兒科學(xué)教學(xué)課件：新生兒敗血癥

1、新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia,本課內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療*,定 義,廣義：病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁 殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征。 狹義：新生兒細(xì)菌性敗血癥 （neonatal bacterial sepsis） 發(fā)病率 1 10 極低體重兒可高達(dá) 16.4 病死率 13 50,病因（病原菌）,我國(guó):,歐美：,病因（病原菌）,李斯特菌,機(jī)會(huì)致病菌： 表皮葡萄球菌 綠膿桿菌 克雷伯桿菌 腸桿菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌 空腸彎曲菌 幽門螺桿菌,病因（病原菌）,感染途徑,宮內(nèi)感染：胎膜早破、母親絨毛膜羊膜炎、 母親敗血癥、醫(yī)

2、源性等，病原以G-菌為主 產(chǎn)時(shí)感染：羊水渾濁、產(chǎn)程延長(zhǎng)、接生時(shí)消毒不嚴(yán)、產(chǎn)時(shí)侵入性操作等 生后感染: 膿皰瘡、臍部感染、挑“馬牙”、長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管、氣管插管等。,新生兒膿皰瘡,眼結(jié)合膜炎,燒燈火,臍炎,免疫功能不成熟 非特異性免疫功能 特異性免疫功能,發(fā)病機(jī)制（免疫功能）,非特異性免疫功能,屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全 C3 C5 調(diào)理素等含量低 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少 巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性低 細(xì)胞因子能力低下,發(fā)病機(jī)制（免疫功能）,屏障功能差,皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 易損傷,臍殘端未完全閉合 細(xì)菌易進(jìn)入血液,血腦屏障功能不全,細(xì)菌性腦膜炎,非特異性免疫功能,屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全

3、C3 C5調(diào)理素等含量低 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少 巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性低 細(xì)胞因子能力低下,發(fā)病機(jī)制（免疫功能）,特異性免疫功能,Ig G 胎齡愈小，含量愈低早產(chǎn)兒 更易感染 IgM、IgA 不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含 量低，易感G-菌 T細(xì)胞 處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子 低下。,發(fā)病機(jī)制（免疫功能）,臨 床 表 現(xiàn),感染中毒癥狀 早期：少吃、少哭、少動(dòng)（精神食欲欠佳） 體溫不穩(wěn) 進(jìn)展：不吃、不哭、不動(dòng)、不穩(wěn)（體溫）、 不好（面色）、不增（體重） 局灶癥狀 臍炎、皮膚癤腫、瞼緣炎、中耳炎、甲溝炎等。,早期癥狀、體征不典型,有下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑敗血癥： 黃疸 肝脾腫大 出血傾向 休克 其

4、他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸 窘迫,臨 床 表 現(xiàn),合并癥 化膿性腦膜炎（meningitis） 骨髓炎 關(guān)節(jié)炎 肺炎 壞死性小腸結(jié)腸炎 硬腫癥 DIC 中毒性心肌炎,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),化膿性腦膜炎：（不典型） 血腦屏障差 并發(fā)率高(25-50%) 表現(xiàn)不典型:驚厥，嘔吐，前囟凸，肌張力高 懷疑合并化膿性腦膜炎時(shí)，盡早做腦脊液檢查,合并癥 化膿性腦膜炎 骨髓炎 關(guān)節(jié)炎 肺炎 壞死性小腸結(jié)腸炎 硬腫癥 DIC 中毒性心肌炎,臨 床 表 現(xiàn),1.細(xì)菌學(xué)檢查： 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)blood culture：陽性為確診的金標(biāo) 準(zhǔn)，但陽性率低。 腦脊液培養(yǎng)、尿培養(yǎng)：陽性，提示局部感 染

5、，不確診敗血癥。 病原菌抗原檢測(cè) 免疫法檢測(cè)病原菌抗原；基因診斷法,實(shí)驗(yàn)室檢查,2非特異性檢查 白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)： WBC增多 3天者WBC25109/L； 3天者WBC20109/L , 或 WBC減少（ 5109/L）更有診斷價(jià)值。 白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（immature / total neutrophils，I/T）0.16有診斷價(jià)值。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2非特異性檢查 血小板100109/L。 C反應(yīng)蛋白（CRP）：炎癥發(fā)生6-8小時(shí)后即可升高,8g/ml(末梢血方法) 降鈣素原（PCT）：一般PCT2.0g/L為臨界值。 白細(xì)胞介素6（IL-6）：有條件的單位可測(cè)定。,

6、實(shí)驗(yàn)室檢查,高危因素 臨床表現(xiàn) 血培養(yǎng) 診斷 有感染中毒的臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)陽性或 有感染中毒的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性， 但非特異性檢查標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)。,診斷困難，尤其是早期！,診 斷,一、抗生素治療antibiotics treatment* 早用藥 靜脈、聯(lián)合給藥 療程足 注意藥物毒副作用,治 療*,青霉素(Panicillin)或氨芐青霉素(Ampicillin)：葡萄球菌，鏈球菌等G(+)菌 半合成青霉素：耐藥菌 頭孢菌素(Cephalosporins)：耐藥菌 萬古霉素(Vancomycin)：抗菌譜較窄，主要用于MRSA感染，鏈球菌 亞胺培南(泰能)：碳青霉烯類，超廣譜,抗生素的選擇,抗生素

7、治療療程,1.血培養(yǎng)陰性，抗生素治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療5-7天 2.血培養(yǎng)陽性，療程至少10-14天 3.有并發(fā)癥療程應(yīng)大于3周,二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥 抗休克 清除感染灶 糾正酸中毒 低氧血癥 減輕腦水腫,治 療*,三、支持療法 保暖 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和電解質(zhì)正常,治 療*,四、免疫療法 靜注免疫球蛋白 換血 血小板減少者輸血小板,治 療*,總 結(jié),掌握新生兒敗血癥的治療原則與方法。 熟悉新生兒敗血癥的病原菌、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。 了解新生兒敗血癥的定義和感染途徑。,思考題,1.我國(guó)新生兒敗血癥最常見的細(xì)菌是什么？ 2.新生兒敗血癥最容易合并什么疾病？ 3.簡(jiǎn)述新生兒敗血癥實(shí)驗(yàn)室診斷方

8、法。 4.新生兒敗血癥的抗生素治療原則是什么？,病 例,女，13天3小時(shí)6分，因吃奶、反應(yīng)差3天，頻繁抽搐1天入院。 G3P1，40+1周，新法接生，因胎膜早破行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)重2850克，無窒息史。日齡10天時(shí)，發(fā)熱，最高39.3 ，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診輸液（具體不詳）1天好轉(zhuǎn)。 入院前3天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)吃奶差、反應(yīng)差，奶量下降為平時(shí)的1/2，嘔吐1次，非噴射性，嘔吐物為奶汁，無咖啡色樣物質(zhì)及膽汁樣物質(zhì)，嗆奶明顯，有口吐白沫；入院前1天，患兒抽搐，表現(xiàn)為眼皮跳動(dòng)，下頜抖動(dòng)，伴尖叫、雙目凝視，每次持續(xù)數(shù)十秒至1分鐘，自行緩解，10+次/天，服“阿莫西林”，癥狀加重，不吃、少哭，遂來住院。,體溫36

9、.7，呼吸60-65次/分，心率160-170次/分，體重3240g 。 神志嗜睡，反應(yīng)差，刺激不哭。面色欠紅潤(rùn)。前囟張力不高，瞼下垂、雙目凝視。 唇周發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音增粗，對(duì)稱，未聞及羅音；心音欠有力，心律齊，無心臟雜音。 四肢肌張力增強(qiáng)，以上肢明顯。覓食反射，吸吮反射，握持反射，擁抱反射未引出。,病 例,血常規(guī)：白細(xì)胞31.97*109/L；紅細(xì)胞4.28*1012/L；血紅蛋白140g/L；血小板計(jì)數(shù)218*109/L；I/T 4/75；C反應(yīng)蛋白112mg/L。 肝腎功、電解質(zhì)基本正常。心肌酶譜：肌酸激酶-MB同工酶55.4U/L。 胸片：心肺未見異常。頭顱CT：腦水腫，以左側(cè)明顯；幕上腦室擴(kuò)大，以感染性病變可能。 血培養(yǎng)：溶血葡萄球菌，僅對(duì)萬古霉素、呋西地酸敏感。 腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞 136*106/L 細(xì)胞總數(shù) 1340*106/L，單核36%，中性64%。腦脊液生化：微量蛋白 3.28g/L，葡萄糖 0.33mmol/L。 腦電圖提示：