月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)泌尿生殖系統(tǒng)感染.ppt

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)感染,蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 2015年05月,第一節(jié) 概述,泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。 在解剖上男性后尿道、女性尿道口與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近，尿道口與外界相通，兩者易相互傳播或同時引起感染。 泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀恍炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨(dú)存在。尿路感染的發(fā)病率很高。,致病菌,最常見的致病菌為來自腸道細(xì)菌，大腸桿菌約占60%一80%，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴

2、蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。,發(fā)病機(jī)制,正常機(jī)體的尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達(dá)到一定數(shù)量及毒力時，正常菌群能對致病菌起到抑制平衡作用，使機(jī)體具有對感染的防御功能 尿路上皮細(xì)胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細(xì)菌粘附和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用。 一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染 最近的研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān). 細(xì)菌的毒力也有重要作用,誘發(fā)感染的因素,梗阻因素 機(jī)體抗病能力減弱 醫(yī)源性因素 女性尿道較短

3、,感染途徑,上行感染 血行感染 淋巴感染 直接感染,診斷方法,泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對病原和病變程度要有精確的估計(jì)。 明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。由于留取尿標(biāo)本時往往因污染而混淆診斷.采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。,一、尿標(biāo)本的采集,有三種方式: 分段收集尿液，一般采用中尿段 導(dǎo)尿常用于女性患者 恥骨上膀恍穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠,二、尿液鏡檢,尿標(biāo)本一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍(lán)染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到

4、革蘭陰性桿菌或陽性球菌。 另一部分尿標(biāo)本再送尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。 此外，檢查有無白細(xì)胞，如每高倍視野白細(xì)胞超過3個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在,三、細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù),這是診斷尿路感染的主要依據(jù)。如菌落計(jì)數(shù)含 /ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于 /ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)， /ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結(jié)合起來分析,才可決斷。,四、泌尿系感染的定位檢查,泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預(yù)防均不同，臨床上

5、必須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等,五、影像學(xué)檢查,包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等。 這些檢查的臨床意義有:明確有無泌尿系畸形;有無梗阻性病變;是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生;尿流動力學(xué)功能有無減退;兩腎功能有無損害并作左右比較;有無膀恍-輸尿管反流存在;監(jiān)測殘余尿和腎盂、膀恍的排空時間。 以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義,治療原則,1明確感染的性質(zhì) 臨床上出現(xiàn)泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質(zhì)和病原菌，依據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)果,有針對性地用藥，這是治療的關(guān)

6、鍵，但尚無尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時，可先根據(jù)尿沉淀涂片革蘭染色來初步估計(jì)致病菌,選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩?2鑒別上尿路感染還是下尿路感染 在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā);后者癥狀輕、預(yù)后佳、少復(fù)發(fā)。 3明確血行感染還是上行感染 血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥;而上行感染以膀恍刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。,治療原則 4查明泌尿系有無梗阻因素 泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。 5檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素(見上述)，應(yīng)加以糾正。 6測定尿液pH 治療前應(yīng)測定尿液

7、pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，使尿液堿性化以抑制病菌生長,并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物。反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨如烏洛托品等，用適應(yīng)于酸性環(huán)境的抗菌藥物。,治療原則,7抗菌藥物的正確使用 治療泌尿系感染的目的，是要達(dá)到尿液無菌。由此，治療時必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數(shù)百倍，才能達(dá)到治療目的。 一個合適的抗菌藥物治療后，數(shù)小時即應(yīng)使尿液無菌，這種治療需維持7一10天，再確定尿細(xì)菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰;如菌落數(shù)被抑制在每毫升幾百或更少，停藥后會很快復(fù)發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應(yīng)持續(xù)到癥狀消

8、失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。 在抗菌藥物治療過程中，細(xì)菌會發(fā)生變異，由對某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘辏瑸楸苊饽退幘甑漠a(chǎn)生可以同時應(yīng)用二種或二種以上的抗菌藥物，若有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時適時消除誘因，如手術(shù)引流或解除梗阻，不能單純依靠藥物,第二節(jié) 上尿路感染,一、急性腎盂腎炎 (acutepyelonephritis) 是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細(xì)菌，如副大腸桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、產(chǎn)堿仟菌、綠膿桿菌等。極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等致病菌。 多由尿道迸人膀胱,上行感染經(jīng)輸尿管達(dá)腎，或由血行感染播散到

9、腎。女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍。女性在兒童朋、新婚朗、妊娠期和老年時更易發(fā)生。尿路梗阻、膀恍輸尿管反流及尿潞留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂腎炎。,病理,急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質(zhì)地較軟。表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。切面觀大小不等的小膿灶不規(guī)則分布在腎組織各個部分。腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點(diǎn)。顯微鏡下可見多量中性粒細(xì)胞浸潤，伴出血。早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時可見腎小管、腎小球受破壞。化膿灶愈合后可形成微小的纖維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失。在致病菌及感染誘因末被徹底清除時，腎盂腎炎可由病變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性。

10、,臨床表現(xiàn),1.發(fā)熱 突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升至39以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右。 2.腰痛 單側(cè)或雙側(cè)腰痛，有明顯的腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛。 3.膀恍刺激癥狀 由上行感染所致的急性腎盂腎炎起病時即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿，以后出現(xiàn)全身癥狀。血行感染者常由高熱開始，而膀恍刺激癥狀隨后出現(xiàn)，有時不明顯。,診斷,有典型的臨床表現(xiàn)，尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型和細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落10E5以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯，確定診斷不困難。 臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累

11、及腎，有時不易區(qū)別。然而，下尿路感染以膀恍刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀。在急性期癥狀控制后，應(yīng)對患者作進(jìn)一步檢查，查明有無泌尿系梗阻、膀胱輸尿管反流等解剖異常，以便迸一步治療。,治 療,1全身治療 臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達(dá)15L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。 2對癥治療 應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀，降低酸性尿液對膀恍的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米(異搏定)或鹽酸黃酮哌酯(泌尿靈)可解除膀恍痙攣和緩解刺激癥狀。 3抗菌藥物治療 可選用藥物有:(SMZ-TMP對除綠膿桿菌外的革蘭

12、陽性及陰性菌有效。喹諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強(qiáng)、毒性少，除不宜用于兒董及孕婦外，臨床已廣泛應(yīng)用。青霉素類藥物。(SMZ-復(fù)方磺胺甲口惡唑),第一、二代頭抱菌素可用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染。第二、三代頭抱菌素對嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用。派拉西林、頭孢派酮、頭孢他定、阿米卡星、妥布霉素等對綠膿桿菌及其他假單抱菌等感染有效。 去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及對青霉素過敏患者的革蘭陽性球菌感染。亞胺培南-西拉司丁鈉(泰能)抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。 以上的治療宜個體化，療程7一14日，

13、靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。,治 療,腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積膿。致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核桿菌。多在腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水等疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)化膿性感染而形成。 腎積膿的臨床表現(xiàn)主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。如尿路為不完全性梗阻、膿液沿輸尿管排入膀胱而出現(xiàn)膀胱炎癥狀，膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示患側(cè)腎功能減退或喪失。右側(cè)腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。 治療應(yīng)

14、注意加強(qiáng)營養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并施行膿腎造瘺術(shù)。如患腎功能已喪失，而對側(cè)腎功能正常，可作患腎切除術(shù)。,二、腎積膿(pyonephrosis),腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤。小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰。其致病菌大多為金黃色葡萄球菌，亦有大腸桿菌和變形桿菌等。大多數(shù)病人由于癤、癰、齲齒、扁桃體炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等遠(yuǎn)處炎性病灶，經(jīng)血運(yùn)播散引起。在病理上與典型急性腎盂腎炎不同，病變發(fā)展可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫。 臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀，病程約1一2周。如腎癰破潰侵人腎周圍間隙，則全身和局部癥狀明顯加重。血白

15、細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加。尿鏡檢無膿尿或菌尿，但是當(dāng)膿腫與集合系統(tǒng)相通后可出現(xiàn)膿尿和菌尿，尿液涂片革蘭染色可找到致病菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。B型超聲和CT均可很好顯示膿腫，在超聲引導(dǎo)下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷。排泄性尿路造影顯示腎盂腎盞有推移受壓，患側(cè)腎功能減退。 若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開引流術(shù)。早期腎皮質(zhì)膿腫應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，如青霉素、紅霉素、頭抱菌素、萬古霉素以及氨基糖苷類等,三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫,腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸桿菌多見，病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致

16、。由于腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易蔓延。膿液流人髂腰間隙，形成腰大肌膿腫，穿破橫膈形成膿胸。細(xì)菌從淋巴管和血運(yùn)途徑傳播則很少見。 臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實(shí)質(zhì)感染，尿常規(guī)檢查可見膿細(xì)胞。單純腎周圍炎尿常規(guī)無異常。若膿腫潰破，沿腰大肌擴(kuò)展，刺激腰大肌使髓關(guān)節(jié)屈曲不能伸展，脊柱彎向患側(cè)。,四、腎 周 圍炎(perinephritis),胸透可見同側(cè)肌膈抬高，活動受限。腹部平片可見脊柱向患側(cè)彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時移動范圍減小，甚至不隨呼吸移動。B型超聲和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)

17、下作腎周圍穿刺，可抽得膿液。 未形成膿腫，治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法。如有膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開引流。,第三節(jié) 下尿路感染,一、急性細(xì)菌性膀恍炎 致病菌多數(shù)為大腸桿菌。女性的發(fā)病率明顯高于男性，且女病人中25%一30%的患者年齡在2040歲。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，如處女膜傘、尿道口處女膜融合; 會陰部常有大量細(xì)菌存在;只要有感染的誘因存在，如性交、導(dǎo)尿，個人衛(wèi)生不潔及個體對細(xì)菌抵抗力降低，都可導(dǎo)致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致。男性常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿結(jié)石、腎感染等。也可繼發(fā)于鄰近器官感染如闌尾膿

18、腫。,病理 淺表膀胱炎癥多見，病變僅累及粘膜、粘膜下層，可見粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋。炎癥以尿道內(nèi)口及膀恍三角最明顯。顯微鏡下見多數(shù)白細(xì)胞浸潤。炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡，若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，有尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜。排空后仍感到尿末排盡。常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出?？捎屑逼刃阅蚴Ы?。全身癥狀不明顯，體溫正常或僅有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時才有高熱。在女性常與經(jīng)期、性交有關(guān)。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀恍炎。,診斷 恥骨上

19、膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男性可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的附睪炎，檢查附睪有壓痛;如有尿道炎，可有尿道膿性分泌物。男病人還應(yīng)注意有無前列腺炎或良性前列腺增生。在女性應(yīng)注意有無陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室室，檢查有無處女膜及尿道口畸形。尿道旁腺感染積膿。 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液中白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞。除尿細(xì)菌培養(yǎng)外，還應(yīng)作菌落計(jì)數(shù)和藥物敏感試驗(yàn)，典型病例常獲得陽性結(jié)果。腎功能一般不受影響，在急性感染期禁忌作膀脫鏡檢查及尿道擴(kuò)張。尿道有分泌物應(yīng)作涂片細(xì)菌學(xué)檢查。,鑒別診斷 必須與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾病鑒別，包括陰道炎、性傳播性尿道炎等。陰道炎有排尿刺激癥狀伴陰道刺激癥狀，常有陰道分泌物排出且惡臭。尿

20、道炎有尿頻、尿急，但不如膀恍炎明顯，有尿痛，無畏寒、發(fā)熱，有尿道膿性分泌物，常見病原菌為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。,治療 多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品,地西泮，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。 抗菌藥物應(yīng)用 選用復(fù)方磺胺甲惡唑、頭抱菌素類、喹諾酮類藥物。近年，對于女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3日療法，療效與7日療程相似且副作用少、費(fèi)用低。 絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因索，雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并

21、清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。,二、慢性細(xì)菌性膀胱炎,病因 常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱結(jié)石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。 病理 膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆?；蛐∧覡?，偶見潰瘍。顯微鏡下可見固有膜內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生。當(dāng)炎癥累及肌層使逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小。,臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時疼痛較明顯。尿液混濁。 診 斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷不難，但是，必須考慮反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹

22、底治療。 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿中少量白細(xì)胞，可有紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)可陽性。如多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮與泌尿系結(jié)核鑒別。 B型超聲、排泄性尿路造影等可以幫助了解有無尿路畸形、結(jié)石或腫瘤。膀胱鏡檢查可見膿尿、膿苔、膀胱粘膜充血、水腫或小梁，注意有無憩室、結(jié)石、異物或腫瘤。,男性應(yīng)作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口捫診，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結(jié)石。女性應(yīng)了解尿道外口、處女膜有無畸形，有無宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等，注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。 治 療 治療原則為應(yīng)用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘發(fā)尿路感染的病因，必要時需手術(shù)糾正，如處女膜成形術(shù)等。病程較長，抵抗力弱者，應(yīng)全身支

23、持，增進(jìn)營養(yǎng)。,三、 尿 道 炎(urethritis),本節(jié)敘述的尿道炎(urethritis)主要指通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播性疾病。 淋菌性尿道炎( gonorrheal urethritis) 由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，發(fā)病后免疫力極低下，可再度感染。,主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便桶和手等間接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩常是新生兒感染的原因。近年，性病患者人數(shù)有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴(yán)重危害和影響

24、。 及時治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿正常，1月后癥狀可消失。部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎;治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎;反復(fù)發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。,臨床表現(xiàn) 淋球菌急性感染后，經(jīng)過2一5日潛伏期發(fā)病。感染初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出多量膿性分泌物，排尿不適。病情發(fā)展可使粘膜紅腫延伸到前尿道全部，陰莖腫脹，尿頻、尿急、尿痛明顯，有時可見血尿。兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)。 診 斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對排列的革蘭陰性雙球菌。在慢性期，淋球菌潛伏于腺、竇及

25、前列腺等處，因而不易找到。尿三杯試驗(yàn)以第一杯膿尿最明顯。,治 療 治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松(菌必治、羅氏芬)、大觀霉素(淋必治)。感染初期使用菌必治250mg，肌注，一次劑量，并口服喹諾酮類、頭抱菌素或復(fù)方磺胺甲惡唑，一般714日為一療程。 若病情較重，合并生殖系感染，應(yīng)適當(dāng)延長抗菌藥物的療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴(kuò)張尿道為主，同時給予抗菌藥物，必要時作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用尿道膀胱鏡作尿道內(nèi)切術(shù)。配偶應(yīng)同時治療。,(二)非淋菌性尿道炎,病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，比淋菌

26、性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位。 臨床表現(xiàn) 一般在感染后15周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時僅為痂膜封口或褲檔污穢，常見于晨間，在男性，感染可侵犯附睪引起急性附睪炎，亦可導(dǎo)致男性不育。,診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時期中發(fā)生雙重感染，因癥狀相似，鑒別診斷應(yīng)慎重。尿道分泌物涂片每高倍視野下見到10一15個多核白細(xì)胞，找到衣原體或支原體的包含體，無細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，據(jù)此可與淋菌性尿道炎相鑒別。 治療 常用米諾環(huán)索(美滿霉素)、紅霉素等治療，性伴侶應(yīng)

27、同時治療，以免重復(fù)感染。,第四節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染,一、急性細(xì)菌性前列腺炎 急性細(xì)菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作。血行感染來源于癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道感染灶。也可由急性膀恍炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液經(jīng)前列腺管逆流引起。 致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌，也有葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、支原體、衣原體等，前列腺腺泡有多量白細(xì)胞浸潤，組織水腫。大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴(yán)重者變?yōu)榍傲邢倌撃[。,臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，有寒顫和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀恍炎。 診 斷 有典型的臨床表現(xiàn)和急性感

28、染史。直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。感染蔓延可引起精襄炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常見的并發(fā)癥有急性尿主留、附睪炎、直腸或會陰瘺，血行感染可同時發(fā)生急性腎盂腎炎。,治 療 積極臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿主留，避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿引流，應(yīng)用恥骨上套管穿刺造瘺。 抗菌藥物:常選用復(fù)方磺胺甲惡唑;喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星;以及頭孢菌素、妥布霉素、氨卞西林、紅霉素等。如淋球菌感染可用頭抱曲松。如厭氧菌感染則用甲硝唑。一療程7日，可延長至14日。預(yù)后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫

29、，則應(yīng)經(jīng)會陰切開引流。,二、慢性前列腺炎,慢性前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性。 (一) 慢性細(xì)菌性前列腺炎 大多數(shù)慢性前列腺炎患者沒有急性炎癥過程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經(jīng)尿道逆行感染所致。 組織學(xué)上前列腺分為內(nèi)層與周圍層，內(nèi)層腺管為順行性，而周圍層腺管呈逆行倒流。射精時，如后尿道有感染，則有致病菌會大量擠向周圍層。如排尿不暢，感染的尿液也可經(jīng)前列腺管逆流至前列腺組織內(nèi)形成微結(jié)石，使感染更難控制。此外，前列腺腺上皮的類脂質(zhì)膜是多種抗生素進(jìn)人腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想、難以根治的原因。,臨床表現(xiàn) 1.排尿改變及尿道分泌物

30、尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。 2.疼痛 會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。 3.性功能減退 可有陽萎、早泄、遺精或射精痛。 4.精神神經(jīng)癥狀 出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。 5.并發(fā)癥 可表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等。,診 斷 慢性細(xì)菌性前列腺炎的診斷依據(jù)有反復(fù)的尿路感染發(fā)作;前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。但是，臨床上常難以明確。 1.直腸指檢 前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、變硬、不均勻，有小

31、硬結(jié)。同時應(yīng)用前列腺按摩獲取前列腺液送檢驗(yàn)。 2.前列腺液檢查 前列腺液白細(xì)胞10個/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎(prostatitis)。,分段尿及前列腺液培養(yǎng)檢查:檢查前充分飲水，取初尿10ml(VB1)，再排尿200ml后取中段尿10ml(VB2)。爾后，作前列腺按摩，收集前列腺液(EPS)，完畢后排尿10ml(VB3)，均送細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)。菌落計(jì)數(shù)VB3VB110倍可診斷為細(xì)菌性前列腺炎。若VB1及 VB2細(xì)菌培養(yǎng)陰性，VB3和前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即可確定診斷。 3. B型超聲顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精阜充血、腫脹。

32、,治 療 治療效果往往不理想。首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)等具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。目前應(yīng)用于臨床的藥物還有喹諾酮類、頭孢菌素類等，亦可以聯(lián)合用藥或輪回用藥，以防止耐藥性 綜合治療可采用: (1)熱水坐浴及理療(如離子透入、毫米波治療)可減輕局部炎癥，促進(jìn)吸收。 (2)前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。 (3)忌酒及辛辣食物，避免長時間騎、坐，有 規(guī)律的性生活。 (4)中醫(yī)治療，應(yīng)用活血化淤和清熱解毒藥物。,(二)慢性非細(xì)菌性前列腺炎,大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類，對此病的致病原未有統(tǒng)一意見。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、厭氧菌等所致。發(fā)病可能與性生活無規(guī)律、勃起而不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關(guān)。過量飲酒及辛辣食物常可加重前列腺炎癥狀。 臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細(xì)菌生長，稱為前列腺痛。,臨床表現(xiàn)類似慢性細(xì)菌性前列腺炎，所不同是沒有反復(fù)尿路感染發(fā)作。體檢與臨床表現(xiàn)不一定相符。直腸指檢前列腺稍飽滿，質(zhì)較軟，有輕度壓痛。前列腺液內(nèi)白細(xì)胞10個高倍視野，但多次細(xì)菌涂片及培養(yǎng)都找不到細(xì)菌。用特殊的檢測方法有時可獲得關(guān)于衣原體、支原體的佐證。 治 療 如致病原為衣原體、支原體則可用米諾環(huán)