伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)聚焦血壓管理

1、CKD,伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù),聚焦血壓管理,1,2,從靶器官保護(hù)看指南對(duì),CKD,患者降壓藥物的堅(jiān)守,3,從臨床困境看,CKD,患者血壓管理模式的方向,從,J,型曲線看指南中,CKD,患者降壓目標(biāo)值的變遷,CKD,患者中的高血壓管理探討的意義,?,CKD,患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見(jiàn)合并癥,?降壓治療可改善,CKD,患者預(yù)后,?,CKD,中高血壓管理存在指南短板,CKD,患者高血壓,藥物綜合管理策略探討,內(nèi)容概覽,我國(guó)擁有廣大的,CKD,患者基數(shù),高血壓已成為腎衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379

2、(9818):815-22.,Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,CKD,10.8%,我國(guó),CKD,患者數(shù)量近,1.2,億,57.4%,16.4%,10.5%,腎小球疾病,糖尿病,高血壓,腎衰竭病因構(gòu)成,高血壓既是,CKD,的誘因也是并發(fā)癥,GFR,：腎小球?yàn)V過(guò)率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,57%,61%,64%,68%,72%,86%,91%,94%,96%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,100,100-90,90-80,80-70,70-6

3、0,60-50,50-40,40-30,30,患,者,比,例,隨,CKD,進(jìn)展，幾乎所有患者均受高血壓所累,Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G.et al. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR,（,mL/min/1.73m,2,）,CKD,各期高血壓,*,患病率,1,期,2,期,3,期,4-5,期,*,高血壓定義：,130/80mmHg,超過(guò)一半合并高血壓的,CKD,患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 Ma

4、y;13(5 Suppl):I80-93.,KDOQI.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,58%,19%,-20%,0%,20%,40%,60%,心血管疾病,ESRD,合,并,高,血,壓,的,C,K,D,患,者,死,亡,比,例,血壓控制在理想范圍有助,CKD,患者實(shí)現(xiàn)生存獲益,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,一項(xiàng)回顧性研究納入,651749,例合并,CKD,的美國(guó)退伍軍人，,中位隨訪,5.8,年，旨在

5、評(píng)估血壓和,CKD,患者生存率的關(guān)系,血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的,理想,J,型曲線仍在探討中,指南對(duì),CKD,中血壓靶目標(biāo)的“放松”,是理性的回歸也揭示,CKD,患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏,高危（包括,CKD,）的高血壓患者存在更高,的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此過(guò)去主觀認(rèn)為這部分,患者血壓管理更激進(jìn),2013,年各指南均放寬,CKD,患者,高血壓的靶目標(biāo)范圍,130/80,mmHg,140/90,mmHg,?,無(wú)可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值,?,降壓治療,J,型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注,CKD,中高血壓管理,循證指南并不能完全滿足臨床需求,指南試圖統(tǒng)一,CKD,中高血壓藥物管理策略,臨床上,CKD,各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨

6、床特征,CKD,高血壓的綜合管理,=,基于循證的個(gè)體化管理,內(nèi)容概覽,CKD,患者高血壓藥物綜合管理策略探討,?,早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù),?,晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù),?,終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD,患者中的,高血壓管理探討的意義,血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，,提示及早開(kāi)展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,盡管,CKD,患者中最佳血壓,尚無(wú)定論，但是血壓控制,的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎,病進(jìn)展而減弱,臨界高血壓,

7、1,期高血壓,2,期高血壓,與,120/80mmHg,相比的死亡風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)回顧性研究納入,651749,例合并,CKD,的美國(guó)退伍軍人，,中位隨訪,5.8,年，旨在評(píng)估血壓和,CKD,患者生存率的關(guān)系,CKD,晚期血壓較難控制的事實(shí)也提示，,CKD,早期是開(kāi)展血壓管理和腎功能保護(hù)的關(guān)鍵時(shí)期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD,分期,高,血,壓,患,病,率,%,黑：頑固性高血壓,灰：假性頑固性高血壓,降壓本身對(duì)延緩腎功能衰退的作用存在局限性,Wrig

8、ht JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96,降至,141/85mmHg,149/95,降至,128/78mmHg,3X2,隨機(jī)析因試驗(yàn)納入,1094,例合并高血壓腎病的患者，,隨訪,3-6.4,年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與,3,種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響,強(qiáng)化降壓并不能,進(jìn)一步延緩腎病進(jìn)展,（,P=NS,）,盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥,是,CKD,患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵,RASI,因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用，權(quán)威指南一致推薦其為,CKD,患者,高血壓治療的首選用藥,1-4,腎素,-

9、,血管緊張素系統(tǒng),CKD,CVD,ARB,?,延緩,CKD,進(jìn)展,?,降低蛋白尿,?,防止,CVD,事件,?,治療心絞痛（心肌缺血）,?,治療充血性心衰,?,逆轉(zhuǎn)左心室肥大,ACEI,1.,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,；,2.,2.,中國(guó)高血壓防治指南,(2013,年,),；,3.,3.,臨床診療指南,-,腎臟病學(xué)分冊(cè)（,2009,年版）；,4.,4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,各降壓藥

10、心腎適應(yīng)證,最新大型觀察研究顯示，,RASI,可提高非透析,CKD,患者長(zhǎng)期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入,141413,例非透析,CKD,患者，無(wú)特殊的排出標(biāo)準(zhǔn)，較全面的納入了各類,CKD,患者。使用了,傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究,RASI,對(duì)長(zhǎng)期生存的作用,N=20247,N=20247,RASI,的生存獲益正是源自其對(duì),CKD,患者,更優(yōu)的心腎保護(hù),RASI,（,ARB/

11、ACEI,）,Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88.,Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI,相比,CCB,顯著,降低,CHF,風(fēng)險(xiǎn)達(dá),19%,（,P0.001,）,RASI,相比,CCB,（,P=0.004,）或,阻滯劑（,P=0.04,）顯著延緩,GFR,進(jìn)展、降低,ESRD,和死亡風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析納入,31,項(xiàng)研究，包含,225764,例受試者，旨在,

12、探究,RASI,對(duì),CHF,的作用,3X2,隨機(jī)析因試驗(yàn)納入,1094,例合并高血壓腎病的患,者，隨訪,3-6.4,年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與,3,種降壓,藥物對(duì)腎功能衰退的影響,RASI,在我國(guó),CKD,高血壓患者中未得到充分利用,50.70%,33.60%,20.90%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,RASI,ARB,ACEI,使,用,率,朱晗玉，,2014,年,6,月。第七屆中國(guó)腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會(huì)，重慶。,我國(guó),CKD,住院患者使用降壓藥情況,此類常見(jiàn)病例或許是阻礙,RASI,使用的原因之一,?,女，,45,歲,?,既往史：,2,周前因“浮腫,2,年余”入院，血壓,

13、150/85mmHg,。生化檢查顯示：尿蛋白,(+),、,24,小時(shí)尿蛋白,1.88g,、尿酸,472,mol/L,、血尿素氮,11.2mmol/L,、,血肌酐,160,mol/L,。當(dāng)時(shí)診斷,為,IgA,腎病，,CKD3b,期和腎性高血壓,?,現(xiàn)病史：,使用,ARB,進(jìn)行治療,2,周，當(dāng)前血壓,139/82mmHg,。生化檢查,血肌酐,200,mol/L,可否繼續(xù)用藥？,血肌酐升高是,RASI,改善腎臟血運(yùn)的表現(xiàn),?,擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，但對(duì)于后者的作用更強(qiáng)大，因此，降低了,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球?yàn)V過(guò)率，因此會(huì)引起血肌酐升高,?,然而這一作用改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)

14、，降低球內(nèi)壓和高濾過(guò)，減少蛋白尿，從而實(shí),現(xiàn)腎臟保護(hù),Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,薈萃分析顯示,30%,的血肌酐升高,預(yù)示著長(zhǎng)期的腎臟保護(hù)作用,Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用,ACEI,或,ARB,的腎功能異常者的血肌酐變化情況。,使用,ACEI,或,ARB,通常會(huì)在,2,周內(nèi)升高，,2-4,周維持穩(wěn)定,對(duì),ACEI,研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，,腎功能下降最多的患者擁,有最強(qiáng)的

15、腎病進(jìn)展保護(hù)作用,Cr Clear,：肌酐清除率（,mL/s,）；,Cr,：血肌酐（,mol/L,）；,GFR,：腎小球?yàn)V過(guò)率（,mL/min,）,c,r,e,a,t,i,n,i,n,e,m,o,l,/,L,（,m,g,/,d,L,),權(quán)威指南推薦,30%,以內(nèi)的,eGFR,變化無(wú)需做劑量調(diào)整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,臨床診療指南,-,腎臟病學(xué)分冊(cè)（,2009,年版）,內(nèi)容概覽,CKD,患者高血壓藥物綜合管理策略探討,?,早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù),?,晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù),?,

16、終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD,患者中的,高血壓管理探討的意義,對(duì)晚期,CKD,患者，,延緩其進(jìn)入透析時(shí)間具有重要意義,Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期,CKD,患者若可,以提高生活質(zhì)量，,寧愿放棄,7-15,個(gè)月,的壽命,對(duì),105,例,CKD3-5,期了解透析和保守治療的成年進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)，以探究影響患者治療偏好的因素,偏好,保守治療,偏好,透析治療,變量,預(yù)期壽命延長(zhǎng)，每年,需到醫(yī)院透析，每次,/,周,旅游受限，每次,RASI,的腎保護(hù)作用貫穿,CKD,

17、早期至晚期,并獨(dú)立于血壓控制,Hou FF , Zhang X, Zhang GH,et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要復(fù)合終點(diǎn)事件：血肌酐翻倍、進(jìn)展至,ESRD,或死亡,組,2,：血肌酐水平,3.1-5.0mg/dL,CCB,等常規(guī)降壓藥物,* +,安慰劑,CCB,等常規(guī)降壓藥物,*,+,貝那普利,CCB,等常規(guī)降壓藥物,*,+,貝那普利,組,1,：血肌酐水平,1.5-3.0mg/dL,*,單用或聯(lián)用,CCB,、利尿劑、,阻滯劑、,阻滯劑以控制血壓在,130/80mmHg,之內(nèi),RASI,每年可避免,5.5%,的晚期,CKD,患

18、者開(kāi)始透析治療,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性隊(duì)列研究納入,28497,例臺(tái)灣晚期,CKD,患者，中位隨訪,7,個(gè)月，比較,ACEI/ARB,使用者和非使用,者對(duì)伴隨高血壓與貧血的晚期,CKD,患者的作用,HR,：,0.94,P0.001,透,析,風(fēng),險(xiǎn),HR,“盡管給予標(biāo)準(zhǔn)治療，長(zhǎng)期服用,ACEI,或,ARB,的,CKD,患者腎臟疾病的進(jìn)展并,未被有效阻斷”,慢性腎臟病和高血壓精要,P140,。胡大一，王春玲譯?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，,2012,年。,兩個(gè)可能的原因影響,R

19、ASI,的腎保護(hù)作用,血壓控制不理想,RAAS,系統(tǒng),阻斷不完全,我國(guó),CKD,中血壓達(dá)標(biāo)率極低,34.00%,14.70%,0%,10%,20%,30%,40%,140/90mmHg,130/80mmHg,血,壓,達(dá),標(biāo),率,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,進(jìn)展至晚期的,CKD,患者面臨血壓更難控制的情況,1.3,1.4,1.4,2.5,4,1.2,1.5,1.6,2.7,3.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,CKD2,期,CKD3a,期,

20、CKD3b,期,CKD4,期,CKD5,期,血,壓,未,受,控,的,風(fēng),險(xiǎn),（,O,R,）,與,CKD1,期患者相比，血壓未受控,*,的風(fēng)險(xiǎn),Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*,未控制在,130/80mmHg,以內(nèi)（淺色柱）；未控制在,140/90mmHg,以內(nèi)（深色柱）,CKD,患者往往需要多藥聯(lián)合才能實(shí)現(xiàn)血壓控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,CKD,患者中高血壓藥物聯(lián)用策略的,循證短板阻礙

21、臨床實(shí)踐,三線,一線,1-3,二線,2,，,4,?,空白,（循證較為豐富）,?,ARB,?,ACEI,（循證較為缺乏）,（通常基于經(jīng)驗(yàn)）,?,利尿劑,1. James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,；,2.,中國(guó)高血壓防治指南,(2013,年,) 3.,臨床診療指南,-,腎臟病學(xué)分冊(cè)（,2009,年版）,3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,美國(guó),CKD,患者血壓管理的成功經(jīng)驗(yàn),或許值得我國(guó)借鑒,Zhen

22、g Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,美國(guó)經(jīng)驗(yàn),?,RASI,使用率,74%,，這些患者更易獲得血,壓控制,?,血壓受控患者中用藥比例,ARB,（,91%,）,ACEI,（,82%,）,噻嗪類利尿劑,（,68%,）,CCB,（,58%,）,67.1%,34.0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,美

23、國(guó)（,CRIC,研究）,中國(guó)（,PATRIOTIC,研究）,血,壓,達(dá),標(biāo),患,者,比,例,美國(guó)與中國(guó),CKD,患者血壓達(dá)標(biāo)比例,血壓達(dá)標(biāo)定義為：,140/90mmHg,實(shí)際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循,CKD,患者降壓三原則,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,腎臟保護(hù),心臟保護(hù),有效降壓,腎臟保護(hù),心臟保護(hù),CKD,患者血壓管理,如何解決,RAAS,系統(tǒng)阻斷不完全？,血壓控制不理想,RAAS,系統(tǒng),阻斷不完全,提高,RASI,用藥劑量,是強(qiáng)化,RAAS,系統(tǒng)阻斷的有效途徑,Jorde UP, Enn

24、ezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.,研究納入,42,例接受,40mg/,日長(zhǎng)效,ACEI,或,150mg,卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈收縮壓（,RASP,）了解患者對(duì),Ang I,的應(yīng)答情況,使用標(biāo)準(zhǔn)劑量,ACEI,的血壓變化,使用雙倍劑量,ACEI,的血壓變化,P0.05,提高,RASI,劑量可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì),CKD,患者的腎保護(hù),Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,高劑量厄貝沙坦擁有,更

25、強(qiáng)的腎保護(hù)作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,24-hr UAE,4-hr UAE,白蛋白清除分?jǐn)?shù),自,基,線,下,降,比,例,300mg,900mg,900mg,厄貝沙坦相比,300mg,進(jìn)一步顯著降低,UAE,和白蛋白,清除分?jǐn)?shù),（,P,均,0.05,）,；,同時(shí),使用,900mg,的患者中,無(wú)一例發(fā)展至高鉀血癥,UAE,：尿蛋白排泄率,高劑量厄貝沙坦對(duì)中國(guó)患者更強(qiáng)的腎保護(hù)作用,同樣不以降低安

26、全性為代價(jià),703.86,228.76,0,100,200,300,400,500,600,700,800,基線,48,周,2,4,小,時(shí),尿,蛋,白,李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志,2011,年,12,月第,50,卷第,12,期。,P=0.004,300-600mg/,日厄貝沙坦治療,CKD,伴高血壓患者,單倍劑量（,150mg/,日）治療蛋白尿無(wú)效者，接受高劑量治療,48,周,單倍劑量治療蛋白尿無(wú)效的,CKD,伴高血壓者，使用高劑量總有效,率達(dá),76.9%,，,無(wú)一例發(fā)展至高鉀,血癥,內(nèi)容概覽,CKD,患者高血壓藥物綜合管理策略探討,?,早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù),?,晚期藥物選擇

27、關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù),?,終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD,患者中的,高血壓管理探討的意義,降壓藥物被證實(shí)可降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn),Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對(duì),5,項(xiàng)研究,1202,例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用,納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá),51%,三個(gè)研究用藥依次為：,ARB,，氨氯地平，坎地沙坦,血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，,提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益,盡管各研究中可能并未個(gè)體化的使用降壓藥，,但是

28、該獲益趨勢(shì)十分明顯,三個(gè)研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對(duì),5,項(xiàng)研究,1202,例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用,納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進(jìn)行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢(shì),個(gè)體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),KDOQI,為何建議,RASI,為多數(shù)透析患者一線選擇？,“對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，我們建議,ACEI,或,ARB,可作為一線治療,

29、用藥。,ARB,同時(shí)可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于,ACEI,”,KDOQI,透析患者高血壓治療流程,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),充血性心衰、糖尿病等,是透析患者最常見(jiàn)的伴隨疾病,24.7%,51.5%,40.1%,70.5%,68.3%,0.00%,10.00%,20.00%,30.00%,40.00%,50.00%,60.00%,70.00%,80.00%,充血性心衰,*,左心室肥大,*,糖尿病,*,女性,男性,侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,年,2,月,23,日第,85,卷第,7,期。,Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167,169,.,所有,*2005,年我國(guó)五省自治區(qū)的數(shù)據(jù)；,*201