外科學(xué)教學(xué)課件：周圍神經(jīng)損傷

1、周圍神經(jīng)損傷(peripheral nerve injury,第一節(jié) 概述（一）定義,二）病理,神經(jīng)斷端遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)1-2個(gè)郎飛節(jié)發(fā)生Wallerian變性 Schwann氏細(xì)胞增生，形成可供神經(jīng)軸突長入的中空鞘管 神經(jīng)元胞體發(fā)生軸索反應(yīng)：胞體腫大，尼氏體消失或者溶解。 近端軸突長出再生支芽，進(jìn)入遠(yuǎn)端Schwann中空鞘管 支芽每天生長1-2mm，最終到達(dá)終末器官,三）神經(jīng)損傷Sunderland分類,僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，神經(jīng)軸突完整 神經(jīng)軸突斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜完整 神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維斷裂，束膜連續(xù) 部分神經(jīng)束斷裂，神經(jīng)外膜完整 神經(jīng)完全斷裂,四）臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)功能障礙 感覺功能障礙 神經(jīng)營養(yǎng)性改變

2、Tinel征：神經(jīng)干叩擊試驗(yàn),五） 診斷,外傷史 臨床癥狀及體征 肌電圖及體感誘發(fā)電位,六）治療（神經(jīng)修復(fù)技術(shù),神經(jīng)松解術(shù) 神經(jīng)外松解術(shù) 神經(jīng)內(nèi)松解術(shù),神經(jīng)縫合術(shù),神經(jīng)外膜縫合：周圍神經(jīng)近端 神經(jīng)束膜縫合：周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端 神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合,神經(jīng)束膜縫合及束間神經(jīng)電纜式移植術(shù),神經(jīng)移植術(shù),指征：超過2-4cm或者缺損長度大于神經(jīng)直徑4倍 神經(jīng)干移植術(shù) 束間神經(jīng)電纜式移植術(shù) 吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)：缺損大于15cm,神經(jīng)移位術(shù)及神經(jīng)植入術(shù),神經(jīng)移位術(shù)：副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)根移位 神經(jīng)植入術(shù) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)植入肌肉 感覺神經(jīng)植入真皮下,七） 治療方法（閉合性損傷,輕者觀察

3、3個(gè)月再手術(shù) 重者（Sunderland 度、度損傷）一期探查修復(fù),治療方法（開放性損傷,一期修復(fù)：6-8小時(shí)之內(nèi) 延期一期修復(fù)：2-4周 二期修復(fù)：1-3月 功能重建：不可逆的晚期神經(jīng)損傷（1年以上,第二節(jié) 上肢神經(jīng)損傷（一）臂叢神經(jīng)損傷,解剖概要 根（椎間孔附近）：C5-T1 干（鎖骨上）：上干（C5-C6）；中干（C7） ；下干（C8-T1,解剖概要,股（鎖骨中1/3后方）：干分成前后兩股 束（鎖骨下，腋動(dòng)脈后內(nèi)外）：后束（三個(gè)后股） ；外側(cè)束（上中干前股）；內(nèi)側(cè)束（下干前股,解剖概要,支（五大神經(jīng)）： 后束分成腋神經(jīng)及橈神經(jīng)； 外側(cè)束分成肌皮神經(jīng)及正中神經(jīng)外側(cè)部分； 內(nèi)側(cè)束分成尺神經(jīng)及

4、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)部,損傷機(jī)制,頸肩分離 上肢被直接牽拉 刀刺傷及火器傷,臨床表現(xiàn),上臂叢損傷（C5、C6、C7，鎖骨上損傷） 肩外展（C5-腋神經(jīng)）及屈肘（C6-肌皮神經(jīng)）障礙 肩外側(cè)皮膚（腋神經(jīng)支配）淺感覺減退,臨床表現(xiàn),下臂叢損傷（C8、T1，鎖骨下?lián)p傷） 對(duì)掌（C8）及分指（C8、T1）障礙 小指尺側(cè)感覺減退（T1,臨床表現(xiàn),全臂叢損傷 整個(gè)上肢癱瘓、肌張力低 整個(gè)上肢除上臂內(nèi)側(cè)（肋間臂神經(jīng)）外感覺喪失 可出現(xiàn)Honer征陽性體征,診斷,病史及受傷機(jī)制 臨床癥狀及體征 肌電圖 影像學(xué)：MRI-A,治療,保守治療適應(yīng)癥 神經(jīng)震蕩傷（3周內(nèi)恢復(fù)） 神經(jīng)軸突斷裂（3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)） 手術(shù)治療指征 開放

5、損傷 嚴(yán)重的閉合損傷 治療方法 神經(jīng)探查松解 神經(jīng)縫合修復(fù) 神經(jīng)移位（根性撕脫傷） 膈神經(jīng)-外側(cè)束外傷1/4象限（重建屈肘） 副神經(jīng)-肩胛上神經(jīng)（重建肩外展,二） 橈神經(jīng)損傷,解剖概要 發(fā)自后束，經(jīng)肩胛下肌、大圓肌、背闊肌淺面斜向上肢后方。 行經(jīng)肱骨后外側(cè)的橈神經(jīng)溝，穿肌間隔進(jìn)入上肢前方，行經(jīng)肱肌肱橈肌間溝內(nèi)；在橈骨頸平面分成深淺兩支；深支穿旋后肌進(jìn)入前臂背側(cè) 腋部發(fā)支支配肱三頭肌長頭、肱骨中1/3以上發(fā)支支配肱三頭肌內(nèi)外側(cè)頭 運(yùn)動(dòng)支配 肱三頭肌、肘肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌及肱?。ㄉ媳郏?橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、伸肌總腱肌肉（前臂） 感覺支配 腕部、手背部橈側(cè)及橈側(cè)2個(gè)半指背側(cè)皮膚感覺,橈神

6、經(jīng)走行,診斷,受傷機(jī)制：肱骨干骨折，橈骨頭脫位 臨床表現(xiàn) 垂腕、垂指、前臂旋前畸形、虎口區(qū)麻木（肘上損傷） 垂指、伸拇障礙（肘下橈神經(jīng)深支損傷,治療,治療骨折脫位等損傷 早期探查修復(fù)神經(jīng) 肌腱轉(zhuǎn)位,三） 正中神經(jīng)損傷,解剖概要 發(fā)自外側(cè)束及內(nèi)側(cè)束 上臂與肱動(dòng)脈伴行，無分支 在肘部穿過旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間進(jìn)入前臂后，行走于指淺屈肌與指深屈肌之間 在腕部，于橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間，行經(jīng)腕橫韌帶深面的腕管進(jìn)入手掌 運(yùn)動(dòng)感覺支配 運(yùn)動(dòng)支配： 前臂屈肌（尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指指深屈肌除外） 部分手內(nèi)肌（拇展肌、拇對(duì)掌肌、拇短屈肌淺頭、第一及第二蚓狀肌） 感覺支配：手掌橈側(cè)3個(gè)半指,正中神經(jīng)走行,診斷

7、,外傷史 臨床表現(xiàn) 所支配肌肉功能喪失、萎縮（對(duì)掌不能、猿手） 感覺支配區(qū)麻木（食指指腹,治療,原則：早期探查修復(fù) 近端損傷：外膜修復(fù) 遠(yuǎn)端損傷：束膜修復(fù),四） 尺神經(jīng)損傷,解剖概要 發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束 在上臂沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，于上臂中部轉(zhuǎn)向后側(cè) 行經(jīng)肱骨內(nèi)髁后方的尺神經(jīng)溝，穿尺側(cè)腕屈肌肱骨頭與尺骨頭之間進(jìn)入前臂背側(cè)（肘管綜合征） 在前臂上部位于尺側(cè)腕屈肌深面及指深屈肌淺面轉(zhuǎn)入前臂掌側(cè)，在前臂中部與尺動(dòng)脈伴行 在前臂下部沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)而下，繞經(jīng)豌豆骨橈側(cè)在腕橫韌帶淺面進(jìn)入手掌（尺管綜合征） 運(yùn)動(dòng)感覺支配 運(yùn)動(dòng) 前臂：尺側(cè)腕屈肌及第四五指指深屈肌 手部：小魚際肌群、骨間肌、拇短屈肌深頭、第三、四蚓

8、狀肌 感覺 手背尺側(cè)2個(gè)半指 手掌尺側(cè)1個(gè)半指,尺神經(jīng)走行,診斷,診斷 病史 臨床表現(xiàn) 小指尺側(cè)感覺障礙 爪形手 夾紙實(shí)驗(yàn)陽性,治療,束膜縫合：前臂下1/3以下?lián)p傷 外膜縫合：近端損傷,第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷,一）股神經(jīng)損傷 解剖：發(fā)自腰叢，由L2-4神經(jīng)組成 支配：股四頭肌 病因：刀刺傷，槍彈傷 臨床表現(xiàn)：伸膝肌力減弱 治療 盡量早起手術(shù)探查修復(fù) 股二頭肌轉(zhuǎn)位重建伸膝功能,二） 坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)損傷 解剖 發(fā)自骶叢，由L4-5，S1-3神經(jīng)根構(gòu)成 于大腿下1/3處分出脛神經(jīng)及腓總神經(jīng) 受傷機(jī)制：多見于骨盆骨折或者髖關(guān)節(jié)脫位,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)：屈膝肌、小腿及足部肌肉癱瘓 感覺：大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及足部感覺喪失,脛神經(jīng)損傷,解剖：由坐骨神經(jīng)發(fā)出 受傷機(jī)制：股骨髁上骨折易損傷,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)：腓腸肌、比目魚肌、屈趾肌及