臨床超聲治療學(xué)：第九章 超聲治療肝臟腫瘤

1、第九章 超聲治療肝臟腫瘤,主要內(nèi)容,一 肝癌 概述 治療前準(zhǔn)備 臨床治療方案 HIFU治療前的輔助治療 HIFU治療方案 治療后處理 隨訪療效 二 肝臟良性腫瘤,1,BEA Confidential. | 3,病史摘要,患者,女,75歲； 既往“乙肝”病史30年； 因“右上腹疼痛、腹脹2月”入院； 查體：肝肋下一橫指，肝區(qū)叩痛； 上腹部增強(qiáng)CT、彩超均提示“肝癌可能”；AFP大于1210ug/L； 診斷明確：1、原發(fā)性肝癌 2、慢性乙型病毒性肝炎,2,BEA Confidential. | 4,治療方案,HIFU,3,BEA Confidential. | 5,圖1 TAE術(shù)后,病灶區(qū)見(jiàn)片狀高

2、密度影，為碘油沉積所致,TAE術(shù)后,4,BEA Confidential. | 6,HIFU治療前后,圖2 HIFU術(shù)前,圖3 HIFU術(shù)后,TAE術(shù)后2周，HIFU術(shù)前，病灶邊界不清，周邊強(qiáng)化明顯，其內(nèi)見(jiàn)片狀強(qiáng)化信號(hào)影,HIFU術(shù)后2周，病灶邊界較清，其內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化,5,甲胎蛋白變化,BEA Confidential. | 7,6,概 述,1 分型、分類： 肝癌包括原發(fā)性肝癌（ HCC）和轉(zhuǎn)移性肝癌。 2 治療方法取決于：腫瘤：包括腫瘤大小、數(shù)目、范圍和是否侵犯肝內(nèi)血管；肝臟功能是否代償；全身情況。 3 常用的方法包括手術(shù)、TAE、酒精注射、冷凍、激光、射頻和微波、HIFU等,7,概 述,HI

3、FU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分布均勻、完全破壞靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞。電鏡下腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)出現(xiàn)小泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞器結(jié)構(gòu)消失，質(zhì)膜、核膜失去連續(xù)性，核碎裂、核溶解明顯。 重慶醫(yī)科大學(xué)1998年初開(kāi)始HIFU治療肝癌,8,概 述,一 病理改變 （一）原發(fā)性肝癌 （1）大體分型：塊狀型：癌結(jié)節(jié)直徑5 cm；結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)5 cm；小癌型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑3 cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3 cm；彌漫型。 （2）組織病理學(xué)分型。 （二）轉(zhuǎn)移性肝癌 病理學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤一致。 二 臨床表現(xiàn) （一）癥狀：肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部腫塊、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。 （二）體征肝大

4、、黃疸、腹水、門(mén)靜脈高壓等,9,治療前準(zhǔn)備,一）選擇病例 1診斷明確：AFP、影像學(xué)、病理學(xué)確診。 2原發(fā)性肝癌適應(yīng)癥： 腫瘤最大直徑小于治療頭有效焦距； 巨塊型伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量不超過(guò)4個(gè)，并局限于同一葉內(nèi)； 結(jié)節(jié)型肝癌，病灶數(shù)目不超過(guò)4個(gè)，正常肝臟體積超過(guò)整個(gè)臟器的一半以上； 預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3月，能夠耐受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或麻醉； KPS評(píng)分不低于70分； 肝功能Child分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，C級(jí)需謹(jǐn)慎。 3轉(zhuǎn)移性肝癌適應(yīng)癥: 與原發(fā)性肝癌類似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲取更好的效果,10,治療前準(zhǔn)備,二）禁忌癥 1 彌漫性肝癌； 2 肝功能嚴(yán)重失代償； 3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其它嚴(yán)重疾??；

5、4 估計(jì)生存期不超過(guò)3個(gè)月； 5 病灶局部有感染者； 6 Child分級(jí)C級(jí)，經(jīng)保肝治療無(wú)明顯改善者； 7 血小板記數(shù)50000/ul，凝血酶源活動(dòng)度50%； 8 聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓,11,臨床治療方案,一）原發(fā)性肝癌臨床治療方案 1動(dòng)脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治療方案； 2門(mén)靜脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單獨(dú)HIFU治療； 3伴門(mén)靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌：癌栓位于門(mén)靜脈一級(jí)或以下分枝的原發(fā)性肝癌，選擇在影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應(yīng)包括門(mén)靜脈癌栓,12,臨床治療方案,二）

6、肝轉(zhuǎn)移癌臨床治療方案 1動(dòng)脈期血供豐富者，TACE+HIFU+化療，如乳腺癌、結(jié)腸癌；對(duì)化療不敏感者，用TAE+HIFU 。 2動(dòng)脈期血供不豐富，且對(duì)化療敏感者，選擇化療+HIFU+化療；對(duì)化療不敏感者，選擇經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈栓塞+HIFU，或單獨(dú)HIFU治療,13,HIFU治療前的輔助治療,一）TAE、TACE、TAC 1 TAE：栓塞劑采用碘油和明膠海綿，碘油用量25ml，導(dǎo)管宜超選，可行14次TAE，每次TAE間隔期34周。 2 TACE：適用于對(duì)化療較敏感、動(dòng)脈期血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。 3 TAC（灌注或介入化療）：適用于動(dòng)脈期血供不豐富或TACE失敗的對(duì)化療敏感者。而胰腺癌、膽囊癌、平

7、滑肌肉瘤等轉(zhuǎn)移性肝腫瘤原則上不采用灌注化療。 4 血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果,14,The results of CT and MRI in a 64-year old patient with HCC at left lobe after TACE, before HIFU and after HIFU,Enhanced MRI 2 weeks after HIFU,Enhanced CT 1 week after TACE,Enhanced MRI 1 week after TACE,15,HIFU治療前的輔助治療,二）瘤內(nèi)碘酒精注射（PEI） 適用于TAE、TAC

8、E失敗、動(dòng)脈期血供不豐富、對(duì)化療不敏感或病灶數(shù)目較多者 1碘酒精配制：碘油、無(wú)水乙醇1：9。 2方法：在超聲引導(dǎo)下，將碘酒精注入腫瘤內(nèi)或較大腫瘤的深面，通常12次,16,HIFU治療方案,參照術(shù)前MRI，通過(guò)機(jī)載監(jiān)控超聲顯示腫瘤病 灶，確定腫瘤的邊界；確定治療范圍。 治療遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴(kuò) 大范圍消融鄰近腫瘤的“正常肝臟組織”，還必須力 爭(zhēng)一次性完整消融整個(gè)腫瘤,17,HIFU治療方案,一）治療的時(shí)機(jī) 1TAE、TACE治療反應(yīng)消失，局部無(wú)感染征象。 2肋骨切除術(shù)后23周，傷口愈合良好。 3接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內(nèi)血供減少；化療后白細(xì)胞下降前或白細(xì)胞恢復(fù)正常后。 4接

9、受TACE或TAE輔助治療后碘油致密沉積，邊界清楚，腫瘤內(nèi)無(wú)液化壞死區(qū),18,HIFU治療方案,5接受TACE或TAE治療后血供減少。若僅采用明膠海綿作為栓塞劑者，應(yīng)48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行HIFU治療。 6瘤內(nèi)注射碘酒精者，待酒精注射反應(yīng)消退、局部無(wú)細(xì)菌性炎癥時(shí)盡快進(jìn)行HIFU治療。 7對(duì)門(mén)靜脈癌栓進(jìn)行HIFU治療，在門(mén)靜脈癌栓內(nèi)注射碘油，待藥物的反應(yīng)消退后，盡快進(jìn)行HIFU治療,19,HIFU治療方案,二）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié) 1超聲換能器：常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。 2治療參數(shù)調(diào)節(jié)：依據(jù)監(jiān)控圖像變化調(diào)節(jié)

10、。通常采用的治療頭聲功率為100W-400W,20,HIFU治療方案,三）定位與監(jiān)控 1定位：必須結(jié)合術(shù)前MRI和監(jiān)控超聲來(lái)確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療范圍。治療范圍 常超過(guò)腫瘤邊界12cm的“正常組織”。 2監(jiān)控：治療中通過(guò)機(jī)載超聲或MRI密切監(jiān)控治療靶區(qū)組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化,21,The procedure of ultrasound guided HIFU for ablating primary liver cancer,14:05,14:18,14:20,14:31,14:34,14:35,14:08,22,23,24,HIFU治療方案,四）治療體位 一般而言，肝右葉

11、腫瘤選右側(cè)位，肝左葉腫瘤采取俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（段）的腫瘤，可選用右側(cè)位或俯臥位，右側(cè)臥位可根據(jù)具體情況前傾、后傾，以有利于暴露病灶為前提,25,HIFU治療方案,五）麻醉方式 持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 （六）治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備。 （七）選擇確定聲通道,26,HIFU治療方案,八）預(yù)掃描，層間距一般選擇5mm。10mm的層距僅用于大腫瘤的姑息治療。治療方式一般由深到淺。 （九）根據(jù)病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直線掃描為主，偶用匯聚掃描；治療功率100250W，開(kāi)始可用試探功率或計(jì)量。 （十）通常選擇縱向掃描，

12、因?yàn)榭v向掃描易于監(jiān)控，治療更安全,27,The mechanism of HIFU for liver cancer treatment,28,HIFU治療方案,十一）治療中注意事項(xiàng) 1防止焦點(diǎn)脫靶； 2體溫過(guò)高者，可輸液、降低循環(huán)水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療； 3嚴(yán)密觀察皮膚的變化； 4注意聲通道上的膽道內(nèi)有無(wú)結(jié)石和血管壁有無(wú)鈣化。 5若腫瘤鄰近胃腸等組織結(jié)構(gòu)時(shí)，焦點(diǎn)應(yīng)距邊緣1cm，選擇140160W。當(dāng)焦點(diǎn)移到2cm后，提高聲功率。 6治療靠近肝臟膈面、臟面的腫瘤，治療的起點(diǎn)應(yīng)從該處開(kāi)始,29,治療后處理,一）注意事項(xiàng) 1 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化；

13、 2 術(shù)后1、3、7天定期隨訪肝、腎功能等； 3 治療區(qū)皮膚局部間斷冷敷68小時(shí)，并保持干凈、干燥24小時(shí)； 4 常規(guī)保肝和根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)支持治療,30,治療后處理,二）并發(fā)癥的處理 HIFU治療的主要副作用是皮膚損傷。治療后未發(fā)現(xiàn)癌塊破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。 1 皮膚損傷： 水皰，必要時(shí)可使用磺胺嘧啶銀冷霜； 橘皮樣變，但皮膚毛細(xì)血管有充盈反應(yīng)，禁忌冷敷或熱敷，給予非甾體抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素； 全層皮膚損傷，立即切除壞死組織并縫合,31,治療后處理,2 繼發(fā)感染：3個(gè)月內(nèi)均可發(fā)生，可形成膿腫。HIFU治療后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有肝膿腫的可能，按肝膿

14、腫治療。 3 反應(yīng)性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收。可考慮胸腔穿刺抽液。 4 腫瘤破裂出血：尚未發(fā)生過(guò)，但應(yīng)警惕。部分治療時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。 5后續(xù)治療方案：原發(fā)性肝癌只要局部控制好，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)依據(jù)原發(fā)部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì),32,隨訪療效,一） 影像學(xué)隨訪 1超聲； 2MRI； 3.CT； 4.SPECT,33,隨訪療效,二）免疫、生化檢查隨訪 1腫瘤標(biāo)志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的標(biāo)志物檢查，以了解腫瘤控制情況。 2其他生化； 定期隨訪血圖、肝腎功、生化等相關(guān)檢查，以了解患者的全身重要器官情

15、況。 （三）臨床隨訪 主要通過(guò)病史、體格檢查，隨訪癥狀、體征及肝功能的變化,34,隨訪療效,四） 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無(wú)血液供應(yīng)。 2部分消融； 腫瘤進(jìn)行性增大，同時(shí)增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。 3臨床療效,35,隨訪療效,一）近期評(píng)價(jià) 治療后2周1月。主要采用增強(qiáng)CT或MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治療計(jì)劃破壞了病灶。 1CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強(qiáng)時(shí)治療區(qū)內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，治療區(qū)邊緣可有一較薄均勻的增強(qiáng)帶。 2MRI：T1信號(hào)增強(qiáng)，T2信號(hào)降低。治療區(qū)在增強(qiáng)各期無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，治療區(qū)周邊有一薄層強(qiáng)化帶

16、包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由于CT檢查時(shí)碘油偽影可能影響評(píng)價(jià)結(jié)果，最好選擇MRI檢查,36,隨訪療效,二）遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)方法 2年內(nèi)36月復(fù)查一次，2年以上每6月復(fù)查一次。 1、肝癌腫瘤標(biāo)記物：AFP、GT-、異常凝血酶元、癌胚抗原和CA； 2、CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復(fù)查之間的補(bǔ)充檢查。 3、MRI或CT檢查； 4、腫瘤消失的時(shí)間個(gè)體差異甚大。直徑5cm的癌結(jié)節(jié)，HIFU完全覆蓋治療后需24年才可能消失,37,圖9-1 不能手術(shù)切除的肝癌經(jīng)HIFU治療后MRI平掃和增強(qiáng)的變化 a 治療前T1加權(quán) b 治療后T1加權(quán) c 治療后T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（動(dòng)脈相） d治療后

17、T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（靜脈相）e 治療后T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（延遲相） f 治療后T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（冠狀面,38,圖9-2 TAE治療失敗的大肝癌經(jīng)HIFU治療后的增強(qiáng)CT的影像學(xué)變化,a、b：治療前 c、d：治療后,39,圖9-3直徑小于5cm的小肝癌HIFU治療后CT的影像學(xué)變 a、b：治療前 c、d：治療后,40,后2周,1999.8 TAE后HIFU前,年,年,年,年（MRI,7年,11年(2010,11年,1999.8,41,The survival curve of small HCC (Kaplan-Meier, mean follow-up time of 49.7 28.6 months (12

18、 to 120 months), median survival time of 82.3months (75.8 to 108.3 months),42,The CT images of a 58-year-old patient with HCC before HIFU treatment. HCC lesion was 11 cm in diameter,43,Transcatheter arterial embolization (TAE) was performed and tumor vessels was obstructed very well by iodic oil,Bef

19、ore,Immediately after TAE,44,One month after TAE, the iodic oil was almost removed by tumor and TAE failed to control tumor,45,Fifteen days after the 2nd TAE, the iodic oil was partly removed by tumor,46,HIFU combined 2nd TAE significantly reduced the size of primary liver cancer. Combination of HIF

20、U and TAE could create good conditions for 2-stage surgery of large liver cancer,3 m after HIFU,47,肝癌患者治療前及治療后4周的MR圖像對(duì)比,治療前,治療后4周,48,Enhanced-CT image (at vein phase) changes of a 49-year-old patient with small HCC after HIFU treatment alone. HCC lesion was 4 cm in diameter,Before HIFU,3 m after HIF

21、U,9 m after HIFU,24 m after HIFU,36 m after HIFU,36 m after HIFU,HIFU Alone,49,Enhanced MR images showed the changes of a 62-year-old man with relapse HCC of surgery before and after HIFU treatments follow-up,3 weeks before HIFU,3 months after HIFU,19 months after HIFU,relapse lesion,HIFU treated le

22、sion became smaller,disappeared,surgical scar,50,Before HIFU,3 weeks after HIFU,Enhanced-MR, T1W1,Single 16-cm-diameter HCC nodule in a 72-year-old woman. Transverse Gadoliuim-enhanced T1-weighted image shows no evidence of enhancement in the treated area,with a peripheral enhancing rim and with a l

23、arger diameter of the area than that of the treated HCC nodule,51,Changes of enhanced MR images in a 68-year-old man with HCC close to inferior vena cava 4 weeks before and 2 weeks after HIFU treatment,Before,After,Tumor,Treated region,52,肝臟良性腫瘤,臨床表現(xiàn) （一）癥狀：由于是良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無(wú)癥狀，多數(shù)是體檢時(shí)通過(guò)超聲或CT或MRI等發(fā)現(xiàn)。 （二）體征：腫瘤長(zhǎng)大到一定程度時(shí)，可捫及腫塊,53,肝臟良性腫瘤,治