《全身麻醉的實(shí)施》PPT課件.ppt

1、全身麻醉的實(shí)施(1),誘導(dǎo)（Induction) 吸入誘導(dǎo)法： 開(kāi)放點(diǎn)滴法 面罩吸入法 靜脈誘導(dǎo)法： 維持（Maintenance) 吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持 復(fù)合全身麻醉（Combined General Anesthesia),全身麻醉的實(shí)施(2),復(fù)合全身麻醉 兩種或兩種以上全麻藥/方法復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。 全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 無(wú)污染 短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥 給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注 優(yōu)點(diǎn) 1.誘導(dǎo)快. 無(wú)污染. 2.麻醉過(guò)程平穩(wěn). 恢復(fù)較快. 缺點(diǎn) 1.多種藥物復(fù)合.選擇給藥時(shí)機(jī).

2、劑量困難 2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別 3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來(lái)嚴(yán)重后果 4.麻醉可能突然減淺,全身麻醉的實(shí)施(3),靜吸復(fù)合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點(diǎn) 1可控性強(qiáng),適應(yīng)范圍 2麻醉穩(wěn)定,操作 管理易掌握. 缺點(diǎn) 環(huán)境污染難避免,全麻深度的判斷,Guedels 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla o

3、blongata anesthesia.,通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）,返流與誤吸（Regurgitation and Aspiration） 原因：誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻 表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張 處理：預(yù)防為主，原則為減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH 值； 降低胃壓；保護(hù)氣道;(4)麻醉方法 ) 呼吸道梗阻（Airway Obstruction 上呼吸道梗阻（upper airway obstruction) 原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫 表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

4、（2）,處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開(kāi).皮質(zhì)激素 下氣道梗阻（lower airway obstruction) 原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣 表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧 處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、解痙藥（氨茶堿或 氫考）,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）,通氣量不足（Hypoventilation) 原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛 表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥 處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛 低氧血癥（Hypoxemia) 原因：機(jī)械故障、吸入氧濃度過(guò)低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；彌散性缺

5、氧； 肺不張；誤吸； 肺水腫 診斷：吸空氣時(shí)，SpO290%,PaO2 8kPa 吸純氧時(shí)， PaO2 12kPa,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）,表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心率紊亂、血壓升高 處理：針對(duì)病因，采取相應(yīng)治療方法 低血壓（Hypotension) 原因：麻醉過(guò)深、血容量不足 診斷：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg 表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒 處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療 高血壓 原因：并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動(dòng)脈,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）,CO2蓄積 藥物，如潘庫(kù)溴胺、氯胺酮 診斷

6、：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30% 處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降 壓藥 心律失常（arrhythmia) 原因：麻醉過(guò)淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積 表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、房早或室早 處理：病因治療,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）,高熱、抽搐和驚厥 原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱 表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高， PaCO2迅速升高 處理：物理降溫，丹曲洛林 蘇醒延遲或不醒（unconciousness) 原因：藥物過(guò)量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖 代謝紊亂。低溫。 表現(xiàn)：全麻后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。,

7、局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA),概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。 特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。,局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY),化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類 結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈 分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,理化性質(zhì)和麻醉性能 解離常數(shù)（pKa)：pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)； pKa越大，彌散性能越差 脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng) 蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作

8、用時(shí)間越長(zhǎng) 吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 影響藥物吸收的因素：藥物劑量 作用部位 藥物性能 血管收縮藥 分布：血肺血供豐富器官血供差器官 生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽 堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,局麻藥的不良反應(yīng) 毒性反應(yīng) 原因：一次劑量超過(guò)病人耐量 誤注入血管 作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒高敏 反應(yīng) 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng) NS 輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜 睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語(yǔ)無(wú)倫次.注視困難、驚恐 嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫

9、導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,心血管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯， HR下降直至停止。 預(yù)防： 1.一次用量不得超過(guò)限量. 2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥. 3.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量. 4.無(wú)禁忌者.加腎上腺素 5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.,局麻藥中毒,治療: 1.停藥 2吸氧 3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注 4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿 1mg/k

10、g 5.低血壓用麻黃素.間羥胺 6.心率緩慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,過(guò)敏反應(yīng) 酯類多見(jiàn)，酰胺類少見(jiàn) 表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、 BP降低。 治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺 素0.2- 0.5mg,常用局麻藥,局麻方法,椎管內(nèi)麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA),概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。 特點(diǎn)：病人神志清醒 鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 可能引起生理紊亂,椎管解剖（1）,脊柱和椎管 四個(gè)生理彎曲,

11、椎管解剖（2）,韌帶 由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,椎管解剖（3）,脊髓、脊膜與腔隙 脊髓下端：L1下緣或 L2上緣 脊膜：軟膜、株網(wǎng)膜、 硬膜 腔隙：株網(wǎng)膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔,椎管解剖（4）,根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜 即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。 骶管 椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。 脊神經(jīng) 共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后跟由感覺(jué)和交感傳入纖維組成。,椎管內(nèi)麻醉生理（1）,腦脊液 成人總?cè)萘浚?20150ml

12、，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)2530ml 物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.0031.009 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。 硬膜外阻滯可能為：通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔 .藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng).直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和 脊髓表面,椎管內(nèi)麻醉生理（2）,阻滯作用和麻醉平面 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺(jué)鎮(zhèn)痛；交感減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)肌松 各神經(jīng)比阻滯的順序：交感感覺(jué)運(yùn)動(dòng) 各神經(jīng)比阻滯的平面：交感感覺(jué)（24） 運(yùn)動(dòng) （14 ） 麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)出的皮膚痛 覺(jué)消失范圍。,椎管內(nèi)麻醉生理（3）,脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T2 胸骨柄上緣 T4兩側(cè)乳頭聯(lián)線 T6 劍突下 T10臍 T12恥骨聯(lián)合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和會(huì) 陰區(qū),椎管內(nèi)麻醉生理（4）,椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻 滯范圍為主 循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯外周血管擴(kuò)張回心血 量減少血壓下降 交感神經(jīng)阻滯迷走神經(jīng)張力心動(dòng) 過(guò)