乙肝，丙肝，HIV 發(fā)病機(jī)理：1.種子土壤學(xué)說：造血干細(xì)胞缺陷，造血微環(huán)境缺陷 2.免疫學(xué)說：尤其重型再障 T細(xì)胞亞群異常，CD4/CD8下降，輔助T/抑制T下降 免疫抑制劑治療有效,三、臨床表現(xiàn)：,急性再障 慢性再障 起病 急 慢 病情發(fā)展 迅速 緩慢 主要癥狀 感染出血 貧血 出血特點(diǎn) 部位多，病情重，內(nèi) 部位少，輕，內(nèi)臟少 臟出血多見 見，多限于皮膚粘膜 感染 多見較嚴(yán)重 較少見，輕，上呼吸道 網(wǎng)織紅細(xì)胞 1% 血象 Hb下降速度快，中 Hb下降緩慢，中性 性2萬 骨髓 增生減低，廣泛而顯著，脂可 見增生性造血，但 肪細(xì)胞增多，非造血細(xì)胞增多 巨核

14、細(xì)胞減少 病程及預(yù)后 病程短，療效差，多于1年內(nèi)死亡 病程較長，治療后約 1/3緩解，1/3進(jìn)展， 1/3遷延不愈，少數(shù) 死亡,四、診斷，鑒別診斷,全血細(xì)胞減少癥鑒別診斷 1.PNH：Hams Test(+),RousTest(+),CD55、CD59缺陷 2.MDS 3.非白血性/低增生性白血病 4.惡性組織細(xì)胞病 5.骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤 6.巨幼紅細(xì)胞貧血,五、治療,治療原則：改善造血及微環(huán)境；調(diào)節(jié)免疫功能，阻斷異常免疫；治病治根：造血干細(xì)胞移植 1.雄激素治療：主要適用于慢性/輕型再障 丙睪針50-100mg/天 十一酸睪丸素針 指標(biāo)：30天后網(wǎng)織紅細(xì)胞上升有效 2月后血紅蛋白及紅細(xì)胞升高

15、100天后血小板升高（至少用2年） 2.免疫抑制劑：ATG/ALG 1520mg/kg*45天 CSA 412mg/kg.d至少用36個(gè)月 3.異基因造血干細(xì)胞移植 4.中藥 5.細(xì)胞因子治療 6.支持及對(duì)癥處理,溶血性貧血,定義：由于紅細(xì)胞破壞加速，超過骨髓造血代償能力而發(fā)生的貧血 雖有溶血但不出現(xiàn)貧血-溶血性疾患（溶血現(xiàn)象）,二、分類：,1.紅細(xì)胞本身缺陷：如遺傳性 2.紅細(xì)胞外源性因素引起：獲得性因素：感染，免疫性， 少數(shù)兩者都有如PNH,三、溶血原理：,正常紅細(xì)胞呈盤狀，雙凹陷形，具有可塑性變形能力，但需要內(nèi)環(huán)境恒定 1紅細(xì)胞膜異常 A遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：原發(fā)性紅細(xì)胞膜異常 B紅細(xì)

16、胞膜吸附不完全抗體-AIHA C紅細(xì)胞膜上酶的缺陷：如ATP酶下降-紅細(xì)胞腫脹-破壞 缺少B-脂蛋白棘細(xì)胞-破壞 2.紅細(xì)胞酶和能量代謝異常： 成熟紅細(xì)胞糖代謝：糖酵解，戊糖旁路 如G-6-PD缺乏（一般需要服用氧化劑后才表現(xiàn)溶血如蠶豆內(nèi)的多巴醌） 3.血紅蛋白異常：血紅蛋白量的異常：海洋性貧血a鏈B鏈 血紅蛋白質(zhì)的異常：B鏈異常59種，a鏈異常-10種血紅蛋白病 4.免疫功能異常：不完全抗體 同種抗體的存在：如新生兒溶血 AIHA：存在抗紅細(xì)胞抗體 5.其他：物理-人工瓣膜；化學(xué)-藥物,四、溶血場所,1.血管外溶血：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（脾臟）如AIHA 特點(diǎn)：病變進(jìn)展慢，無血紅蛋白尿，無含鐵血

17、黃素尿，紅細(xì)胞脆性增高 表現(xiàn)：黃疸，貧血，脾大 2.血管內(nèi)溶血：紅細(xì)胞外因素引起，如PNH 特點(diǎn)：起病急，有血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿，尿潛血+，嚴(yán)重者引起急性腎衰,五臨床表現(xiàn),1.急性溶血：高熱，寒顫，12小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，貧血缺O(jiān)2，血紅蛋白尿，急性腎衰休克，多見于血管內(nèi)溶血 2.慢性溶血多見于血管外溶血 起病慢，黃疸，貧血，脾腫大-三大特征 高膽紅素血癥膽囊炎，膽石癥 再生障礙性危象(溶血危象)：指在慢性溶血過程中，由于某些誘因如病毒感染，發(fā)生暫時(shí)性紅系造血停滯，約持續(xù)1周時(shí)間,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,確定是否存在溶貧 1.紅細(xì)胞破壞：黃疸：高間接膽紅素血癥 紅細(xì)胞，血紅蛋白下降 尿二膽陽性（尿膽原

18、，尿膽素） 尿膽紅素（） 2.紅細(xì)胞代償性增生：網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片，紅細(xì)胞大小不一幼紅細(xì)胞出現(xiàn)，紅細(xì)胞出現(xiàn)卡波氏環(huán)及豪橋氏小體；骨髓增生性貧血，紅細(xì)胞增多 3.紅細(xì)胞壽命縮短 4.結(jié)合珠蛋白下降-血管內(nèi)溶血常見 5.血紅蛋白血癥，血紅蛋白尿：血管內(nèi)溶血 6.含鐵血黃素尿：PNH，Rous試驗(yàn)+,確定是哪一種溶貧 1.紅細(xì)胞形態(tài)：靶形-地中海貧血，球形-先天性 2.脆性試驗(yàn)：如地中海貧血-脆性下降，球形-脆性增大 3.自溶血試驗(yàn)：測定紅細(xì)胞酶缺乏，如丙酮酸激酶葡萄糖不能糾正，ATP能糾正 4.酸溶血試驗(yàn)（Hams Test）：PNH 5.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs Test）：AIHA直接（多見），間接 6.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)，測定G-6-PD缺乏,七、診斷：臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查,八、治療：,1.病因治療： 藥物：停用， 感染：控制感染， 流