自閉癥兒童行為檢核表學(xué)前版

1、自閉癥兒童行為檢核表（學(xué)前兒童用）張正芬、王華沛、基本資料兒童姓名：評(píng)量日期：性別：男 女填表者：出生年月：住址：就讀學(xué)校： 托兒所 幼兒園（小班 中班大班）電話： 與兒童之關(guān)系：師生 父子母子其他班級(jí)形態(tài)：普通班 特殊班特殊學(xué)校（機(jī)構(gòu)）目前口語能力：完全無口語（一）會(huì)仿說單字（二） 會(huì)主動(dòng)說一些單字（三）會(huì)主動(dòng)說一些合適的短句（四）口語能力與年齡相符合（五）（填答者非家長時(shí)，以下資料請(qǐng)問家長后勾選）三歲前主要照顧者為：父母 祖父母等親人保姆其他出生到三歲之間，是否有明顯退步或退化的現(xiàn)象？沒有 有，現(xiàn)象是察覺有異狀的年齡：約歲是否接受過鑒定：是 否（否者以下各題免填）鑒定時(shí)確切的年齡：約 歲

2、鑒定地點(diǎn)（醫(yī)院、學(xué)校等）：鑒定名為：自閉癥 智能障礙發(fā)展遲緩疑似自閉癥 其他障礙程度：輕度 中度極重度不清楚是否兼有其他障礙：沒有有（視覺障礙 聽覺障礙 智能障礙 自閉癥 癲癇 其他）問卷內(nèi)容：填表說明：1. 請(qǐng)針對(duì)學(xué)生（貴子女）最近半年來的行為表現(xiàn)，在“總是如此；經(jīng)常如此；偶爾如此；從不如此”中圈選一項(xiàng)，“從不如此”右側(cè)請(qǐng)不要填寫。2. 務(wù)必請(qǐng)每一題都圈選，不要遺漏任何一題。3. 不要核計(jì)分?jǐn)?shù)。總經(jīng)偶從精品資料是常爾不會(huì)通如領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)此域域1. 會(huì)對(duì)人做鬼臉2. 會(huì)和同學(xué)或家人玩躲貓貓或蒙眼睛的游戲3. 對(duì)某種東西感興趣的時(shí)候，會(huì)用手指指出來要人看， 并且會(huì)確認(rèn)別人看的和他是否一樣4. 會(huì)自己玩

3、假裝性的游戲（如，積木當(dāng)房子、香蕉當(dāng)電 話或撕紙條當(dāng)面條）5. 會(huì)依照玩具（如，小車子、積木、海灘玩具等）的性 質(zhì)而有適當(dāng)?shù)耐娣?. 會(huì)拿自己的東西（玩具）給別的孩子玩7. 會(huì)原地打轉(zhuǎn)、繞圈圈或前后搖晃8. 會(huì)突然沒有理由的哭、笑或發(fā)脾氣01230123036932103210總經(jīng)偶是常爾如如如此此此9.對(duì)生活作息或室內(nèi)擺設(shè)的改變有強(qiáng)烈反應(yīng)（如，打頭、321尖叫或咬人）10.對(duì)某些事物有異于常人的特殊偏好64211.個(gè)人的內(nèi)在能力中，有某一方面特別突出的表現(xiàn)，例642如記憶、拼圖或繪畫12.拿到任何玩具或物品， 會(huì)堅(jiān)持用相冋的方式把玩 （如，642堅(jiān)持排一直線或旋轉(zhuǎn)等）13.對(duì)小動(dòng)物感興趣03

4、614.一個(gè)人獨(dú)處或自己玩32115.別的孩子在旁邊玩時(shí)，他會(huì)靠近看一段時(shí)間（至少持024續(xù)30秒鐘以上）16.會(huì)看別的孩子怎么玩而跟著玩02417.別的孩子找他一起玩時(shí)，他會(huì)和他們一起玩02418.會(huì)和年齡差不多大的孩子在一起03619.會(huì)主動(dòng)要人跟他玩01220.和他說話的時(shí)候，他會(huì)看著你01221.會(huì)有眼神空洞的現(xiàn)象32122.視線和和人接觸012從社溝行 不會(huì)通為 如領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng) 此域域域0 6 6 9330 3精品資料23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.對(duì)周圍的人感興趣012能了解他人的手勢(shì)、動(dòng)作等肢體語言01290 99會(huì)拿東西給老師

5、、同學(xué)或家人看036外出時(shí)，會(huì)很容易就不見人影321老師、同學(xué)或家人生病受傷時(shí)，他會(huì)表現(xiàn)出關(guān)心或擔(dān)036心的行為會(huì)要人看他自己做好的事（如畫好的圖、拼好的拼圖036或作品等）3000看到新奇的東西時(shí)會(huì)很感興趣012會(huì)重復(fù)不斷地做出同樣的動(dòng)作、發(fā)出同樣的聲音或說963同樣的話對(duì)聲音有特別的反應(yīng)（如，對(duì)某些聲音很敏感，對(duì)某321些聲音則聽而不聞）在視覺方面有特別的反應(yīng) （如，對(duì)某些東西非常敏感，3 2 1對(duì)某些東西則視而不見）00090會(huì)重復(fù)玩弄自己身體的某一部位3 21會(huì)沒有目的的搖晃手、頭或其他身體部位3 2 1對(duì)味覺的反應(yīng)特別敏感（如，嚴(yán)重的偏食）3 21玩的時(shí)候，玩法有變化036想要某樣?xùn)|

6、西的時(shí)候，會(huì)拉大人的手去拿而自己不去642精品資料總經(jīng)偶從是常爾不如如如如此此此此38.會(huì)玩一些角色扮演（如豕豕酒）的游戲036939.當(dāng)指一樣?xùn)|西或一件事情要他看或注意時(shí)，他會(huì)看0123（如只看指的人的手不算）40.對(duì)自己想要的東西會(huì)用嘴巴說出來012341.上課（在家）時(shí)會(huì)沒有理由地隨意走動(dòng)321042.不看書但用手翻弄圖書或摸書且樂此不疲321043.不易察覺危險(xiǎn)狀況（如，站在欄桿旁或馬路上）321044.對(duì)童話故事或內(nèi)容簡(jiǎn)單的故事情節(jié)的理解有困難963045.開口說話時(shí)，只會(huì)重復(fù)他人所說的話（仿說）963046.會(huì)重復(fù)說（或背誦）一些和當(dāng)時(shí)場(chǎng)合無關(guān)的話963047.在和別人說話的時(shí)候，會(huì)連續(xù)別人的話往下說036948.有需求的時(shí)候，只會(huì)重復(fù)特定句子，不會(huì)變換其他的6420表達(dá)方式49.說話時(shí)聽不懂或用錯(cuò)代名詞（如，你、我、他）642050.和人說話時(shí)，只說自己感興趣的事情，而不理會(huì)他人9630的反應(yīng)小計(jì)請(qǐng)檢查每一題是否都已經(jīng)圈選？謝謝您的填答。社溝行會(huì)通為領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)域域域 *計(jì)分與總結(jié) 計(jì)分說明：45 - 50題之計(jì)分，請(qǐng)參照問卷第一頁口語能力計(jì)分;口語能力一者，各題均以該題最高分計(jì)；口語能力二者、三者，有"*”題反向計(jì)分?？偡稚鐣?huì)領(lǐng)域溝通領(lǐng)域行為領(lǐng)域得分(