T3T4增高=甲狀腺機能亢進(jìn)嗎

1、T3T4增高=甲狀腺機能亢進(jìn)嗎,?,NO,病例介紹,患者XX，27歲，男性 因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大10余年，垂體瘤術(shù)后3月”于2011年11月14日入住我院我科,病例介紹,10余年前無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺逐漸腫大，伴消瘦、心悸、手抖、多汗，無多食、復(fù)視、畏光、流淚等。大小便可。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，予以“丙硫氧嘧啶”（具體用量不詳）治療，心悸、多汗等癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未定期復(fù)查甲功三項。2005年、2006年兩次于外地行碘131治療后自覺甲狀腺縮小，但病情有反復(fù)，未監(jiān)測甲功三項。,病例介紹,2011年3月來我院就診，發(fā)現(xiàn)T3T4TSH均增高，行頭部磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)“鞍區(qū)占位性病變”，予以“他巴唑”，癥狀稍好轉(zhuǎn)，

2、復(fù)查甲功三項，F(xiàn)T3、FT4下降、TSH上升，考慮“垂體性甲亢”，逐漸將“他巴唑”減量，F(xiàn)T3、FT4仍低，停藥半月后FT3明顯上升，為求手術(shù)治療，續(xù)予以“他巴唑”治療，F(xiàn)T3下降后，于2011年8月入住我院神經(jīng)外科，行“垂體腺瘤經(jīng)鼻切除術(shù)”，術(shù)后復(fù)查甲功三項示：（2011年8月25日 FT3 6.77pmol/L，F(xiàn)T4 9.76pmol/L，TSH 92.81mIU/L；8月29日FT3 38.1pmol/L，F(xiàn)T4 100pmol/L，TSH 100mIU/L），甲狀腺腫大無明顯縮小。術(shù)后，未服用藥物，自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂入住我院我科。,病例介紹,家族中無類似疾病史 查體：體溫 37，

3、脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓140/100mmHg,病例介紹,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清合作，自主體位。 全身皮膚無黃染，體表無淋巴結(jié)腫大。 頭顱無畸形，可疑突眼，Joffroy、Mobius征可疑陽性，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。 頸軟，頸靜脈無充盈，氣管位置居中，甲狀腺度不對稱腫大，右側(cè)明顯，質(zhì)韌，局部可及血管震顫，可聞及連續(xù)性血管雜音。 胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心率100次/分，律齊，無雜音。下肢無水腫。,病例介紹,甲狀腺功能測定,(2011年8月22日行垂體腺瘤經(jīng)鼻切除

4、術(shù)),手術(shù)記錄,經(jīng)全麻插管后，于神經(jīng)內(nèi)鏡下擴張右側(cè)中鼻道，暴露蝶竇開口，見腫瘤組織位于鞍內(nèi)、鞍上，邊界清楚，血運豐富，質(zhì)地不均，質(zhì)軟或質(zhì)中，術(shù)中分塊切除腫瘤，清除陳舊性血腫，并填塞“強生”人工硬膜，術(shù)中快速病檢示垂體腺瘤。,病例介紹,甲狀腺功能測定,2011年11月16-17予以大劑量地塞米松抑制試驗 2011年11月18日起予以甲狀腺粉片 40mg Tid口服，,病例介紹,甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性腫大并多發(fā)結(jié)節(jié)。 心電圖：竇性心動過速，左室面高電壓， 右房負(fù)荷過重。 TPOAb 90.90IU/ml， TGAb 18.60IU/mL TRAb 1.62 IU/ml 血常規(guī)：白細(xì)胞6.0*10

5、9/L，紅細(xì)胞4.26*1012/L，血紅蛋白128g/L。 免疫全套：補體C4 417mg/L，余正常,病例介紹,垂體激素,討論,該患者是甲狀腺機能亢進(jìn)癥嗎？ 該患者是垂體性甲亢嗎？ 該患者應(yīng)該怎么治療？,T3T4增高原因 1、甲狀腺機能亢進(jìn)癥 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀 腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 異位TSH綜合癥 HCG相關(guān)性甲亢 2、甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 3、醫(yī)源性 4、甲狀腺激素抵抗綜合癥 T3T4TSH均增高 垂體性甲亢 異位TSH綜合癥 甲狀腺激素抵抗綜合癥,甲狀腺激素

6、抵抗綜合癥概述,甲狀腺激素抵抗綜合征亦稱甲狀腺激素不敏感綜合征，1 967年由Refetoff等首先報道，是由于靶器官對甲狀腺激素的反應(yīng)性降低而產(chǎn)生的以血清甲狀腺激素水平升高，促甲狀腺激素水平不適當(dāng)正?；蛏邽榈湫吞卣鞯囊唤M疾病。 甲狀腺激素作用于全身各個器官、組織和細(xì)胞，由于各種靶器官對甲狀腺激素依賴程度和反應(yīng)不同以及甲狀腺激素受體缺陷的嚴(yán)重程度不同，導(dǎo)致甲狀腺激素不敏感綜合征的臨床表現(xiàn)多種多樣。 實驗室檢查血清游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸升高同時伴有TSH水平升高或正常。 目前認(rèn)為該病是一種常染色體顯性或隱性遺傳性疾病，有家族發(fā)病傾向，但散發(fā)病例也有報道。,甲狀腺激素抵抗綜合癥病因和

7、發(fā)病機制,1、TR基因突變屬于類固醇激素受體家族成員，包括TR和TR兩類異構(gòu)體及DNA結(jié)合區(qū)、羧基端和氨基端三個功能區(qū)，DNA結(jié)合區(qū)是受體最保守區(qū)，能識別甲狀腺激素應(yīng)答元件，決定受體二聚體的形成；羧基端為配基結(jié)合相互作用區(qū)，可與T3結(jié)合，又稱激素結(jié)合區(qū)域；氨基端具有轉(zhuǎn)錄激活功能，TR異形體在各組織中的表達(dá)都很廣泛，但不同組織器官的表達(dá)特點不同。 2、受體后缺陷 3、型5-脫碘酶異常,甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點,根據(jù)該綜合征的臨床特點及對甲狀腺激素不敏感的組織分布，將其分為三種類型： 選擇性垂體不敏感型； 選擇性周圍不敏感型； 全身不敏感型,甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點,選擇性垂體

8、不敏感型： 為輕微的甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫，T3不能抑制垂體TSH的分泌，引起TSH的不適當(dāng)分泌并引發(fā)甲亢。 實驗室檢查血清FT3和FT4升高，血清TSH水平升高或正常。 其與垂體TSH瘤的不同之處為垂體TSH瘤患者的TSH分泌多為自主性，TSH的分泌不受TRH興奮（80%興奮2倍），同時不被T3抑制，且頭顱CT、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤，血清TSH亞單位升高，TSHTSH1 而甲狀腺激素抵抗患者的TRH刺激試驗多為正常反應(yīng)（6倍），同時部分患者TSH水平能被T3完全抑制，部分患者雖不能被T3完全抑制，但可被大劑量地塞米松抑制，且升高的TSH水平亦可降 至正常水平，血清TSH亞單位升高不明顯，

9、TSHTSH1,甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點,全身不敏感型： 大多數(shù)患者無任何臨床表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，可伴有家族性聾啞、點彩狀骨骺、甲狀腺腫，有的患者還有智力低下，主要表現(xiàn)為發(fā)音障礙和說話困難，還可出現(xiàn)翼狀肩、脊柱畸形等其他軀體畸形。 實驗室檢查表現(xiàn)為血清rI3和T4明顯升高，TSH 正?；蛏?，TRH興奮試驗后TSH升高，用T3后TSH下降,甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床分型和特點,外周選擇性甲狀腺激素抵抗： 患者僅表現(xiàn)為周圍組織對甲狀腺激素不敏感而垂體TSH細(xì)胞對甲狀腺激素的反應(yīng)正常?；颊呒谞钕倌[大，同時有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，但血清甲狀腺激素水平則是升高的。,甲狀腺激

10、素抵抗綜合癥臨床表現(xiàn),凡出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮到本病的可能： 甲狀腺腫大，臨床無甲狀腺功能異常 表現(xiàn)而血清甲狀腺激素水平多次明顯升高者； 甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減，而血清總T4和FT3、FT4升高者； 甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲亢，但血清甲狀 腺激素和TSH水平同時升高并能排除垂體腫瘤者； 甲減患者使用較大藥理劑量的甲狀腺激素制劑仍不顯 效者； 甲亢患者采用多種治療方法而易復(fù)發(fā)者，同時 可排除垂體TSH腫瘤者； 家族中有本病患者。,甲狀腺激素抵抗綜合癥的治療,1、三碘甲狀腺醋酸(TRIAC) 對有甲亢表現(xiàn)的選擇性垂體不敏感型患者首選TRIAC。TRIAC是對TSH有強烈抑制作用且不伴代謝活性的甲狀腺激素代謝產(chǎn)物，與T3相比，TRIAC與TR1基因的親和力高于T3，TRIAC在體內(nèi)降解快，不良反應(yīng)小，可有效降低 TSH和甲狀腺激素水平，使腫大的甲狀腺縮小，改善甲 亢癥狀。 2、甲狀腺激素 3、受體阻滯劑：可改善有甲亢表現(xiàn)患者的心動過速和震顫 4、多巴胺能藥物,病