醫(yī)院臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南(完整版)

1、XX醫(yī)院臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南第一節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)】1口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能 創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無(wú)窮。3營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟， 有利于內(nèi)臟 （尤 其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。4長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系 的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu) 與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。5腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物 質(zhì)消耗的能量增加。6在同樣熱卡與氮量

2、的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人的體 重增長(zhǎng)、氮潴留均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，而且人體組成的改善也 較明顯。7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單， 易于臨床管理。【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇】1可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也 可能不同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要 注意所用產(chǎn)品的具體配方。2根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代 謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇 濃度較高的配方（如能量密度為/ ml），免疫功能異常的病人 應(yīng)選擇具有免疫

3、調(diào)節(jié)作用的配方。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息 能量消耗及其活動(dòng)情況，一般對(duì)于無(wú)嚴(yán)重感染或燒傷的病 人，提供3035Kcal/的非蛋白熱量較為理想，其中15%40的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100150：1 。4目前常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致 病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改善不明 顯?？梢钥紤]督促病人加強(qiáng)功能鍛煉，同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件 以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入。或考慮使用以緩釋淀 粉為碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝 入。5根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物 質(zhì)的化學(xué)組成形式。 消化功能受損 （

4、如胰腺炎、 腹部大手術(shù)后 早期、膽道梗阻 ）或吸收功能障礙 （廣泛腸切除、炎癥性腸病、 放射性腸炎 ）者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方 （如水解蛋白、多 肽或氨基酸、單糖、低脂等 ）； 如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物 和較高脂肪的天然食物制成的腸道營(yíng)養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障 礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。6根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng) 液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過(guò) 鼻胃管輸注的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營(yíng)養(yǎng)液相比 ）。7若病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)成分有過(guò)敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、 嘔吐、腸痙攣、 腹脹或腹痛等癥狀， 輕者可調(diào)整速

5、度及濃度， 重者則可改用腸外營(yíng)養(yǎng)。【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑】 1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、 功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等 因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸 造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。 2口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營(yíng)養(yǎng)液的均勻輸注， 充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。口服對(duì)胃腸道功能的要求 較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。3最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸 或空腸等處。主要用于短期病人 （一般短于 4 周），優(yōu)點(diǎn)是并 發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法也可作為長(zhǎng)期病人的臨 時(shí)措施。對(duì)于

6、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超過(guò) 30 天或胃十二指腸遠(yuǎn)端 有梗阻而無(wú)法置管者，則采用空腸造口術(shù)。 4鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓 不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點(diǎn)是有反流與 誤吸的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔 壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯 或硅膠樹酯制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從5F到12F）比較光滑、柔 軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的 風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病 人從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長(zhǎng) 度，一般為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸 （但 需予證實(shí) ）。5

7、鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或 空腸， 主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、 幽門不全性梗阻、 十二指腸瘺、 十二指腸不全性梗阻等 ）和胃或十二 指腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤 吸。6置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X 線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自 行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位 置可通過(guò)注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、 X 線透視等方 式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或 X 線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá) 85%95%。7經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于 胃腸減壓、 pH 監(jiān)測(cè)、給藥等。胃

8、造口可采取手術(shù) （剖腹探查 術(shù)或腹腔鏡手術(shù) ）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)-PEG無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年， 滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。8空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造 口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在 于可避免反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適 用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病 人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌 帶 1520cm 為宜。 如病人經(jīng)濟(jì)條件允許， 應(yīng)盡量使用配套的 穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、 出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦

9、使用?！灸c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式】 1應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增 加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始 濃度為8%10%，容量為 500ml/d,維持濃度為 20% 25%,容量為 2000-2500ml/d ,最大濃度為 25%，容量為3000ml/d,若能在35天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說(shuō)明胃腸道 能完全耐受這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2目前多主張通過(guò)重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)1224 小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。3為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化 液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。4評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃 腸道

10、有無(wú)潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴 留量應(yīng)w 200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)w100ml。5所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑 較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過(guò)程中，應(yīng)每 隔4小時(shí)即用 2030ml 溫水沖洗導(dǎo)管， 在輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后 也應(yīng)與予沖洗。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而 導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無(wú)效，則可采用活化的胰酶制劑、碳 酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。第二節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包 括熱量 （碳水化合物、脂肪乳劑 ）、必需和非必需氨基酸、維 生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全

11、腸外營(yíng)養(yǎng)和部 分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍 可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生 長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證?！灸c外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證】 腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括 需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。（一）腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1胃腸道梗阻 2胃腸道吸收功能障礙： 短腸綜合征： 廣泛小腸切除 70 80% ;小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸痿； 放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。3. 重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或 MODS，待生命體征平穩(wěn) 后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng) 養(yǎng)適應(yīng)證。4.

12、 高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5. 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì) -熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功 能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1 。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者 無(wú)顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng) 不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行 營(yíng)養(yǎng)支持 7-10 天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后 5-7 天胃腸功能不能恢復(fù)者， 應(yīng)于術(shù)后 48h 內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng) 支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外瘺自愈

13、，確定性手術(shù)成為最后一種 治療手段。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感 染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、 提高治愈率、 降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3炎性腸道疾?。?Crohn 氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病 人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出 血等， 腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段。 可緩解癥狀、 改善營(yíng)養(yǎng)， 使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。4 .嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失10 % （平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前 710 天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直 至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。5.重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食 量不足致營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡， 肝硬化或肝腫瘤圍

14、手術(shù)期、 肝性腦病、 肝移植后 12 周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng) 養(yǎng)支持（表4-2-1）。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、 創(chuàng)傷或多器官功能衰竭 ）合并急性腎衰竭 （表 4-2-2）、慢性腎衰 透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸 外營(yíng)養(yǎng)支持 （表 4-2-3）。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí) 輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì) 能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能， 可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提 高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)

15、或氨 基酸（至少lg / kg -d）,對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺， 有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā) 癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持46周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。【腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證】 1胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5 天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。【腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】 選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜 脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的 環(huán)境 （住院與否 ）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常

16、選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(zhǎng) 期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的 輸液盒最為常用。1經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證 ： 短期 腸外 營(yíng)養(yǎng)（2 周 ）、營(yíng) 養(yǎng)液滲透壓低于1200m0sm / LH20者；中心靜脈置管禁忌或不可行者； 導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥 (機(jī)械、感染 )，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液 滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期 使用。2經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 (1)適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò) 2 周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于 1200mOsm / LH20者。(2)置管途徑

17、：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá) 上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是 氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血 腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜 脈置管(PICC：貴要靜脈較頭靜脈寬、 易置入，可避免氣胸等 嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操 作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前 者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。 3經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液(Catherter-Port) ?！灸c外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)】1 .不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：多 瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)“三通

18、”或丫型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行， 但弊端多， 不宜提倡。 全營(yíng)養(yǎng)混合液 (TNA) 或全合一 （AIl-in-One） ：全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外 營(yíng)養(yǎng)日需成分 （葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素 及微量元素 ）先混合在一個(gè)袋內(nèi)， 然后輸注。 此法使腸外營(yíng)養(yǎng) 液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合 理。由于聚氯乙烯（PVC袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反 應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營(yíng)養(yǎng)袋的主要原料。 為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn) 行（詳見第五章）。隔膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚 乙烯聚丙烯聚合物 ）已用于腸外營(yíng)

19、養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。 新型全 營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品 （兩腔袋、三腔袋 ）可在常溫下保存 24個(gè)月 ,避免了 醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng) 養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺 點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。2腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分 根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制定營(yíng)養(yǎng)制劑組成。 3腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊基質(zhì) 現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高 病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊 營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī) 體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：脂肪乳劑：包括結(jié) 構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含3-3脂肪酸的脂肪 乳劑等，

20、氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；?酸等。第三節(jié) 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 臨床營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人有重要價(jià)值，但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不 及時(shí)，無(wú)論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)或腸外或腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)都可能導(dǎo) 致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對(duì)此要有足夠的警惕，應(yīng)對(duì)病人 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生?！静l(fā)癥的相關(guān)研究】1、再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患 者，已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來(lái) 源，此時(shí)若大量輸入碳水化合物將導(dǎo)致代謝紊亂，可出現(xiàn)低 磷、低鉀、低鎂血癥等。(1) 低磷血癥：再喂養(yǎng)綜合征的標(biāo)志。它可引起危重病人的神 經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變和心肺功能紊亂。(2) 水鈉潴留： 體內(nèi)胰島素

21、濃度的升高可影響尿鈉排泄而導(dǎo)致 水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。(3) 高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會(huì)引起明顯的高糖血癥，從 而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水。2、高糖血癥和低糖血癥(1)高糖血癥： PN 時(shí)易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、 激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營(yíng)養(yǎng) 時(shí)，高糖血癥的發(fā)生率更高。 嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷。 表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并 發(fā)癥。 （2）低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃度較 高，突然停用PN時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥， 應(yīng)在停用PN前 4 小時(shí)，將輸入速

22、度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了 胰島素的病人更應(yīng)如此。3、代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起 該并發(fā)癥， 目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。 PN 期間應(yīng)定 期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈輸入脂肪乳 劑的病人。若不注意及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及 肺功能的紊亂。5、二氧化碳（C02）產(chǎn)生過(guò)多：過(guò)度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過(guò) 高可產(chǎn)生過(guò)量的 C02,對(duì)呼吸功能欠佳者不利。減少總能量 攝入 （目前主張的營(yíng)養(yǎng)支持原則 ）和降低葡萄糖的供能比例可 避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。6、肝膽并發(fā)癥： PN 時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而典型的膽汁郁積

23、則發(fā)生較遲 （數(shù)月或數(shù)年后）。停用PN后， 膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)期 PN 有時(shí)可致不可逆的膽汁郁積 性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助 于早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)有異常者應(yīng)及時(shí)改變 PN 配方，或盡早改用 EN 支持。7、代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素D、鈣、磷的攝入。骨密度測(cè)量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。8、導(dǎo)管性膿毒癥：是接受 PN 病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀 察癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查 (如寒戰(zhàn)高熱、 血白細(xì)胞升高和高糖血癥 等)，若無(wú)其他感染灶可解釋， 則可認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。9、食管返流和誤吸： 誤吸被認(rèn)為是 EN 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 幽門后喂養(yǎng)能減少誤吸的危險(xiǎn)性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥 位，屬誤吸的危險(xiǎn)因素。有嘔吐或EN停輸2小時(shí)后胃內(nèi)液體留存量 200ml 者、以及神志模糊或昏迷的病人，