消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)診療方案

1、.消渴病（2型糖尿?。┰\療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指南（zyyxh/3.13.15-2007）。多飲，多食,多尿，形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者三多癥狀不明顯。但中年之后發(fā)病，且嗜食膏梁厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆，水腫，眩暈，胸痹，中風(fēng)，雀目，癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)中國2型糖尿病防治指南（2007年）?？崭寡牵╢pg）7.0mmol/l（126mg/dl）;或糖耐量試驗(yàn)（ogtt）中服糖2小時(shí)血糖（2hpg）11.1mmol/l(200mg/l);或隨機(jī)血糖11

2、.1mmol/l(200mg/l)。(二)證候診斷（1）主證肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色赤紅，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃腸濕熱證：脘腹脹滿，痞滿不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭暈心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脈絡(luò)淤阻，苔白膩，脈弦滑無力。上熱下寒證:心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下脈絡(luò)瘀阻，

3、脈弦滑。陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤少苔，脈虛弦數(shù)。精品.氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多渾濁如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑，畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，納食不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌體淡胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。（2）兼證瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，

4、舌質(zhì)黯，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白脈弦或沉而澀。痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩而加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二、治療方案（一）辯證選擇中藥湯劑口服肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連泄心湯加減:大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯：半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙甘

5、草。上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。精品.陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地、藕汁等氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減：人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山萸肉等。陰陽兩虛證:陰陽雙補(bǔ)。金匱腎氣丸。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。痰證:行氣化痰。

6、二陳湯加減：偏痰熱黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲。生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。（二）中成藥治療（1）主證肝胃郁熱證：開郁清熱。可選用大柴胡顆粒。胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復(fù)方蘆薈膠囊。上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。陰虛火旺證：滋陰降火。可選用知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金堂寧膠囊（片）、津力達(dá)顆粒。精品.氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸、降糖甲片、渴樂

7、寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖片（膠囊）、降糖丸。陰陽兩虛證:陰陽雙補(bǔ)。金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。（2）兼證瘀證：活血化瘀?？蛇x用可樂欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）。濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)散（顆粒）。痰證：燥濕化痰?？蛇x用二陳丸。濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。（三）中藥外用1.中藥泡腳：下肢麻木和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡腳。可選用腿浴治療器和足療儀。2.中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。3.中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，選擇中藥器械，辯證使用中藥離子導(dǎo)入。克配合選用智能型中藥熏蒸汽自控

8、治療儀。（四）非藥物療法1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中藥食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。單純飲食控制者，可配合使用糖尿病治療儀。2.運(yùn)動(dòng)治療；運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。保持健康為目的體力活動(dòng)包括每天至少30分鐘等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、劃船、騎自行車等?？膳浜鲜褂锰悄虿≈委焹x。3.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。精品.陰虛火旺證：魚際（lu10）、太淵（lu9）、心俞（bl15）、肺俞（bd13）、脾俞（bl20）、玉液（exhv12）、金津（

9、exhv13）、承漿（rn24）。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（st44）、三陰交（sp6）、脾俞（bl20）、胃俞（bl21）、中脘（rn12）、足三里（st36）。陰陽兩虛證：太溪（k13）、太沖(lr3)、肝俞（bl18）、脾俞（bl20）、腎俞（bl23）、足三里（st36）、關(guān)元（rn4）。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼徑絡(luò)導(dǎo)平治療儀。4.氣功療法：可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）評價(jià)和證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)。疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，

10、證侯積分減少70：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及2小時(shí)血糖值下降超過治療前的40，糖化血紅蛋白值下降至6.2以下，或下降超過治療前的30。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少30：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。精品.2主要檢測指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后

11、2小時(shí)血糖下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評估。3.中藥證侯療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)（n）療前積分療后積分療前

12、積分 100%。（二）評價(jià)方法1采用證型的半定量量表對單項(xiàng)癥狀療效評價(jià)方法消失：療前患的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀為減輕或加重，積分未降低。2.代謝控制目標(biāo)評價(jià)方法按1999年亞洲西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)評價(jià)（表1）。表1 1999年亞洲西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)精品.理想良好差血糖（mmol/l）空腹4.66.17.07.0非空腹4.48.010.010.0hbalc(%)6.56.57.57.5血壓（mmhg）130/807.5血壓（mmhg）130/80140/90140/90bmi(kg/m)男性252727

13、女性242626tc(mmol/l)4.54.56.0hdl-c(mmol/l)1.11.10.90.9tg(mmol/l)1.51.52.22.2ldl(mmol/l)2.62.63.33.3附件1 糖尿病中醫(yī)癥狀積分方法（參考方案）癥狀0分輕度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力無勞則即乏勞則即乏不動(dòng)亦乏氣短無活動(dòng)后氣短稍動(dòng)即氣短不動(dòng)即氣短精品.倦怠無精神不振精神疲倦，勉強(qiáng)堅(jiān)持日常工作精神萎疲不振，不能堅(jiān)持日常工作自汗無皮膚微潮皮膚潮濕汗出少氣懶言無不喜多言懶于言語不欲言語面色不華無淡白淡白無華蒼白或萎黃心悸無偶爾發(fā)生時(shí)有發(fā)生經(jīng)常發(fā)生失眠無睡眠易醒或睡而不安，晨醒過早，不影響工作每日睡眠小

14、于4小時(shí)，但可堅(jiān)持工作徹夜不眠，難以堅(jiān)持正常工作肢體麻木無偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，可以緩解經(jīng)常發(fā)生，不易緩解月經(jīng)不調(diào)無可月經(jīng)延期，量少，色淡月經(jīng)延期，量少，色淡經(jīng)常發(fā)生，不易緩解腰膝酸軟無腰膝酸軟，時(shí)而作痛腰膝酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)不已，需服藥可緩解無心煩熱無手足心發(fā)熱手足欲露衣被外手足欲握冷物則舒口干咽燥無輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可緩解口干咽燥，欲飲水，飲而不解頭暈無偶有頭暈經(jīng)常發(fā)生頭暈不止，持續(xù)發(fā)生耳鳴無偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，不能緩解耳聾無聽力輕度減退聽力中度減退聽力重度減退炒熱盜汗無偶爾頭部潮熱汗出胸背潮熱潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮熱，汗出如水洗，經(jīng)常出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱無骨蒸偶爾出現(xiàn)骨蒸發(fā)

15、熱反復(fù)出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱明顯，經(jīng)常出現(xiàn)形體消瘦無形體輕度消瘦形體中度消瘦形體極度消瘦失眠無每日睡眠不足45小時(shí)每日睡眠不足二到三小時(shí)，入睡困難。徹夜難眠健忘無偶爾健忘近事遺忘遠(yuǎn)事遺忘齒松發(fā)脫無牙齒松動(dòng)，少量脫發(fā)牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā)牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā)稀少精品.遺精無遺精每周一到二次每周遺精三到四次每周遺精一次以上早泄無短時(shí)好泄一般即泄未觸即泄畏寒肢冷無手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇鳳出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，次一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)性欲減退無眼臉、足踝輕度浮腫顏面、下肢明顯浮腫顏面、下肢浮腫嚴(yán)重，或有胸腹水夜尿頻多夜尿2次夜尿三到四次夜尿5次以上下肢浮腫午后下肢稍腫，腫勢隱約可見

16、雙下肢浮腫，按之有陷雙下肢浮腫，按之深陷刺痛、痛有定處，拒按無偶爾發(fā)生，半小時(shí)內(nèi)可自行緩解每天疼痛時(shí)間少于3小時(shí)，按之痛甚，服一般藥可緩解持續(xù)疼痛，疼痛難禁，拒按，需服止痛藥才可緩解皮下瘀斑無全身2處一下瘀斑，因碰撞而起全身3處以上瘀斑全身3處以上瘀斑青紫，自行發(fā)生肌膚甲錯(cuò)無手足皮膚粗糙不起鱗屑手足皮膚粗糙起鱗屑全身多處皮膚粗糙，鱗屑脫落脘痞無略感胸悶，脘腹偶有不舒心胸滿悶，脘腹時(shí)有痞滿心胸痞悶，脘腹持續(xù)痞塞不通納呆無飲食稍減，偶有思心飲食明顯減少，時(shí)有惡心，偶有嘔吐近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí)惡心，時(shí)有嘔吐肥胖無形體豐滿，超重10%形體較胖，超重1020%形體肥胖超重高于20%頭脹肢沉無頭略脹，肢體略

17、沉重頭脹，肢體沉重明顯頭脹,，肢體沉重不欲舉神識(shí)昏蒙無精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，或見煩躁精神恍隱，神識(shí)迷蒙，呆鈍無知，或煩躁不安昏不知人，或躁擾不寧，譫語妄言皮膚瘙癢無皮膚偶有局限性瘙癢皮膚時(shí)有不同部位瘙癢皮膚時(shí)有多部位瘙癢，難以難受肢體抽搐無偶有肢體局部抽動(dòng)時(shí)有肢體局部抽動(dòng)時(shí)有全身多部位瘙癢，難以忍受便秘?zé)o大便不暢，每日一次便秘，大便23日一次便秘，大便數(shù)日一次精品.尿少無尿量較少尿明顯量少尿量極少或無尿 糖尿病的入院指南本指南用于確定由于與糖尿病的相關(guān)原因需要住院治療的患者。下列情況下，適宜住院治療。1.威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。2.新診斷的兒童和青少年糖尿病。3.長期代謝控制不良，需

18、要嚴(yán)密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進(jìn)行調(diào)整。4.因糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥需要強(qiáng)化治療，或與糖尿病無關(guān)但影響糖尿病控制或與糖尿病伴隨存在的其他嚴(yán)重情況。5.妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的糖尿病患者。6.需用胰島素泵治療或其他胰島素強(qiáng)化治療方案者。7.調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺脲類藥物本身非入院治療的指征。任何指南都無法代替臨床判斷，在應(yīng)用指南時(shí)必須考慮每位患者總的臨床情況和社會(huì)心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南，但入院治療卻是最恰當(dāng)?shù)?。例如，由于家庭?jīng)濟(jì)狀況不能支付入院費(fèi)用的新診斷1型糖尿病患者。糖尿病的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應(yīng)當(dāng)入院：糖尿病酮癥酸中毒血漿葡萄糖250mg/dl13.9mmol/l伴有1）動(dòng)脈血ph7.30且血清co2水平15meq/l2）中等程度的酮尿癥和/或酮血癥精品.高糖高滲狀態(tài)高血糖患者發(fā)生神經(jīng)精神障礙和血漿滲透的升高。它通常既有嚴(yán)重的高血糖（如血漿葡萄糖6