第二十九章 作用于血液及造血器官的藥物

1、藥 理 學(xué)pharmacology 第二十九章 作用于血液及造血器官的藥物第一節(jié) 血栓的形成機(jī)制血栓形成有三個(gè)主要因素：（1）血管壁改變，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱等；（2）血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活及纖維蛋白形成；（3）血流改變，如血流緩慢或停滯。血流是影響血栓性質(zhì)的主要因素。在血流緩慢的靜脈所形成的血栓類似試管內(nèi)形成的血凝塊，血液細(xì)胞成分均勻分布，纖維蛋白為主要組成成分，疏松纖維蛋白凝塊中富含紅細(xì)胞，這種血栓稱靜脈血栓或紅色血栓。在血流速度比較快的動(dòng)脈內(nèi)，血栓的形成是由于血管壁受損后與血小板間的交互作用。這種血栓在靠近受損血管壁有一富含血小板層，表面覆以纖維蛋白、紅細(xì)胞和白

2、細(xì)胞，稱為動(dòng)脈血栓或白色血栓。無論動(dòng)脈血栓或靜脈血栓其形成的原因均有血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凝血機(jī)制的活化。一、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與血栓形成血管內(nèi)皮細(xì)胞在維持血管內(nèi)血液的正常流動(dòng)，生理性止血和病理性血栓形成中起關(guān)鍵性作用。生理情況下，完整無損的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗栓功能。血管內(nèi)皮細(xì)胞可合成和分泌前列環(huán)素和內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子，從而抑制血小板在其表面黏附和聚集。它通過以下抗凝和促纖溶活性物質(zhì)阻止纖維蛋白沉積于血管壁：（1）硫酸乙酰肝素與抗凝血酶結(jié)合，加速抗凝血酶對(duì)凝血因子的滅活，（2）血栓調(diào)節(jié)蛋白與凝血酶結(jié)合后，使凝血酶的促凝活性降低。動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可因物理、化學(xué)、免疫性因素而受損、功能失衡，使其抗栓功能減弱

3、，促栓功能增強(qiáng)，從而引起血栓形成。二、血小板功能亢進(jìn)與血栓形成人血小板主要由骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生，生存期為710天。血小板功能亢進(jìn)與動(dòng)脈血栓形成有密切關(guān)系。動(dòng)脈血栓歷經(jīng)血小板黏附、聚集和釋放以及凝血機(jī)制激活三個(gè)階段。血小板黏附階段：血小板黏附反應(yīng)是通過血小板膜糖蛋白(glycoprotein, GP)與多種黏附蛋白相互作用的結(jié)果。這些黏附蛋白與受損血管內(nèi)皮下結(jié)締組織如膠原相結(jié)合，其中血管性假血友病因子（von-Willebread Factor, vWF）較重要。在血小板活化狀態(tài)下，膜GPb/a是vWF的受體，二者結(jié)合后引起血小板不可逆的牢固黏附。故vWF在血小板與內(nèi)皮下組織間起橋聯(lián)作用。血小板聚

4、集和釋放階段：活化的血小板可將其胞漿中所含顆粒內(nèi)容物和激活過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如血栓素A2釋放到血漿。由血小板致密顆粒所釋放的腺苷二磷酸、5-羥色胺等物質(zhì)均為血小板活化劑，可使周圍血小板發(fā)生聚集反應(yīng)。由血小板顆粒釋放到血液的纖維蛋白原、凝血因子a等物質(zhì)參與纖維蛋白的形成。關(guān)于血小板聚集的分子生物學(xué)機(jī)制，可以認(rèn)為，血小板聚集實(shí)質(zhì)上是一個(gè)Ca2+依賴的、纖維蛋白原的橋聯(lián)過程。即在Ca2+存在的情況下，纖維蛋白原的兩端各與一個(gè)血小板膜GPb/a復(fù)合物相連而實(shí)現(xiàn)。除此之外，vWF粘連血小板膜GPb，GPb/a在血小板聚集機(jī)制中也很重要。凝血機(jī)制激活階段：參加血液凝固過程的因子除血漿的凝血因子外，組織中

5、含有凝血因子，血小板中也含有許多凝血因子。血小板激活后膜磷脂重新排列，形成血小板第3因子，其表面是血液凝固的催化表面，參與因子a的活化。三、血液凝固性增高與血栓形成血液凝固是由多種凝血因子參與的一系列蛋白質(zhì)的有限水解活化過程。已知的凝血因子有13個(gè)，均為蛋白質(zhì)。血液凝固過程大體分為三個(gè)階段：第一階段因子被激活為因子a；第二階段凝血酶原被激活為凝血酶；第三階段纖維蛋白原在凝血酶和Ca2+參與下轉(zhuǎn)為纖維蛋白。按瀑布學(xué)說，凝血有內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩條通路。內(nèi)源性通路是指完全靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子激活，從而發(fā)生凝血；外源性通路指被損傷的血管外組織釋放因子所發(fā)動(dòng)的凝血通路。血漿中存在的抗凝血物

6、質(zhì)較重要的是抗凝血酶（antithrombin，AT）和肝素。此外，還有十余種抗凝蛋白質(zhì)，如蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白、肝素輔助因子、組織因子通路抑制劑等。機(jī)體內(nèi)凝血活性增高，抗凝活性降低則形成血栓。四、纖維蛋白溶解活性降低與血栓形成生理情況下，血液凝固系統(tǒng)與纖維蛋白溶解系統(tǒng)保持著動(dòng)態(tài)平衡。血液凝固過程中生成的難溶性纖維蛋白可在一系列水解酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄缘睦w維蛋白降解產(chǎn)物。此過程稱為纖維蛋白溶解，簡稱纖溶。纖溶系統(tǒng)激活過程如下：（1）纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下轉(zhuǎn)為纖溶酶；（2）纖維蛋白及纖維蛋白原在纖溶酶參與下轉(zhuǎn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物。就纖溶活性而言，這一平衡的維持是由多種纖溶因子

7、和纖溶抑制因子協(xié)調(diào)完成的。纖溶活性低下或纖溶抑制物活性增高，是血栓形成的一個(gè)促進(jìn)因素。五、凝血酶與血栓形成凝血酶對(duì)血管壁、血小板、凝血因子和纖溶均有影響。它對(duì)血栓形成的調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用。 凝血酶具有促血栓形成和抗血栓形成雙向作用，取決于血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和血漿中游離凝血酶的濃度。在內(nèi)皮細(xì)胞完整無損的情況下，內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)蛋白可降低血液中游離的凝血酶。低濃度的凝血酶通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮抗血栓作用：（1）促進(jìn)血管壁釋放PGI2和EDRF，抑制血小板聚集；（2）凝血酶在內(nèi)皮細(xì)胞表面與硫酸乙酰肝素、AT形成復(fù)合物，增強(qiáng)AT對(duì)凝血因子的滅活作用；（3）凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合，以蛋白S作為輔因子，激

8、活蛋白C，蛋白C可下調(diào)凝血酶的生成；（4）促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損后，內(nèi)皮的抗栓功能降低或喪失，血液中游離凝血酶濃度增高。凝血酶可催化多種凝血因子的激活，并促進(jìn)纖維蛋白多聚體形成交聯(lián)纖維蛋白。此外，凝血酶還是血小板激活的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，促進(jìn)血小板的聚集和釋放。總之，血栓形成機(jī)制涉及血管壁、血小板、凝血、纖溶和血流。血小板和凝血因子是血栓形成的必須物質(zhì)，其功能激活是高凝狀態(tài)的表現(xiàn)，纖溶活性對(duì)血栓的結(jié)局起著重要的作用。第二節(jié) 溶栓藥的臨床應(yīng)用溶栓藥（血栓溶解藥）又稱纖維蛋白溶解藥，可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，導(dǎo)致血栓溶解。一、溶栓藥治療的用藥原則1力爭盡早用藥 血栓溶解程度與血栓形成時(shí)間有

9、關(guān)，新鮮血栓易于溶解。而且，由于血栓堵塞血管，組織供血中斷時(shí)間過長將造成細(xì)胞不可逆的損傷，乃至死亡。2首次負(fù)荷劑量 溶栓藥首次應(yīng)用一般采用大劑量。這是因?yàn)槿芩ㄋ庍M(jìn)入血循環(huán)后必須先中和體內(nèi)可能存在的抗體和抗纖溶物質(zhì)，然后才能發(fā)揮其溶栓作用。3溶栓藥與抗栓藥的聯(lián)合應(yīng)用 在臨床，溶解血栓過程常與血栓形成過程平行進(jìn)行。為加速溶栓和減少再閉塞，在應(yīng)用溶栓藥時(shí)常并用抗栓藥，已成為溶栓治療常規(guī)?？顾ㄋ幹凶畛Ｓ玫氖强寡“逅幇⑺酒チ趾涂鼓幐嗡?。二、溶栓藥臨床應(yīng)用中存在的問題溶栓藥已被公認(rèn)對(duì)血栓栓塞性疾病有效。但在臨床應(yīng)用中尚存在以下幾個(gè)主要問題：1出血并發(fā)證 出血是溶栓藥最常見的并發(fā)證。引起出血的原因主要

10、是溶栓藥對(duì)血液凝血因子也有蛋白水解作用，使凝血因子耗竭。此外，溶栓藥也可溶解生理性血栓。作為溶栓輔助治療的抗凝血藥和抗血小板藥均可增加出血的傾向。目前臨床常用的溶栓藥，在治療劑量下均可引起出血。嚴(yán)重的顱內(nèi)出血發(fā)生率約為0.5%，全身性出血發(fā)生率約為5%。一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停用溶栓藥。必要時(shí)需輸血以補(bǔ)充凝血因子，出血不能控制時(shí)可靜注纖維蛋白溶解抑制藥氨甲苯酸等。2血管再閉塞 急性心梗患者經(jīng)溶栓治療后，由于再形成血栓而堵塞血管，血管再閉塞率為5%30%。再閉塞發(fā)生的原因可能與纖溶激活后可活化血小板，再形成的血栓富含血小板，而溶栓藥對(duì)血小板血栓無效有關(guān)。3經(jīng)溶栓無效 經(jīng)單用或并用溶栓藥，仍有2

11、5%的患者無效。可能的原因：（1）患者血栓結(jié)構(gòu)不一，富含血小板血栓對(duì)溶栓藥無效；（2）治療所用溶栓藥的纖溶活性不夠強(qiáng)；（3）新型溶栓藥在人體對(duì)纖維蛋白的親和力不如在體外或動(dòng)物模型高。三、溶栓禁忌證溶栓的禁忌證主要考慮避免出血。包括腦出血、重度高血壓、胃潰瘍、近期消化道出血、外科手術(shù)后2周內(nèi)、出血體質(zhì)、外傷、空洞性肺結(jié)核、出血性視網(wǎng)膜病變、心內(nèi)膜炎、妊娠、癌癥、嚴(yán)重肝腎疾病等。第三節(jié) 抗血栓藥研究動(dòng)向近年來抗血栓藥的研究取得不少進(jìn)展，今后的研究有以下的思路和動(dòng)向。血小板膜GPb/a受體阻斷劑具有較阿司匹林強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，目前臨床應(yīng)用的為注射劑。今后將通過基礎(chǔ)和臨床研究尋找安全有效的口服用血小板膜GPb

12、/a受體阻斷劑?？鼓嶭MWH具有較肝素劑量易掌握，可應(yīng)用于門診患者等方面的優(yōu)點(diǎn)。但LMWH對(duì)與血栓結(jié)合的凝血酶沒有抑制作用為其局限性。凝血酶直接抑制劑優(yōu)于LMWH，對(duì)血栓中的凝血酶也有抑制作用，但仍存在出血的不良反應(yīng)。近年來對(duì)組織因子途徑在凝血瀑布過程的的重要性有了新的認(rèn)識(shí)。尋找組織因子途徑抑制劑和凝血因子a（抑制凝血酶生成）已成為新的研究動(dòng)向。凝血酶在血栓形成的調(diào)節(jié)中起主要作用。因此，抗血栓藥的研究可針對(duì)以下幾個(gè)方面：（1）抗凝血酶活性；（2）凝血酶受體拮抗藥；（3）抑制凝血酶生成藥。溶血栓藥研究動(dòng)向：（1）吸血蝙蝠唾液纖溶酶原激活物：吸血蝙蝠唾液中含單鏈纖溶酶原激活物，現(xiàn)已可用基因重組技術(shù)生產(chǎn)，其對(duì)纖維蛋白的特異性比t-PA強(qiáng)；（2）溶栓藥的結(jié)構(gòu)改造和嵌合：應(yīng)用基因工程技術(shù)對(duì)t-PA、單鏈尿激酶進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，或?qū)⒉煌芩ㄋ幍慕Y(jié)