外科學(xué)：頸部疾病 (2)

1、頸部疾病,內(nèi)容,甲狀腺臨床解剖與生理 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺癌 甲狀腺良性腫塊 甲狀腺占位的鑒別診斷,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺解剖特點(diǎn),位于第24氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體， 由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜 （固有，外科） 重約2030克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管 起始部，隨吞咽活動,甲狀腺的解剖特點(diǎn),血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下 甲狀腺頸干 ） 上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V）， 5ml/克/分鐘,甲狀腺解剖特點(diǎn),甲狀腺淋巴引流：甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴管網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈，氣管前和咽后 淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管

2、或鎖骨上淋巴結(jié),甲狀腺的血管和神經(jīng) 甲狀腺上動脈喉上神經(jīng) 甲狀腺下動脈喉返神經(jīng) 甲狀腺最下動脈,甲狀腺的靜脈 甲狀腺上靜脈 甲狀腺中靜脈 甲狀腺下靜脈,甲狀腺的解剖特點(diǎn),喉上N 內(nèi)支-感覺；外支-環(huán)甲肌，聲帶緊張,甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素與甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素及1，25-二羥維生素D3共同調(diào)節(jié)鈣磷代謝，控制血漿中鈣和磷的水平。 與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。,甲狀腺的解剖特點(diǎn),甲狀腺的主要功能,甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺激素 甲狀腺激素是含碘酪氨酸的衍生物，分為兩種： 四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3），在 甲狀腺上皮細(xì)胞合成完畢后，與體內(nèi)甲狀腺球蛋白結(jié)合，

3、 貯存于甲狀腺濾泡腔中 血液中T4占90%，T3占10%。,甲狀腺素的生物學(xué)作用,增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解 促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（易怒、煩躁、肌顫、 胃腸蠕動增強(qiáng) 對心血管系統(tǒng)的影響（心輸出量增加，外周阻力下降） 調(diào)節(jié)卵巢功能（月經(jīng)周期、排卵、受精、妊娠）,甲狀腺功能主要的調(diào)節(jié)機(jī)制,甲狀腺常見疾病,隨著生活水平的提高，人們的防病意識的增高，甲狀腺相關(guān)疾病的診斷率明顯上升，甲狀腺相關(guān)疾病成為大家熟知的疾病，常見以下幾種。,甲狀腺疾病,甲狀腺疾病,甲狀腺腫,甲狀腺炎,甲狀腺腫瘤,彌漫性非毒性（單純性）,彌漫性毒性,甲狀腺腺瘤

4、,甲狀腺癌,單純性甲狀腺腫,病因 ：環(huán)境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要 因素。 其病因可分為三類： 甲狀腺素原料（碘）缺乏； 甲狀腺素需要量增高和 甲狀腺素合成和分泌的障礙。 臨床表現(xiàn)：女性多見，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝 率大多正常。 診斷：性質(zhì)可疑時，可經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué) 檢查以確認(rèn)。,病因與發(fā)病機(jī)制,地方性甲狀腺腫,地方性甲狀腺腫碘缺乏病，成人每日攝碘量150微克，輕度碘缺乏100-80微克，中度：80-50微克；重度50微克,妊娠期甲狀腺腫 哺乳期甲狀腺腫 青春期甲狀腺腫 低碘甲狀腺腫 高碘甲狀腺腫,散發(fā)性甲狀腺腫,外界因子作用主要是抑制碘的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)。濃縮及活化各個過程 高碘過氧化物酶的功能

5、過多的被占用，影響酪氨酸氧化，因而碘的 有機(jī)化過程受阻，甲狀腺代償性腫大。 遺傳與免疫過氧化物酶、去鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯(lián)缺陷等。,單純性甲狀腺腫病理分期,分三個期,增生期,膠質(zhì)貯存期,結(jié)節(jié)期,單純性甲狀腺腫的病理變化,單純性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫,病理生理 甲狀腺增生 結(jié)節(jié)形成自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）癌變,單純性甲狀腺腫,臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性結(jié)節(jié)性 2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng) 3 繼發(fā)甲亢：功能自主性甲狀腺腺瘤（ Plummer?。?4 惡變：發(fā)生率417%,診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘 2 甲狀腺腫 3 核素顯

6、像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié) 4 B超：體積、結(jié)節(jié)（實(shí)質(zhì)、囊性、混合性） 5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓 6 細(xì)針穿刺（FNAC）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,預(yù)防 去除病因：加碘鹽,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,治療原則 1 生理性：不須特殊治療，海帶、紫菜等 2 地方性和散發(fā)性： 補(bǔ)碘：適于地方性 TSH抑制治療：L-T4 131I 治療 手術(shù)治療,手術(shù)指征,1、因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥 狀者 2、胸骨后甲狀腺腫 3、巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者 5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。,病因分型 1 原發(fā)性甲亢：

7、Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫 2 繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病 3 高功能腺瘤,甲亢,病因 原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為Ig G。 長效甲狀腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSH TMAb,TGAb 繼發(fā)性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,臨床表現(xiàn)

8、1 甲狀腺腫 2 高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率、脈壓 3 突眼,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,實(shí)驗室檢查 1 基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定：脈率 脈壓差111 正常10%， 2030%輕度， 3060%中度， 60%以上重度 2 攝131I 率測定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4測定： ，正常值：T3:1.63.0nmol/L T4:65155nmol/L,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,甲亢的治療,口服抗甲亢藥物： 丙基硫氧嘧啶、他巴唑、主要抑制甲狀腺素合成 心得安：減慢心率,外科治療指征 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺

9、瘤 2 中度以上原發(fā)甲亢 3 壓迫癥狀 4 內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā) 早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者,禁忌證 1 青少年甲亢 2 輕度甲亢 3 老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)前準(zhǔn)備 1 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃 2 術(shù)前檢查： X線 心臟檢查 喉鏡檢查 BMR測定 3 藥物準(zhǔn)備：降低BMR 先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周 單用碘劑23周控制甲亢，若無效加用硫脲類 單用心得安，或聯(lián)合碘劑,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點(diǎn)：使甲狀腺充血 碘 劑：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4釋放

10、 減少甲狀腺充血 用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴tid 16滴tid 時間不能過長，3周 心得安：控制甲亢癥狀，2060 mg q6h,甲亢術(shù)前用藥,手術(shù)及術(shù)后注意事項 麻 醉：全麻 處理上血管：緊貼上極 處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎 保留腺體背面 手 術(shù) 方 式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除8090，每葉留34g 一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除 甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變 術(shù) 后：繼用碘劑10滴tid一周或16滴tid遞減,甲亢外科治療,術(shù)后并發(fā)癥 1 、術(shù)后呼吸困難和窒息 原 因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血 處 理

11、：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開 預(yù) 防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥 2 、喉返神經(jīng)損傷 0.5. 原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性 原 因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉 血腫壓迫 疤痕牽拉 部 位：入喉處，下A交叉處，下極處 臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難 處 理：無特殊，6月后健側(cè)代償 預(yù) 防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥 3 、喉上神經(jīng)損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性 原 因：處理上血管時未緊貼上極 集束結(jié)扎 臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支

12、損傷），音調(diào)低（外支損傷） 處 理：無特殊，6月后健側(cè)代償 預(yù) 防：緊貼上極，分別結(jié)扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥 4 、手足抽搐 永久性和一過性 原 因：誤切 血供破壞 臨床表現(xiàn)：術(shù)后13天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，23周后代償；血鈣 處 理：補(bǔ)鈣，vit D3，雙氫速固醇，異體移植 預(yù) 防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥 5 、甲狀腺危像 原 因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激 臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克 治 療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安 碘劑

13、皮質(zhì)激素 鎮(zhèn)靜劑 降溫 支持 洋地黃,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,甲狀腺炎,甲狀腺炎的臨床分類多樣，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎、 亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎又進(jìn)一步 分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（即亞甲炎）和亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 （無痛性甲狀腺炎），后者進(jìn)一步分為散發(fā)性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎。 慢性甲狀腺炎包括慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎） 和慢性纖維性甲狀腺炎。臨床上最常見的甲狀腺炎是 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎； 從病原學(xué)角度最常見的是自身免疫性甲狀腺炎。,又 名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎 病 因 病毒感

14、染 臨床表現(xiàn) 1 、甲狀腺腫 2 、疼痛 3 、吞咽困難 病 程 3個月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲狀腺功能正常期 3 、甲減期 4 、甲狀腺功能恢復(fù)期,亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）,診 斷 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周內(nèi)BMR、攝131I 率，呈分離現(xiàn)象 3、 吞咽困難 治 療 1 、強(qiáng)的松治療12月 2 、甲狀腺素：替代治療和抑制治療,亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）,又 名 橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因 病 因 自身免疫性疾病 臨床表現(xiàn) 1 、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì) 硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié) 2 、

15、甲減（早期甲亢，后期甲減） 3、壓迫癥狀,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診 斷 1 無痛性甲狀腺腫 2 BMR 3 攝131I 率 4 自身抗體：TMAb、TGAb、TPO 治 療 1 內(nèi)科治療：甲狀腺素（抑制替代） 2 手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,鑒別,甲狀腺腺瘤(Thyroid adenoma),臨床表現(xiàn)：女性稍多于男性，單發(fā)或多發(fā)之甲狀腺結(jié)節(jié)，圓或橢圓，表面光滑，隨吞咽上下移動，無其它癥狀。有時短期內(nèi)增大迅速瘤內(nèi)出血導(dǎo)致,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤(Thyroid Adenoma)是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的甲狀腺良性腫瘤。 共同的病理組織學(xué)特點(diǎn)： 一般均有完整的包膜。 腫瘤的

16、組織結(jié)構(gòu)與周圍甲狀腺組織不同。 瘤體內(nèi)部質(zhì)地較為一致。 分以下三個類型 1.濾泡狀腺瘤 2.乳頭狀腺瘤 3.功能自主性甲狀腺腺瘤,濾泡狀腺瘤,是最常見的一種甲狀腺腺瘤， 其中包括單純性腺瘤和嗜酸性腺瘤， 后者可變?yōu)槭人峒?xì)胞腺癌，惡性度較高，但很少見。,乳頭狀腺瘤,相對少見一些，可呈囊實(shí)性，故又稱乳頭狀囊腺瘤。 甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者有較大的惡性傾向。,功能自主性甲狀腺腺瘤,功能自主性甲狀腺腺瘤：瘤組織邊界清楚，周圍甲狀腺組織常萎縮。 也稱為毒性甲狀腺腺瘤，是由于該腺瘤發(fā)生功能增強(qiáng)， 產(chǎn)生大量甲狀腺激素，從而引起甲亢的表現(xiàn)。毒性甲狀腺腺瘤多見于女性， 以2040歲多見。腺瘤通常是單個。,

17、由于腺瘤有癌變的風(fēng)險（可高達(dá)10%），且有發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)的可能（發(fā)生率打20%），應(yīng)早期切除。,腺瘤手術(shù)方式,如果腺瘤較大，可以考慮甲狀腺大部切除； 腺瘤較小者可以行甲狀腺部分切除。 切除標(biāo)本應(yīng)立即行冰凍切片檢查以判定有無惡變。 如果術(shù)中切開腫瘤觀察以及冰凍報告腺瘤“生長活躍” 或“可疑甲狀腺癌”，但又不能肯定是甲狀腺癌， 且腫瘤小于1.5cm者，可以直接將患側(cè)甲狀腺全部切除 ，術(shù)后如果不是癌，手術(shù)范圍也不過大，如果是癌， 多數(shù)患者也無需二次手術(shù)（或無需再在該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)）， 以防二次手術(shù)損傷該側(cè)喉返神經(jīng)。,甲狀腺癌發(fā)病率,1、甲癌占全身惡性腫瘤的1-2%，占癌癥總死亡的 0.5%，超過9

18、0%的甲狀腺癌為DTC ； 2、甲癌發(fā)病率0.5-25/10萬。上海發(fā)病率2.39/10萬，男:女=1:3-4。 美國1989-2013年甲癌發(fā)病率增長5.33倍 3、30-45歲為發(fā)病高峰； 4、甲癌的頸外轉(zhuǎn)移發(fā)生率20-90%。,甲狀腺癌(Thyroid carcinoma),病理類型： 1、乳頭狀腺癌，最常見，低度惡性， 如有轉(zhuǎn)移, 多在頸淋巴結(jié)。 2、濾泡狀腺癌，中度惡性，血行轉(zhuǎn)移為 主。 3、未分化癌，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移。 4、髓樣癌，無乳頭和濾泡狀結(jié)構(gòu)，中度 惡性,較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 晚期可有血行轉(zhuǎn)移。,甲狀腺癌的危險因素,1、童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史，每年發(fā)

19、病率2%，而無接觸史則為1%。 2、全身放射治療史； 3、碘過量（RAT基因突變率增高） 4、有DTC、甲狀腺髓樣癌MTC、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型既往史或家族史；,甲狀腺癌的臨床表現(xiàn),1、甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)硬，高低不平，逐漸增大， 活動度減少。 2、晚期局部壓迫癥狀：聲嘶，吞咽困難，呼吸 困難，Horners syndrome. 3、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨、肺等) 4、特殊表現(xiàn)：髓樣癌有家族遺傳性，腫瘤產(chǎn) 生5-羥色胺、降鈣素,甲狀腺癌的診斷,1、甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或合并壓迫 癥狀 2、良性甲狀腺腫塊突然增大 3、彩超檢查，腫塊內(nèi)見彩色血流 4、細(xì)針穿刺吸引細(xì)胞學(xué)檢查（Fine nee

20、dle aspiration, FNA）：發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞 5、降鈣素測定診斷髓樣癌,超聲對結(jié)節(jié)的評估,超聲下可疑惡性征象： 低回聲 血流豐富 邊界不規(guī)則，不清楚 有微鈣化 結(jié)節(jié)周邊無暈輪 橫截面測量高度超過寬度,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,1、診斷甲狀腺結(jié)節(jié)時，病史和體格檢查十分 重要的環(huán)節(jié) 2、主要根據(jù)： 病史體格檢查血清學(xué)檢查,TSH測定 核素掃描B超檢查針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查 3、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療主要是手術(shù)治療,甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)意見,可疑惡性結(jié)節(jié)需要考慮手術(shù) 結(jié)節(jié)增大或有壓迫癥狀等，可考慮手術(shù) 結(jié)節(jié)增大的定義：隨訪6-18月內(nèi)，結(jié)節(jié)橫縱徑增大20%，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)直徑增加2mm,甲狀腺術(shù)后護(hù)理,術(shù)

21、前準(zhǔn)備 1按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 2讓患者了解術(shù)中體位，并指導(dǎo)患者作頸 部固定身體活動的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后的 需要。 3準(zhǔn)備氣管切開包、小沙袋、無菌手套、 氧氣、吸引器。,甲狀腺術(shù)后護(hù)理,術(shù)后注意及觀察 (1)注意保持引流管的通暢，一般在術(shù)后48小時左 右拔除。(2)如引流不暢，血塊堆集，出現(xiàn)壓迫癥狀，應(yīng)迅 速拆除傷口縫線。(3)由于氣管插管的刺激，喉部水腫，術(shù)后可能出 現(xiàn)輕度聲音嘶啞和吞咽困難，可對癥處理。(4)術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)及時清理干凈，以防污染物 污染傷口和敷料。(5)注意保持頸部水平位置，避免后仰或前屈過度， 影響正常愈合。,甲狀腺術(shù)后護(hù)理,(6)術(shù)后可慢慢由流食、半流食過度到普食，

22、注意 營養(yǎng)搭配，避免刺激性食物。(7)積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，開導(dǎo)幫助病人，克服悲觀 厭世情緒，增強(qiáng)生活信心，與病魔做斗爭。(8)保持手術(shù)部位的清潔與干燥，避免磨擦、搔抓 與接觸刺激較大的肥皂、酒精、膠布等。男性 忌刮皮膚毛發(fā)。,甲狀腺術(shù)后護(hù)理,(9)如出現(xiàn)手足抽搐，四肢、口唇發(fā)麻，可靜注葡萄糖酸鈣或氯化鈣;癥狀緩解可改用口服鈣劑，每次12克，每日3次，維持到癥狀控制病情穩(wěn)時才能停用。 癥狀嚴(yán)重者服用雙氫速固醇，以提高血中鈣含量。飲食應(yīng)適當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉等，以減少對鈣的吸收，給以高鈣低磷的食物，如綠葉蔬菜、豆腐等。定期復(fù)查血、尿鈣磷、PTH，為指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。,甲狀腺術(shù)后護(hù)

23、理,健康指導(dǎo) 1練習(xí)頸部運(yùn)動，防止瘢痕攣縮。 2遵醫(yī)囑口服甲狀腺素片，注意定期復(fù)查甲功。 3如有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應(yīng)繼續(xù)行 理療、針灸，以促進(jìn)恢復(fù)。 4指導(dǎo)患者了解甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)， 門診隨訪。,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會 中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會,前 言,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3-7%， 高分辨率 B 超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為 20-76%。 甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為 5-15%。近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，非

24、必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高。甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH 抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面都缺乏共識和規(guī)范，本指南提供了國內(nèi)甲狀腺治療多年爭議之后的第一次國內(nèi)共識的規(guī)范治療。,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。 下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險因素：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史； 全身放射治療史； 有分化型甲狀腺癌 （differentiated thyroid cancer, DTC） 、 甲狀腺髓樣癌 （med

25、ullary thyroid cancer, MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2 型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如 Cowden 綜合征、Carney 綜合征、Werner 綜合征和 Gardner 綜合征等）的既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） ；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。,甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗室檢查,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有 TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有 TSH 水平正?；?/p>

26、升高者。 甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清 Tg 水平升高，包括 DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）等，因此血清 Tg 不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C 細(xì)胞）分泌。血清 Ct 100pg/mL 提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC 的發(fā)病率低，血清 Ct 升高但不足 100ng/mL 時，診斷 MTC 的特異性較低，因此不建議也不反對。,超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用,某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別 下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性： 1

27、、純囊性結(jié)節(jié)； 2、由多個小囊泡占據(jù) 50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變 的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。,以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：,實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH 正常情況下） ； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣 同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。 橫截面測量高度超過寬度,細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）,術(shù)前通過 FNAB 診斷甲狀腺癌的敏感度為83%（65-98%） ，特異度為 92%（72-100%） ，陽性預(yù)測率為75%（50-96%）

28、 ，假陰性率為 5%（1-11%） ，假陽性率為 5%（0-7%）。 但FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。 術(shù)前 FNAB 檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。,分化型甲狀腺癌（DTC） 的治療,DTC 的治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I 治療和 TSH 抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān). DTC 治療的總體發(fā)展趨勢是個體化的綜合治療。,手術(shù)治療（爭議很大）,全/近全甲狀腺切除術(shù),原發(fā)灶切除范圍 （病灶在一側(cè)腺葉者）,腺葉+峽部切除術(shù),建議行全甲狀腺切除術(shù),兒童期有頭頸部放療史或放射性塵埃接觸史 腫

29、瘤最大直徑4cm 多灶癌，尤其是雙側(cè)腺葉多灶癌者 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后需行核素治療 伴有雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱膈侵犯） 病理不良亞型,腺葉+峽部切除術(shù),原發(fā)腫瘤1cm 腫瘤位于一側(cè)腺葉 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,介于兩者之間者 可以根據(jù)患者的復(fù)發(fā)危險因素選擇手術(shù)方式,建議對cN1的患者均行頸清掃,頸淋巴結(jié)清掃術(shù),建議對所有患者行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),cN0患者不行預(yù)防性頸清掃,“兩個至少”概念,對單側(cè)病灶患者,至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),至少行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù),DTC 手術(shù)的并發(fā)癥,DTC 手術(shù)的并發(fā)癥包括： 出血、 切口感染、 呼吸道梗阻、 甲狀旁腺損傷 （一過性或永久性低鈣血

30、癥） 、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。 國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷率為 4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為 0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開） ， 有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為 14.0% （永久性低鈣血癥為 2.2%） ， 術(shù)后出血發(fā)生率為 8.0%，切口感染率為 0.4%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。,甲狀旁腺保護(hù)技術(shù),重視每一枚旁腺 至少保留兩枚血供良好的甲狀旁腺 原位保護(hù) 精細(xì)化被膜解剖 保護(hù)血供 減少淤血 自體移植 判斷甲狀旁腺活性 術(shù)中監(jiān)測PTH,分化性甲狀腺癌的TNM分期,T1 腫瘤直徑2 cm T2 原發(fā)腫瘤直徑為 2-4 cm T3 原發(fā)腫瘤直

31、徑4 cm,腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)或有少量延伸至甲狀腺外 T4a 腫瘤蔓延至甲狀腺包膜以外, 并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管 或喉返神經(jīng) T4b 腫瘤侵犯椎前筋膜或包裹頸動脈或縱隔血管 TX 原發(fā)腫瘤大小未知,但未延伸至甲狀腺外 N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 腫瘤轉(zhuǎn)移至VI 區(qū)氣管前、氣管旁和喉前(Delphian)淋巴結(jié) N1b 腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié) NX 術(shù)中未評估淋巴結(jié) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶 MX 未評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,TNM分期(預(yù)測死亡危險度) I期 任何T 任何N M0 年齡45歲 II期 任何T 任何N M1 I期 T1 N0 M0 年齡45歲

32、II期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1a M0 IVa期 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1-4a N1b M0 IVb期 T4b 任何N M0 IVc期 任何T 任何N M1,分化型甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療,TSH抑制治療的宗旨：降低腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和疾病相關(guān)死亡率，又能減少藥物所致的副作用 提高患者的生活質(zhì)量，結(jié)合患者復(fù)發(fā)危險度分層，TSH抑制治療副作用風(fēng)險分層及雙風(fēng)險模型，指導(dǎo)患者正確用藥,DTC術(shù)后TSH抑制治療作用和副作用,DTC 術(shù)后 TSH 抑制治療是指手術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將 TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補(bǔ)充

33、DTC 患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制 DTC 細(xì)胞生長。 TSH 抑制水平與 DTC 的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對高危 DTC 者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。 TSH2 mU/L 時癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。 高危 DTC 患者術(shù)后 TSH 抑制至0.1 mU/L 時， 腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。低危 DTC 患者術(shù)后 TSH 抑制于 0.1-0.5mU/L 即可使總體預(yù)后顯著改善，而將 TSH 進(jìn)一步抑制到0.1mU/L 時，并無額外收益,DTC術(shù)后TSH抑制治療作用和副作用,長期使用超生理劑量甲狀腺激素，會造成亞臨床甲亢。特別是 TSH 需長期維持在很低水平（0.1mU/L）

34、時，加重心臟負(fù)荷和心肌缺血（老年者尤甚，引發(fā)或加重心律紊亂（特別是心房顫動），引起靜息心動過速、心肌重量增加、平均動脈壓增大、舒張和/或收縮功能失調(diào)等，甚至導(dǎo)致患者心血管病相關(guān)事件住院和死亡風(fēng)險增高。減少甲狀腺素劑量后則上述諸多受損情況可逆轉(zhuǎn)。 TSH 長期抑制帶來的另一副作用是增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥（OP）的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險增加。,TSH 抑制治療的目標(biāo),近年來，TSH 抑制治療的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，提倡兼顧 DTC 患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和 TSH 抑制治療的副作用風(fēng)險，制定個體化治療目標(biāo)，摒棄單一標(biāo)準(zhǔn)。本指南借鑒這一理念，根據(jù)雙風(fēng)險評估結(jié)果，建議在DTC 患者的初治期（術(shù)后 1 年內(nèi)）和隨訪期中，設(shè)立相應(yīng) TSH 抑制治療目標(biāo) 。,分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)危險度分層,TSH抑制治療的副作用風(fēng)險分層,基于雙風(fēng)險評估的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)（mU/L）,TSH 抑制治療的 L-T4劑量和調(diào)整,L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。以甲狀腺已完全清除者為