抗菌藥物的合理應用完整版

1、1,威海市立醫(yī)院,藥劑科,2016,年,8,月,26,日,抗菌藥物的合理應用,2,細菌耐藥性已成為全球關注的焦點,在全球范圍內，,“,ESKAPE,”,耐藥已成為導致患者,發(fā)病及死亡的重要原因,E,nterococcus,S,taphylococcus,K,lebsiella,A,cinetobacter,P,seudomonas,E,nterobacter,faecium(,屎腸球菌,),aureus(,金黃色葡萄球菌,),pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),baumannii(,鮑曼不動桿菌,),aeruginosa(,銅綠假單胞菌,),species(,腸桿菌屬,),C,losri

2、dium difficile(,艱難梭菌,),E,nterobacteriaceae(,腸桿菌科細菌,),ESCAPE,3,革蘭氏陽性菌：,革蘭氏陰性菌：,臨床關注的耐藥菌,?,產,ESBL,、質粒介導的,Amp C,酶的腸桿菌科,?,耐碳青霉烯類的腸桿菌科（,CRE,）,?,氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌,?,多重耐藥銅綠假單胞菌,(MDRPA,、,XDRPA,、,PDRPA),?,多重耐藥鮑曼不動桿菌,(MDRAB,、,XDRAB,、,PDRAB),?,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（,MRSA,）,?,耐青霉素肺炎鏈球菌（,PRSP,）,?,耐萬古霉素的腸球菌（,VRE,）,?,耐萬古霉素金葡菌（,

3、VRSA,）,4,2015,年全國藥品不良反應監(jiān)測網絡收到藥品不良反,應,/,事件報告表,139.8,萬份，較,2014,年增長,5.3%,。,1999,年至,2015,年，累計收到藥品不良反應,/,事件報告,表近,930,萬份。,CFDA,網站,國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（,2015,年）,5,?,按懷疑藥品類別統計，化學藥占,81.2%,、中藥占,17.3%,、生物制品（不含疫苗）占,1.5%,。,?,抗感染藥報告數量仍居首位，占化學藥的,44.9%,。,CFDA,網站,國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（,2015,年）,6,抗菌藥物的應用涉及臨床,各科，合理應用抗菌藥物,是,提高療效、降低

4、不良反,應發(fā)生率以及減少或延緩,細菌耐藥,發(fā)生的關鍵。,7,定,義,?,抗菌藥物的應用需符合成本,-,效益原則，,以最大限度地發(fā)揮其臨床治療作用，并,將藥物相關不良反應和耐藥性的發(fā)生降,低到最低限度。,8,抗菌藥物臨床應用指導原則（,2015,年版）全新發(fā)布,（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā),2015,43,號）,9,抗菌藥物臨床應用指導原則,（,2015,年版）,抗菌藥物臨床應用的基本原則,1,抗菌藥物臨床應用管理,2,各類抗菌藥物的適應證和注意事項,3,各類細菌性感染的經驗性抗菌藥物,治療原則,4,10,第一部分,抗菌藥物臨床應用的基本原則,?,抗菌藥物,治療性應用,的基本原則,?,抗菌藥物,預防性應用,的基

5、本原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,?,抗菌藥物在,特殊病理、生理狀況,患者中應用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,老年、新生兒、小兒、妊娠期、哺乳期抗菌藥物的應用,11,抗菌藥物治療性應用的基本原則,1,、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。,2,、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選,用抗菌藥物。,3,、抗菌藥物的經驗治療,4,、按照藥物的抗菌作用及體內過程特點選擇用藥,5,、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療,方案,12,抗菌藥物臨床應用指征,

6、?,根據患者癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影,像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗,菌藥物；,?,由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、,螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感,染亦有指征應用抗菌藥物。,?,缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，,診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無抗菌藥物,指征。,正確診斷是正確治療的前提,13,嚴格掌握抗菌藥物使用指征,在門急診中病毒性上呼吸道感染不應使用抗菌藥物,14,?,細菌的耐藥性多是由細菌接觸藥物,后，在抗生素壓力下產生的。,?,嚴格掌握抗菌藥物的應用指征是做到合理應,用抗菌藥物、控制細菌耐藥性上升、減

7、少不,良反應最為重要的措施。,15,抗菌藥物治療性應用的基本原則,1,、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。,2,、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選,用抗菌藥物。,3,、抗菌藥物的經驗治療,4,、按照藥物的抗菌作用及體內過程特點選擇用藥,5,、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療,方案,16,臨床診斷,?,肺炎,?,尿路感染,?,膽囊炎,?,腦膜炎,?,心內膜炎,?,病原診斷,?,金葡菌,?,大腸埃希菌,?,肺炎克雷伯菌,?,鮑曼不動桿菌,?,銅綠假單胞菌,?,支原體,?,臨床診斷容易,病原診斷困難,17,?,盡可能進行病原治療的益處：,?,提高療效,?,增

8、加使用窄譜抗菌藥的可能,?,減少聯合用藥的可能,?,減少不良反應,?,降低藥品費用,經驗治療可能出現治療失敗,在使用經驗治療前，需進行病原學檢查,克服辦法：提高送檢率，特別是血液等無菌部,位標本,18,?,患者，男性，,47,歲。,?,10,天前無明顯誘因出現反復發(fā)熱，,T38,，伴腹瀉,1,次，為稀水樣便，伴頸部、周身不適，無惡心、嘔,吐，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急，于當地診所輸液,2,天，效果不佳。,7,天前受涼后體溫可達,40,，伴口唇紫紺，雙下肢,乏力，應用退熱藥物后體溫可逐漸正常。收入榮成某,醫(yī)院，給予“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、炎琥寧、布洛,芬”等藥物治療，效果不佳，每日發(fā)熱體溫最高可

9、達,39,，需反復應用,“,布洛芬”退熱，為求進一步診,療來我院。,病例,1,19,?,高血壓病史,10,年，“硝苯地平緩釋片”，,120-,130/80mmHg,。,雙側股骨頭壞死,19,年，分別于,2016.1,、,2016.3,行“,雙,側髖關節(jié)置換術”。,“磺胺”藥物過敏史。,?,血常規(guī)：,WBC 6*10,9,/L,，,N62.1%,M13.2%,L24%,CRP98mg/L,肺,CT,：雙肺多發(fā)條索灶，右肺下葉小結節(jié)灶，符合支,氣管擴張,CT,表現。,病例,1,20,?,入院診斷：發(fā)熱原因待查,支氣管擴張,?,莫西沙星片,0.4g qd po(6.20),?,比阿培南,0.6g q

10、12h ivdrip (6.23),病例,1,21,常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質,病,因,疾,病,各種病原體（細菌、病毒、,急性、慢性全身或局灶感染,感染性,支原體、衣原體、螺旋體、,發(fā)熱,立克次體和寄生蟲等）,血液病,淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、,白血病等,風濕熱、藥物熱、,SLE,、皮肌炎、,變態(tài)反應及結締組織病,多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性,脂膜炎、成人,Still,病等,實體腫瘤,腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等,理化損傷,熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等,神經源性發(fā)熱,腦出血、腦干傷、植物神經功能紊,亂,其,他,甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風,非,感,染,性,發(fā),熱,22,

11、?,入院后輔助檢查：,6.21 PCT 0.23ng/ml (0-0.046ng/ml),抗,O,、抗核抗體、中性粒細胞抗體、結核菌,T,細胞監(jiān)測、,新型布尼亞病毒、尿常規(guī)、大便常規(guī)、骨髓瘤和淋巴瘤、,腫瘤標志物等未見異常。,全腹、淋巴結等部位彩超未見異常。,病例,1,23,病例,1,6.25,血培養(yǎng)回報,疑似布魯氏菌屬,追問病史，有飲用鮮羊奶,停用莫西沙星,加用多西環(huán)素,0.1g bid po,、利福平膠囊,0.6g qd po,進一步完善平板凝集試驗。,體溫逐漸恢復正常。,6.28,化驗室回報平板凝集試驗,+,，給予停用比阿培南。,6.29,患者要求出院，出院后繼續(xù)服用多西環(huán)素、利福,平。

12、,24,細菌感染目標治療,?,不同病原菌選擇不同抗菌藥物,?,同一病原菌，耐藥性不同，選用抗菌藥物完全,不同,?,在數個敏感的藥物中選擇合適的抗菌藥物,-,首選藥物,-,根據患者的病理生理情況選藥及調整給藥方,案。,25,細菌感染目標治療,菌種,首選,可選,金黃色葡,萄球菌,*,MSSA,耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林），必要時加慶大,霉素、一代頭孢,MRSA,萬古霉素,利奈唑胺、替考拉寧、,達托霉素等,腸球菌,萬古霉素,敏感,氨芐西林（敏感）加用慶大,氨芐西林（不敏感）糖肽類、利奈唑胺、達托霉素,VRE,利奈唑胺,達托霉素,*,不產青霉素酶金葡菌,5%,26,細菌感染目標治療,菌種,首選,可

13、選,大腸、肺,克、變形,不產,ESBLs,三代頭孢菌素,產,ESBLs,重癥感染（中樞、心內膜炎、膿毒性休克等）首選碳,青霉烯類,內酰胺類加酶抑制劑,陰溝腸桿,菌、產氣,腸桿菌,不產,AmpC,酶,同,G-,治療,產,AmpC,酶,重癥：碳青霉烯類,頭孢吡肟,AmpC,酶：頭孢菌素酶，可以分解除第四代,頭孢外所有的頭孢菌素類。,27,抗菌藥物治療性應用的基本原則,1,、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。,2,、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選,用抗菌藥物。,3,、抗菌藥物的經驗治療,4,、按照藥物的抗菌作用及體內過程特點選擇用藥,5,、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物

14、特點制訂抗菌治療,方案,28,經驗治療中“隱,含”著病原治療，,是針對不同感染,部位的常見病原,菌及其對抗菌藥,物的敏感性選擇,抗菌藥物。,經驗治療不是無目標的用藥,?,經驗治療,廣覆蓋治療,（“大萬能”）,使用廣譜抗菌藥物,29,為什么要進行抗菌藥物經驗治療,現實性,必要性,可行性,無法獲得培養(yǎng)標,本；,培養(yǎng)陽性率低,培養(yǎng)時間長，,不可能等待病,原體培養(yǎng)結果,再用藥；經驗,用藥，結合藥,敏結果判斷是,否調整用藥方,案,各類感染、,各部位感染,都有其常見,微生物，耐,藥性可通過,監(jiān)測獲知,30,1,2,3,4,5,感染部位,基礎情況,發(fā)病情況,發(fā)病場所,既往抗菌藥物用,藥史、治療反應,推測可能

15、的病原體，,結合細菌耐藥性監(jiān),測數據，給予抗菌,藥物經驗治療。,經驗性抗感染治療的依據,流行病學、危險因素、指南推薦、革蘭染色涂片,31,不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經驗治療,不同人群,常見病原體,初始經驗治療的抗菌藥物選擇,青壯年、無,基礎疾病患,者,肺炎鏈球菌、肺炎支原體、,流感嗜血桿菌、肺炎衣原體,等,（,1,）青霉素、阿莫西林；,（,2,）四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素；,（,3,）第一、二代頭孢菌素；,（,4,）呼吸喹諾酮類,#,老年人或有,基礎疾病患,者,*,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、,需氧,G,-,桿菌、金黃色葡萄球,菌、卡他莫拉菌等,（,1,）第二代頭孢單用或聯合大環(huán)內酯類；,（,

16、2,）阿莫西林,/,克拉維酸、氨芐西林,/,舒,巴坦單用或聯合大環(huán)內酯類；,（,3,）呼吸喹諾酮類,*,存在慢性心、肺、肝、腎等基礎疾病，糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、,免疫抑制劑、,3,個月內用過抗菌藥物,#,呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,32,不同人群,常見病原體,初始經驗治療的抗菌藥物選擇,需入院治療，,但不必收住,ICU,患者,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混,合感染（包括厭氧菌）、需氧,G,-,桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支,原體、衣原體等,靜脈給藥,（,1,）第二代頭孢單用或聯合四環(huán)素類、大環(huán),內酯類；,（,2,）呼吸喹諾酮類；,（,3,）阿莫西林,/,克拉維酸、氨芐西林,

17、/,舒巴坦,單用或聯合四環(huán)素類、大環(huán)內酯類；,（,4,）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合四環(huán)素,類、大環(huán)內酯類,需入住,ICU,的重癥患者,A,組：無銅綠,假單胞菌感染,的高危因素,肺炎鏈球菌、需氧,G,-,桿菌、,嗜肺軍團菌、肺炎支原體、,流感嗜血桿菌、金黃色葡萄,球菌、等,（,1,）,頭孢噻肟、頭孢曲松聯合大環(huán)內酯類、,或喹諾酮類靜脈給藥；,（,2,）靜脈滴注呼吸喹諾酮類聯合氨基糖,苷類；,（,3,）,阿莫西林,/,克拉維酸、氨芐西林,/,舒巴坦,單用或聯合大環(huán)內酯類或喹諾酮類靜脈給藥；,（,4,）厄他培南聯合大環(huán)內酯類靜脈給藥,B,組：有銅綠,假單胞菌感染,的高危因素,A,組常見病原體,+,

18、銅綠假單,胞菌,具有抗假單胞菌活性的,內酰胺類抗菌藥物聯,合大環(huán)內酯類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星靜脈,給藥，必要時還可同時聯用氨基糖苷類。,33,經驗治療的療效評估,?,根據,病原學檢測及藥敏結果,調整抗菌藥物治療方案,?,根據,先前的治療反應,調整用藥方案,?,兩者相,結合,。,?,細菌性感染正確的診治流程：,先送標本，再給予抗菌藥物治療，根據藥敏結果及治療,反應調整用藥。,34,抗菌藥物治療性應用的基本原則,1,、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。,2,、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選,用抗菌藥物。,3,、抗菌藥物的經驗治療,4,、按照藥物的抗菌作用及體內過程特點選擇

19、用藥,5,、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療,方案,35,抗菌藥物種類,一、,內酰胺類,二、氨基糖苷類,三、四環(huán)素類,四、甘氨酰環(huán)素類,五、氯霉素,六、大環(huán)內酯類,七、林可酰胺類,八、利福霉素類,九、糖肽類,十、多粘菌素類,十一、環(huán)脂肽類,十二、噁唑烷酮類,十三、磷霉素,十四、喹諾酮類,十五、磺胺類,十六、呋喃類,十七、硝基咪唑類,十八、抗分枝桿菌藥,十九、抗真菌藥,36,各種抗菌藥物的藥效學,(,抗菌譜和抗菌活性,),和,人體藥代動力學,(,吸收、分布、代謝和排出過,程,),特點不同,因此各自有不同的臨床適應證。,應根據抗菌藥物的特點和適應證正確選用抗菌,藥物。,37,38

20、,一、,內酰胺類,青霉素類,頭孢菌素類,頭霉素類,碳青霉烯類,青霉烯類,單環(huán),內酰胺類,氧頭孢烯類,內酰胺類,/,內酰胺酶抑制劑,39,青霉素類,抗,G,+,菌的青霉素,青霉素,G,、普魯卡因青霉素、芐星青,霉素、青霉素,V,耐青霉素酶青霉素,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等,廣譜青霉素,對部分腸桿菌科,細菌有抗菌活性,氨芐西林、阿莫西林,對多數,G,-,桿菌，包,括銅綠假單胞菌有,抗菌活性,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,40,臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性,41,臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性,42,青霉素,【適應證】,?,適用于,A,組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭,陽性球菌所致的感染，包括

21、猩紅熱、丹毒等。,?,也可用于治療草綠色鏈球菌心內膜炎,?,破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊,髓膜炎、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮,森咽峽炎、放線菌病等。,43,廣譜青霉素類,【適應證】,氨芐西林與阿莫西林對革蘭陽性球菌作用與青霉,素,G,相仿，對部分革蘭陰性桿菌具有活性。,氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。,EB,病毒合并化膿性扁桃體炎，不用廣譜氨基青,霉素，皮疹發(fā)生率高。,-,復旦大學華山醫(yī)院抗生素研究所,44,頭孢菌素類,第一代,注射劑：頭孢唑啉、頭孢拉定等,口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐,第二代,注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安等,口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯

22、、頭孢丙烯,等,第三代,注射劑：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭,孢哌酮等。,口服制劑：頭孢克肟、頭孢泊肟酯等,第四代,注射劑：頭孢吡肟,45,各代頭孢菌素特點,G+,G-,綠膿,腎毒性,酶穩(wěn)定,一代,+,+,+,+,二代,+,+,+,+,三代,+,+,+,+,四代,+,+,+,+,頭孢曲松、頭孢噻肟尚可用于,A,組溶血性鏈球菌、草綠色鏈,球菌、肺炎鏈球菌、,MSSA,所致的各種感染。,抗銅綠三代頭孢：頭孢他啶、頭孢哌酮,46,各代頭孢菌素特點,第四代頭孢菌素：可用于對第三代頭孢菌素耐藥而,對其敏感的,產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬,等,細菌所致的感染，,亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱,患者的

23、經驗治療。,所有頭孢菌素類對,MRSA,、,腸球菌屬抗,菌作用均差，,不宜選用于治療上述細菌所致感染。,47,頭孢菌素類,【注意事項】,1.,禁用于對任何一種頭孢菌素類有過敏史及有青霉素過敏性,休克的患者。,2.,用藥前必須詳細詢問患者既往藥物過敏史。,3.,氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可能加重前者的腎毒性，,應注意監(jiān)測。,（相互作用）,4.,頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素,K,可,預防出血。,5.,戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結束后,72,小時內戒酒或避,免攝入含酒精飲料。,48,各種酶抑制劑復方制劑比較,AM/SB,：氨芐西林,/,舒巴坦,AM/CL:,阿莫西林,/,克拉

24、維酸,TC-CL:,替卡西林,/,克拉維酸,CPZ-SB:,頭孢哌酮,/,舒巴坦,PIP-TAZ:,哌拉西林,/,他唑巴坦,49,碳青霉烯類,抗非發(fā)酵菌,亞胺培南,/,西司他丁（西司他丁抑制亞胺培,南在腎內被水解）、美羅培南、比阿培南等,不抗非發(fā)酵菌,厄他培南,不能,覆蓋的微生物：,?,耐甲氧西林金葡菌,（,MRSA,）,?,嗜麥芽窄食單胞菌,?,屎腸球菌,?,軍團菌,?,衣原體,?,肺炎支原體,50,碳青霉烯類,【注意事項】,1.,不宜用于輕癥感染，更不可作為預防用藥。,2.,本類藥物所致的嚴重中樞神經系統不良反應，多發(fā)生在原本患,有癲癇等中樞神經系統疾患及腎功能減退患者未減量患者，慎用。,

25、對于中樞神經系統感染患者不宜應用亞胺培南,/,西司他丁，有指,征可應用,美羅培南,，仍需嚴密觀察抽搐等不良反應。,3.,與丙戊酸鈉合用，可能導致后者血藥濃度低于治療濃度，增加,癲癇發(fā)作風險，不推薦本品與丙戊酸鈉聯合應用。,（神經內外科,比較多見）,51,頭霉素類,品種包括：頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑、,頭孢替坦、頭孢拉宗,抗菌譜與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等,厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素強。,頭霉素類對大多數超廣譜,內酰胺酶穩(wěn)定，但其治,療產,ESBLs,細菌所致感染的療效未經證實。,頭孢西丁可用于胃腸道手術、經陰道、腹腔子宮切,除、剖宮產等手術前的預防用藥。,52,頭霉素類,【注意事項

26、】,1.,禁用于對頭霉素、頭孢菌素類有過敏史患者，青,霉素過敏性休克患者不宜選用。,2.,有胃腸道疾病病史患者，特別是結腸炎患者慎用。,3.,不推薦頭孢西丁用于,3,月的嬰兒。,4.,戒酒硫樣反應,53,青霉烯類,?,口服：法羅培南,?,鏈球菌屬、,MSSA,、流感嗜血桿菌、卡他莫拉,菌、多數腸桿菌科細菌具有良好抗菌活性。,?,對不動桿菌屬、銅綠抗菌活性差。,?,對擬桿菌屬有良好抗菌活性。,?,對多數,內酰胺酶穩(wěn)定。,54,單環(huán),內酰胺類,?,氨曲南,?,窄譜：需氧革蘭陰性菌,-,腸桿菌科、銅綠假單胞,?,氧頭孢烯類,?,拉氧頭孢、氟氧頭孢,?,腸桿菌科、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、鏈球,菌屬

27、、,MSSA,、擬桿菌有良好抗菌活性,?,對銅綠活性較弱,?,拉氧頭孢導致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能,障礙而引起出血，很大程度限制了臨床應用。,55,抗銅綠,內酰胺類抗菌藥物,：,?,廣譜青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林,?,三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶,?,四代頭孢：頭孢吡肟,?,內酰胺類加酶抑制劑,?,碳青霉烯類：厄他培南除外,?,單環(huán),內酰胺類：氨曲南（窄譜）,56,喹諾酮類藥物,分代,代表藥物,抗菌譜,第一代,吡哌酸,G,-,桿菌,第二代,氧氟沙星、環(huán)丙沙星,G,-,桿菌為主，,G,+,球菌，分,枝桿菌、支原體、衣原體、,軍團菌,第三代,左氧氟沙星,G-,桿菌，,G+,球菌，分

28、枝,桿菌、支原體、衣原體、,軍團菌,第四代,莫西沙星、吉米沙星,G-,桿菌，,G+,球菌，分枝,桿菌、支原體、衣原體、,軍團菌、,厭氧菌,57,抗耐藥,G,+,菌的藥物比較,萬古霉素,替考拉寧,利奈唑胺,達托霉素,類別,糖肽類,糖肽類,噁唑烷酮類,環(huán)脂肽類,作用部位,細胞壁,細胞壁,核糖體,RNA,亞基,細胞膜,抗菌類型,慢性殺菌劑,（葡萄球菌）,抑菌劑,（腸球菌）,同萬古,抑菌劑,快速殺菌劑,適應證,呼吸、心內,膜炎腹腔、,皮膚軟組織、,中樞,同萬古，,但難以進入,中樞,呼吸道、皮膚,軟組織感染,復雜皮膚軟組,織感染、血流,感染，右側感,染性心內膜炎,不用于肺炎的,治療,58,抗耐藥,G,+

29、,菌的藥物比較,萬古霉素,替考拉寧,利奈唑胺,達托霉素,肝功能異,常,不需減量,不需減量,不需減量,不需要減量,腎功能異,常,需減量,測濃度,負荷量,不變，,調整維持量,不需減量,重度減量,不良反應,腎、耳毒性,紅人綜合癥,腎毒性低于萬,古,紅人綜合癥少,可逆性骨髓,抑制,磷酸肌酸激酶,（,CPK,）,注意事項,定期隨訪尿,常規(guī)、腎功,能,定期隨訪尿,常規(guī)、腎功,能,定期隨訪,血常規(guī)、,血小板計,數,暫停,HMG-COA,還原酶抑制劑應,用，可能導致橫,紋肌溶解,59,抗菌藥物的特性,-,組織分布,肺,/,支氣管：,?,幾乎各類抗菌藥物,?,氨基糖苷類：在呼吸道分泌物中易被滅活，,單獨使用時，

30、臨床療效低于藥敏試驗。,?,環(huán)脂肽類：達托霉素，可被肺泡表面活性物質,滅活，不用于治療肺炎。,60,抗菌藥物的特性,-,組織分布,腦脊液：,?,青霉素、氨芐西林,?,氯霉素,?,磺胺類,?,二代頭孢：頭孢呋辛,?,三代頭孢：頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶,?,四代頭孢：頭孢吡肟,?,美羅培南,?,萬古霉素,?,利奈唑胺,?,氟康唑,?,伏立康唑,61,抗菌藥物的特性,-,組織分布,膽道系統：,?,頭孢曲松,?,哌拉西林,/,他唑巴坦,?,替卡西林,/,克拉維酸,?,頭孢哌酮,/,舒巴坦,?,亞胺培南,/,西司他丁,?,美羅培南,62,抗菌藥物治療性應用的基本原則,1,、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。,2,、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選,用抗菌藥物。,3,、抗菌藥物的經驗治療,4,、按照藥物的抗菌作用及體內過程特點選擇用藥,5,、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療,方案,63,根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度、,患,者的生理、