《結(jié)核病治療的演進(jìn)》PPT課件.ppt

1、結(jié)核病,東元綜合醫(yī)院 周國志 醫(yī)師,職場傳染病的介紹及防治肺結(jié)核宣導(dǎo)會,雙綠絲帶 結(jié)核病防治的精神標(biāo)誌 始於2002年,絲帶是關(guān)懷與接納的意思， 雙絲帶表達(dá)都治計畫(DOTS) 一人生病，兩人關(guān)懷的意念。 綠色代表環(huán)保， 期盼生活環(huán)境中無肺結(jié)核病人， 人人肺中無結(jié)核菌。 兩個絲帶中間是一顆心， 一個絲帶呼籲大家支持結(jié)核病人， 另一個絲帶呼籲病人也關(guān)懷自己， 減少都治計畫實施的困難 。,結(jié)核病三千年歷史的古老疾病埃及時代,西元前 3700-1000年,土偶,木乃伊 (Nesperhan, priest of Amun),臺灣地區(qū)每年約有一萬五千個新發(fā)生的結(jié)核病人，其中五千多人是有傳染性的結(jié)核病人

2、。病人如不規(guī)則接受治療，結(jié)核菌將產(chǎn)生抗藥性，以致有效的藥物越來越少，結(jié)核病的治療越來越困難。 迅速治癒病人，切斷傳染源，結(jié)核病的防治成效才會大幅度改善。,肺結(jié)核有什麼癥狀?為什麼有人在健康檢查時才意外地被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核?,早期的肺結(jié)核病人癥狀不明顯，所以很容易忽略而延誤病情，到癥狀嚴(yán)重，如食慾不振、體重減輕、夜間盜汗、咳血等時，病情已經(jīng)加重了。因此，定期的健康檢查非常重要，可以在沒有癥狀之前，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，早期治療。此外，咳嗽有痰如果超過三個星期，即使癥狀輕微，也應(yīng)該儘速就醫(yī)檢查，以免延誤病情。,結(jié)核病人是不是都會傳染給別人？,肺結(jié)核病人分為開放性病人和非開放性病人兩種。 開放性病人是指痰內(nèi)含

3、有結(jié)核桿菌，會傳染給別人的病人。 非開放性病人痰內(nèi)不含結(jié)核桿菌，不會傳染給別人的病人。,依病情的特色，肺結(jié)核分為哪幾類?,肺結(jié)核的分類有幾種：依照驗痰檢查的結(jié)果，分為開放性肺結(jié)核，也就是痰中有結(jié)核菌，會傳染給別人的肺結(jié)核；和非開放性肺結(jié)核，就是痰中沒有結(jié)核菌，不會傳染給別人的肺結(jié)核。如果依疾病的活動性，可分為須治療的活動性肺結(jié)核；和非活動性肺結(jié)核兩種。肺結(jié)核經(jīng)過治療完成，或經(jīng)醫(yī)師診斷病灶纖維鈣化，都叫做非活動性肺結(jié)核，這種病人不具傳染性也不需要治療。,結(jié)核菌病原,結(jié)核桿菌（tubercle bacilli）學(xué)名Mycobacterium tuberculosis，是一種細(xì)長、略帶彎曲而成桿狀的

4、細(xì)菌，在培養(yǎng)基中則是近乎球形的的短桿狀或長鏈狀，長約 1-10寬約 0.2-0.6。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌（acid-fast bacilli），分裂速度很慢，大約 20 小時分裂一次。,結(jié)核桿菌 Mycobacterium tuberculosis,抗酸性染色,螢光染色,認(rèn)識飛沫傳染,結(jié)核病之傳染媒介為空氣中的飛沫，當(dāng)一個傳染肺結(jié)核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏或說話時，含有結(jié)核菌的痰液有機(jī)會變成細(xì)小的飛沫漂浮到空氣中。 飛沫的中心是結(jié)核菌，周圍是痰液，是痰液逐漸蒸發(fā)，直徑變?。?-10左右：沉積在咽喉、氣管、支氣管 -1-10(5左右最好)：肺泡開始沉積,結(jié)核病之傳染

5、媒介,結(jié)核桿菌除了侵犯肺部組織，也侵犯人體其他組織，特別是含氧量較豐富的器官如腎臟、腦膜及兒童的骨骼組織等。 肺部最多，約佔百分之九十。,你要隨時戴著這種東西才能完全阻絕傳染源，但是可行嗎？,可置換濾材式粒狀物呼吸防護(hù)具,可拋棄濾材式粒狀物呼吸防護(hù)具,正壓輸氣管面罩,動力過濾式呼吸防護(hù)具（PAPR）,結(jié)核菌在通風(fēng)、有陽光的環(huán)境下會迅速死亡， 陰暗潮濕處可存活六個月，在通風(fēng)環(huán)境，結(jié)核菌存活不易，無須慌亂。 活的結(jié)核菌必須包在水分中（飛沫中），並以適當(dāng)大小 (1-5) 漂浮在空氣中，才能有效的傳染，所以要連續(xù)與傳染性病人在密閉空間內(nèi)相處時間夠久感染機(jī)會才大。 5 1,結(jié)核菌感染,結(jié)核菌進(jìn)入體內(nèi)後經(jīng)

6、過約 6-8 週的結(jié)核菌繁殖、宿主細(xì)胞型免疫反應(yīng)激發(fā)、結(jié)核菌受到宿主免疫控制等感染過程後，初發(fā)病灶通常自然好轉(zhuǎn)，並不立即發(fā)病，然而此時結(jié)核菌並未消滅，少數(shù)結(jié)核菌仍潛伏在體內(nèi)伺機(jī)發(fā)病。,空洞,結(jié)核菌吸入肺內(nèi)引起感染，當(dāng)細(xì)菌繁殖，體內(nèi)白血球開始與結(jié)核菌戰(zhàn)鬥，病灶痊癒，殘餘結(jié)核菌轉(zhuǎn)變成潛伏者，但並未死亡。當(dāng)身體抵抗力下降，潛伏的結(jié)核菌又開始繁殖，甚至可能產(chǎn)生空洞。,乾酪化病灶,結(jié)核菌感染,一個人受到結(jié)核菌感染後，通常並不立即發(fā)生結(jié)核病 結(jié)核菌可長期潛存在宿主體內(nèi)伺機(jī)發(fā)?。╡ndogenous reactivation），一般而言，受到感染後一生中約有10%機(jī)會發(fā)生結(jié)核病，其中約有一半是在初感染後5年

7、內(nèi)發(fā)病，另一半則在受到感染5年後才發(fā)?。–omstock 1982） 即距離受感染的時間愈近，發(fā)病機(jī)會愈大，離感染時間愈遠(yuǎn)則發(fā)病機(jī)會愈小。,結(jié)核菌感染,結(jié)核病好發(fā)在肺部，而全身各器官，如淋巴結(jié)、骨、腎、腦、皮膚、生殖器官.等，都會發(fā)病。得了肺結(jié)核初期並不會有明顯癥狀，疾病逐日加重而在數(shù)月後發(fā)展成具傳染性的肺結(jié)核，再傳染給別人。 肺結(jié)核病人若未接受治療，五年後約有一半的人會因而死亡，約有1/4仍在散播疾病，因此，傳染性肺結(jié)核若未能及時診斷及時治療，將可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年在社區(qū)傳染結(jié)核菌。 傳染性的肺結(jié)核病人平均每年約可使 10-15 個人受到新的感染。,結(jié)核病人多數(shù)是由於潛伏於肺內(nèi)的細(xì)菌再活動（

8、reactivation）引發(fā) ， 並非新感染者。,身體狀況良好時,身體抵抗力弱時,結(jié)核病再活動的原因 非特異性 抵抗力減低、青少年、老衰、營養(yǎng)不良、胃切除、 糖尿病、荷爾蒙造成的抵抗力減低、類固醇治療。 局部抵抗力減低 : 矽肺癥 特異性 免疫功能失調(diào)、淋巴瘤、尿毒癥、免疫抑制治療 後天免疫缺乏癥候群（AIDS） 病人有下列危險因子者也較易得到肺部感染及發(fā)病: 慢性阻塞性肺疾病、以前曾得過肺結(jié)核者、有酒癮者、 有塵肺癥者、免疫能力降低者如癌癥、慢性肝疾病者。,檢查方法的比較X光:快捷、靈敏驗痰:找出最具傳染性的病人,結(jié)核病的治療：1944年開始化學(xué)藥物治療，之前只能依賴療養(yǎng)。,結(jié)核病治療的演

9、進(jìn)(1),結(jié)核病治療的演進(jìn)(2),都治計畫（DOTS）送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走,世界衛(wèi)生組織所推薦的短程（六九個月） 直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組 合，在醫(yī)護(hù)人員或志 工親自督促觀察下， 使病人服下每一顆應(yīng) 服的藥。,結(jié)核病治療的原則,多種有效的抗結(jié)核藥物合併使用，減少產(chǎn)生抗藥性的機(jī)率 藥物須按規(guī)服用 治療期間須夠長，若治療期間不夠長，停藥後結(jié)核病易復(fù)發(fā),按規(guī)定服藥的開放性 (有傳染性的 ) 病人， 在 服藥 2 天 後傳染力 為先 前的1/10 ， 7 天 後為 1/100 ，兩星期後 傳染性即已大幅降低， 所以已發(fā)現(xiàn)的病人只要 規(guī)則服藥，一點都不可 怕。按時服藥的病

10、人在 開始兩星期內(nèi)，只要戴 上口罩，也不會傳染。,懷孕、授乳,孕婦初次得到結(jié)核病，並不須作人工流產(chǎn)，以INH，RMP及EMB治療9個月可有效治療結(jié)核病，並不致造成胎兒的不利。最好併用pyridoxine(維他命B6)。 在乳汁中的抗結(jié)核藥物濃度很低，接受抗結(jié)核治療的母親可以授母乳。,結(jié)核菌感染,一個人受到結(jié)核菌感染後，通常並不立即發(fā)生結(jié)核病 預(yù)防治療的角色?,INH預(yù)防性治療的效果,十九個大規(guī)模Isoniazid（INH）預(yù)防性治療的隨機(jī)對照臨床試驗 INH每日劑量5mg/kg治療一年，預(yù)防效果25%至92%不等；治療順服性較好的，預(yù)防效果達(dá)90% Comstock的研究發(fā)現(xiàn)INH預(yù)防性治療6

11、-12個月可達(dá)最好的效果，小於6個月無效，超過12個月效果不會更好，6-12個月間治療愈久效果愈好（Comstock 1970）,INH預(yù)防性治療的限制,肝炎 年紀(jì)愈大發(fā)生肝炎機(jī)會愈大，50-64歲者有2.3%發(fā)生肝炎 治療順服性 22-63% 依醫(yī)囑完成治療 原發(fā)抗藥性 臺灣地區(qū)近10年來的INH原發(fā)（初發(fā)）抗藥性比例約10%（余1997，姜1998）。,關(guān)於預(yù)防性治療的其他考量(1),結(jié)核菌素 使用之結(jié)核菌素來源（菌株）、測驗與判讀技術(shù)、使用劑量、宿主因素、卡介苗接種、環(huán)境中的非典型分枝桿菌等因素都可能影響結(jié)核菌素反應(yīng)的判讀。 結(jié)核感染盛行率 世界衛(wèi)生組織估計1997年全球約1/3人口（2

12、2億）曾受結(jié)核菌感染，其中60%集中在東南亞及西太平洋地區(qū)（WHO 1998）,關(guān)於預(yù)防性治療的其他考量(2),結(jié)核再感染（Exogenous reinfection） 預(yù)防性治療可減少已受感染者日後發(fā)病的機(jī)會，卻無法預(yù)防日後因結(jié)核菌的再感染而發(fā)病，在結(jié)核感染率高的地方，預(yù)防性治療的預(yù)防效果將受到影響。近年來分子生物科技發(fā)達(dá)，在舊金山、紐約、巴帝摩的觀察，約有40%的結(jié)核病患係由於新近感染，60%是來自早期感染後潛存在體內(nèi)的結(jié)核菌（endogenous reactivation）。 成本效益,預(yù)防性治療在臺灣的應(yīng)用,符合以下四條件者建議投予6-12個月 （平均9個月）的INH預(yù)防性治療： *1

13、2歲以下兒童。 *曾與無INH抗藥性証據(jù)的傳染性結(jié)核 病人密切接觸。 *結(jié)核菌素皮膚試驗反應(yīng)陽性。 *無臨床結(jié)核病証據(jù)。 愛滋病患，建議依個案考量，給予6至12個月INH或3個月INH及rifampin的預(yù)防治療。,Tea Time,以前對於民眾如何照顧自己及結(jié)核病的教育比較少，造成今日在結(jié)核病預(yù)防與治療上的困擾。因為病人了解疾病本身的特性和藥物治療的過程，比較知道如何與醫(yī)師合作而不至中途自行停藥。 現(xiàn)在我們展開全面的教育， 希望日後大家能夠清楚了解 結(jié)核病的種種，不再害怕。,起跑,在社區(qū)或校園中遇見結(jié)核病，怎麼辦?,接觸者檢查,投石入池原則 (Stone-in-the-pond princi

14、ple)： 親密接觸者，次親密接觸者，經(jīng)常接觸者， 偶爾接觸者,接觸者檢查,結(jié)核病人團(tuán)體接觸者檢查統(tǒng)計(臺灣省89-7 至90-6),結(jié)核病人家庭接觸者檢查統(tǒng)計(臺灣省89-1 至89-12),不同結(jié)核病患接觸者皮膚結(jié)核菌素測驗結(jié)果,塗片培養(yǎng)均陽性*,塗片陰性培養(yǎng)陽性,非開放性病人無接觸對照組,Group tested,374,228,221,709,感染數(shù),244,61,39,157,No. of person tested 檢查人數(shù),世界衛(wèi)生組織資料 1976,%,65.2,26.8,17.7,22.1,Reactors,*P0.0001（差異具統(tǒng)計學(xué)意義）,10-14歲兒童,結(jié)核病防治原

15、則 已發(fā)病（Current disease） 早期診斷，儘速治癒：截斷傳染源 曾受結(jié)核感染尚未發(fā)病 (Infected，no disease） 預(yù)防性用藥（結(jié)核菌感染的治療） ( Preventive chemotherapy) 未曾受到感染（Not infected） 增強免疫力、避免受到感染 特異性 ：卡介苗接種 非特異性 ：生活環(huán)境品質(zhì)、營養(yǎng)健康狀況,由此可知，結(jié)核病最好的預(yù)防方法是找出病人，給予有效的治療，病人減少，傳染源即減少。,發(fā)現(xiàn)病人Case Finding 大家一起來 治療病人Chemotherapy 醫(yī)生多費心 管理病人Case Holding 家人、志工、 公共衛(wèi)生護(hù)士一起

16、來加油,對抗結(jié)核病， 大家來當(dāng)一個 好的守門員。, 發(fā)現(xiàn)病人大家一起來,咳嗽三週仍未痊癒，儘快就診， 接受驗痰、胸部光等檢查。 給予結(jié)核病人正確及完整的衛(wèi)教 ，規(guī)則服用結(jié)核藥物，絕對不能 中斷，是完成治療及避免產(chǎn)生抗 藥性的重要關(guān)鍵。,對抗結(jié)核病， 大家來當(dāng)一個 好的守門員。,管理病人 家人、志工、公共衛(wèi)生 護(hù)士一起來加油做都治計畫（DOTS）,不當(dāng)?shù)闹委煏黾觽魅驹?（造成抗藥性病人），所以我們要推動都治計畫。 使用最有效的第一線結(jié)核 藥物治療是最重要的關(guān)鍵。 第一線結(jié)核藥物治療失敗的病 人，第二線結(jié)核藥物療程更 長，更難成功。,有關(guān)開放性肺結(jié)核師生請假上課原則91年結(jié)核病防治專家諮詢會議,

17、自從有效抗結(jié)核藥物發(fā)明之後，結(jié)核病之治療業(yè)從過去隔離療養(yǎng)改為居家治療，及早規(guī)則服藥對於降低傳染性之效果遠(yuǎn)超過隔離治療，因此兼顧治療與正常生活作息（受教權(quán)、工作權(quán)），使結(jié)核病患不致因生活失序而放棄治療，是目前辦理結(jié)核病防治必須注意之課題。 為能兼顧上述需求，本案決議：校園發(fā)現(xiàn)開放性肺結(jié)核師生，應(yīng)勸導(dǎo)請假在家服藥，如個案確實規(guī)則服藥，並能規(guī)則在醫(yī)師門診追蹤治療者，服藥兩週後即可正常上學(xué)（上課），不必等待痰液檢查陰性結(jié)果。,有關(guān)肺結(jié)核學(xué)生接觸者檢查原則91年結(jié)核病防治專家諮詢會議,肺結(jié)核個案團(tuán)體接觸者檢查應(yīng)遵造投石入池原則（Stone-in-the-pond principle）辦理，如發(fā)現(xiàn)陽性個案

18、應(yīng)擴(kuò)大接觸者檢範(fàn)圍；但補辦理檢查時亦不應(yīng)直接擴(kuò)大檢查範(fàn)圍至全校 塗片陽性肺結(jié)核個案之同班同學(xué)，直接以胸部光篩檢。 上開接觸者檢查如發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)核個案，應(yīng)擴(kuò)大辦理接觸者檢查。,有關(guān)職場（含教職員）肺結(jié)核接觸者檢查原則 91年結(jié)核病防治專家諮詢會議,針對平日有固定工作之痰液塗片陽性個案，應(yīng)於知會個案，令其充分了解同辦公處所同仁接受肺結(jié)核篩檢之重要性後，與個案工作機(jī)關(guān)相關(guān)單位聯(lián)繫，於保護(hù)個案隱私權(quán)之前提下，協(xié)助辦理接觸者檢查工作。 檢查範(fàn)圍，以同辦公室同仁為限（教職員部分：導(dǎo)師應(yīng)包括班級學(xué)生；科任老師限同辦公室其他同仁，不含學(xué)生），檢查方式除小學(xué)（含）以下學(xué)生外為胸部光篩檢。接觸者檢查如發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)

19、核個案，應(yīng)擴(kuò)大辦理接觸者檢查。,有關(guān)一般結(jié)核病接觸者檢查案91年結(jié)核病防治專家諮詢會議,儘可能令所有肺結(jié)核個案通報時接受驗痰檢查，驗痰陽性個案立即辦理接觸者檢查工作； 驗痰陰性個案則俟診斷確定後才進(jìn)行接觸者檢查工作。,飛航器發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患處理原則(1),結(jié)核病雖然是飛沫傳染，但是因為飛機(jī)空調(diào)的特殊設(shè)計，在飛行過程中發(fā)生感染的機(jī)會極低。雖有少數(shù)因與開放性結(jié)核病患長時間共同搭乘飛機(jī)而遭致感染的報告，但截至目前為止，這些感染的個案均未發(fā)病。 沒有任何證據(jù)顯示：飛機(jī)的空氣再循環(huán)設(shè)計增加結(jié)核菌散播的危險。 搭乘飛機(jī)遭受結(jié)核菌感染的危險性和一般人口相當(dāng)。,飛航器發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患處理原則(2),飛機(jī)班次總飛行時間如大於8小時，事件發(fā)生日期在3個月以內(nèi)，才需依下列程序，針對同班機(jī)旅客、機(jī)組員辦理接觸者檢查工作。 檢查範(fàn)圍限定同一通氣路徑前後各兩排旅客（共五排），個案如乘坐中間座位，則左右兩邊均應(yīng)檢查。 檢查方式為胸部光，篩檢結(jié)果如為正常，應(yīng)建議至少每年檢查一次。,結(jié)核病死亡率(0-4歲)與嬰兒卡介苗接種率臺灣地區(qū)，民國45年至76年,結(jié)核