肌電圖臨床應(yīng)用修改（精編薈萃）

1、肌電圖誘發(fā)電位臨床應(yīng)用,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院 肌電圖室 魯秀容 滿 園,1,精編薈萃,人體骨骼肌由錐體系統(tǒng)和錐體外系統(tǒng)支配，這兩個系統(tǒng)的任何一部位病變及骨骼肌本身各種病變都將引起肌電的變化。不同的部位、不同的程度、不同的病期的病變所引起的肌電變化是不同的，所以可以根據(jù)這些特異性肌電變化，協(xié)助臨床做出定位診斷,確定損傷程度及恢復(fù)情況。但不同病因引起同一部位病變時,其肌電表現(xiàn)可能是相同的,所以肌電圖并不能做出病因診斷。,2,精編薈萃,（一）上運(yùn)動神經(jīng)元損害,錐體系病變：側(cè)索硬化、脊髓截癱、大腦發(fā)育不全。 錐體外系病變：震顫麻痹、舞蹈病。,3,精編薈萃,震顫麻痹,4,精編薈萃,特發(fā)性震顫,5,精編

2、薈萃,（二）下運(yùn)動神經(jīng)元病變：,應(yīng)用肌電圖檢查最有幫助。損害部位不同,各部位表現(xiàn)肌電圖變化也不一。,6,精編薈萃,前角細(xì)胞損害：,進(jìn)行性脊肌萎縮癥（包括嬰兒型、少兒型脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓空洞癥等。 病變范圍肌肉失神經(jīng)損害表現(xiàn)。可見多個肢體的肌肉中經(jīng)常在病人無主訴和體癥的下肢肌肉可見：纖顫電位和多相波明顯增多的大運(yùn)動單位，感覺傳導(dǎo)速度多為正常,運(yùn)動傳導(dǎo)速度輕微減慢,動作電位減少。,7,精編薈萃, 神經(jīng)根、神經(jīng)叢疾病,頸神經(jīng)根及臂叢損害：多見于頸椎病伴神經(jīng)根損害、外傷、頸肋、腋動脈造影術(shù)、難產(chǎn)、頸動脈搭橋術(shù)、胸出口綜合癥、內(nèi)側(cè)胸骨切開術(shù)等都可成為臂叢損害的病因。肌電圖檢查

3、除相應(yīng)節(jié)段肌肉檢查外，最好包括肌肉、傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位、磁刺激。有時H反射、F反射都有價值。應(yīng)多次在急性期、慢性期隨訪。肌電圖可以幫助診斷受損范圍、節(jié)段、受損程度及預(yù)后診斷?？蓞f(xié)助決定是否手術(shù)。,8,精編薈萃,腰、骶叢神經(jīng)根損害,圓錐病變：如室管膜瘤、動靜脈畸形、脂肪瘤 等。肌電圖主要測定會陰部提肛肌、肛門括約肌。表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害。因?yàn)閾p害節(jié)前纖維，故感覺傳導(dǎo)速度正常，運(yùn)動傳導(dǎo)速度可見肌肉動作電位減少。另有馬尾病變，如腫瘤、椎間盤脫出多見,肌電圖可以在腰骶神經(jīng)根支配的肌肉中測出神經(jīng)源性損害。其中包括肛門括約肌、尿道括約肌、脊旁肌。,9,精編薈萃,腰椎間盤脫出：,病變多見于L4-L5及L5-S

4、1間，肌電圖對診斷和定位診斷有幫助。如脊旁肌的肌電檢查有纖顫電位，說明是后肢分出以前損害,神經(jīng)根支配的肌肉動作電位波幅可以下降，而傳導(dǎo)速度不受損。H反射有利于S1根受累的診斷，下肢F波或下肢感覺誘發(fā)電位（SEP）有時也有一定幫助。國內(nèi)材料表明在腰椎間盤脫出者，肌電圖的陽性率與手術(shù)發(fā)現(xiàn)的符合率為87%，國外材料表明肌電圖異常與CT掃描相比正確率更高。,10,精編薈萃,腰叢、骶叢損害：,多見于外傷、骨折、脫囚、手術(shù)不適當(dāng)?shù)臓坷?、腫瘤如：肛門腫瘤、前列腺腫瘤、骨盆腫瘤、肌瘤或淋巴瘤轉(zhuǎn)移都可產(chǎn)生。肌電圖測定在脊旁肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌可見失神經(jīng)損害。 F波、H反射可表現(xiàn)潛伏期延長或消失。,

5、11,精編薈萃,周圍神經(jīng)病變：,周圍神經(jīng)病變時測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度及F、H反射具有重要診斷意義，損害神經(jīng)所支配的肌肉神經(jīng)源性損害（插入電位延長，肌萎縮明顯者可減弱或消失。肌肉靜止?fàn)顟B(tài)可見纖顫電位、束顫電位、正相波等。輕度收縮可見高電壓長時程運(yùn)動單位電位，多相明顯增多。最大收縮高電壓單純相）有幫助,12,精編薈萃,插入電位延長,13,精編薈萃,14,精編薈萃,格林巴利綜合癥,15,精編薈萃,格林巴利綜合癥,16,精編薈萃, 多發(fā)性神經(jīng)病,1 炎癥及感染性多發(fā)性神經(jīng)病。如格林-巴利綜合癥、慢性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、麻風(fēng)性神經(jīng)病、遺傳性多發(fā)性神經(jīng)病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病。 2 與內(nèi)科疾病有關(guān)的多發(fā)性神

6、經(jīng)病。如糖尿病性周圍神經(jīng)病、尿毒癥性神經(jīng)病、酒精中毒性神經(jīng)病。另外：癌性神經(jīng)病包括淋巴癌、白血病、肺、肝癌所伴周圍神經(jīng)病、甲狀腺低下引起的神經(jīng)?。ㄖ朔蚀螅?。 3營養(yǎng)性與中毒性神經(jīng)病。、缺乏長期服用異菸肼造成缺乏。藥物中毒：如苯妥英納、戒酒藥物、氯霉素、雷米封、滅滴靈、氯喹、磺胺類、呋喃類等。金屬中毒：鉛、汞、鋰、金等金屬中毒。工業(yè)中毒：二氧化碳、砷化物、乙醇農(nóng)業(yè)中毒：有機(jī)磷、敵敵畏等中毒。,17,精編薈萃, 單神經(jīng)病和嵌壓綜合癥,常見單神經(jīng)損害 1面神經(jīng)麻痹：五官科手術(shù)并發(fā)癥、麻痹、糖尿病、帶狀皰疹、格林-巴利綜合癥并發(fā)雙面神經(jīng)麻痹。肌電檢查時可見為神經(jīng)支配的肌肉如：眼輪匝肌口輪匝肌的神經(jīng)源

7、性損害， 2面神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（雙側(cè)潛伏期比較、運(yùn)動波幅比較、速度比較）對診斷及預(yù)后有幫助。,18,精編薈萃,面神經(jīng)損害 肌電圖,19,精編薈萃,20,精編薈萃,正中神經(jīng)：,外傷、腕管綜合癥等為正中神經(jīng)損害常見原因。除進(jìn)行常規(guī)正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定及其支配肌肉的測定外，還應(yīng)進(jìn)行腕部上下正中神經(jīng)測定，對選擇是否行腕部減壓術(shù)有關(guān)。,21,精編薈萃,22,精編薈萃,23,精編薈萃,尺神經(jīng)：,肘管綜合癥、外傷、職業(yè)性遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，除常規(guī)尺神經(jīng)及支配肌電圖肌電檢查外，應(yīng)測定肘上下段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。 若上下相差為可確定為肘管綜合癥。,24,精編薈萃,25,精編薈萃,尺神經(jīng),26,精編薈萃,尺神經(jīng)微移

8、試驗(yàn),27,精編薈萃,微移試驗(yàn),28,精編薈萃,橈神經(jīng)：,局灶性損害多見。最常見部位在肱骨上的螺旋溝處。其原因多見于骨折、壓迫、新生兒臍帶繞上臂；另外使用拐杖不當(dāng)導(dǎo)致有腋部橈神經(jīng)損害等。肌電圖對選擇手術(shù)，鑒別橈神經(jīng)受損分支，受損程度,29,精編薈萃,30,精編薈萃,股神經(jīng)：,常見于骨盆損傷、骨盆腫瘤、膀胱導(dǎo)管插入術(shù)損害。 所測股神經(jīng)運(yùn)動潛速率減慢，所支配的股四頭肌可神經(jīng)源性損害。,31,精編薈萃,股神經(jīng),32,精編薈萃,坐骨神經(jīng)：,外傷、生殖器、泌尿系統(tǒng)腫瘤侵潤、骨盆骨折、不正規(guī)肌肉注射均可產(chǎn)生坐骨神經(jīng)損傷。 坐骨神經(jīng)根及各段神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)測定，坐骨神經(jīng)所支配的肌肉測定

9、，反射，反射均可幫助診斷。,33,精編薈萃,坐骨神經(jīng),34,精編薈萃,35,精編薈萃,腓總神經(jīng)：,單獨(dú)損害腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)轉(zhuǎn)過膝關(guān)節(jié)側(cè)面經(jīng)過腓骨小頭上面而下行，故腓骨小頭上面是腓總神經(jīng)受壓損害的最常見部位，另外外傷、骨折也是其另一原因。 測定神經(jīng)肌肉動作電位波幅變化和局部的腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度對診斷有幫助。,36,精編薈萃,腓總神經(jīng),37,精編薈萃,脛神經(jīng)：,最常受損處在內(nèi)踝的屈肌韌帶處，臨床稱“跖管綜合癥”，由于外傷、腱鞘炎、關(guān)節(jié)痛、靜脈梗塞。足小肌肉肌電圖見神經(jīng)源性損害。在內(nèi)外側(cè)跖神經(jīng)刺激和在內(nèi)踝上方收集的神經(jīng)動作電位可見潛伏期延長，在內(nèi)踝上方刺激時的末端運(yùn)動潛伏期延長，感覺傳導(dǎo)速度減慢。,

10、38,精編薈萃,39,精編薈萃,股外側(cè)皮神經(jīng)：,純感覺神經(jīng)，在受壓時最易發(fā)生。受壓部位在髂前上棘處，經(jīng)過腰大肌外側(cè)緣下至腹股溝時。多見于孕婦、產(chǎn)婦、長途旅行者，為大腿外側(cè)感覺異常或感覺減退。 測定其感覺傳導(dǎo)可見減慢。,40,精編薈萃,股外側(cè)皮神經(jīng),41,精編薈萃,42,精編薈萃,腋神經(jīng)：,肱骨頭骨折、使用拐杖不當(dāng)經(jīng)常累及腋神經(jīng)，三角肌神經(jīng)源損害，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。,43,精編薈萃,44,精編薈萃,45,精編薈萃,其他單神經(jīng)損害：,隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)均可以肌電圖檢查,46,精編薈萃,綜上所述：,在下運(yùn)動神經(jīng)元病變時，肌電檢查可以幫助了解。 1 有無周圍神經(jīng)損傷或有那些周圍神經(jīng)損傷

11、。 2 周圍神經(jīng)損傷的程度。 3 神經(jīng)再生及其速度，協(xié)助外科醫(yī)生掌握手術(shù)指征；神經(jīng)再植；端-端的吻合，神經(jīng)松解術(shù)及術(shù)后結(jié)果觀察。 4 肌電圖可幫助了解有雙重神經(jīng)支配和異常神經(jīng)支配存在。,47,精編薈萃,三 神經(jīng)-肌肉接頭處疾病診斷，藥量調(diào)節(jié)及治療效果的觀察：,重癥肌無力、肌無力綜合癥、暫時性新生兒重癥肌無力、其他肌無力、青少年肌無力、肉毒毒素中毒等。通過肌電圖測定，肌肉運(yùn)動單位測定、重復(fù)電刺激、單纖維肌電圖檢查可確定。并可用于神經(jīng)-肌肉接頭處疾病的肌疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)及騰喜龍試驗(yàn)的觀察。,48,精編薈萃,（1）檢測方法學(xué): 以一定的速率重復(fù)地刺激任何一條運(yùn)動神經(jīng)，并在其支配的肌肉記錄運(yùn)動反

12、應(yīng)，均可完成RNS之測試。理想的的記錄應(yīng)包括：（1）安靜狀態(tài)時的CMAP；（2）活動后的CMAP；（3）低頻刺激（15Hz）的反應(yīng)；（4）高頻刺激（1050Hz）的反應(yīng)以及（5）強(qiáng)直后或活動后的反應(yīng)。這在遠(yuǎn)端肌肉容易做到。,4重復(fù)電刺激,49,精編薈萃,1、上肢,A：小魚際?。涸谕蟛看碳こ呱窠?jīng)，G1放在小指展肌肌腹，G2置于肌腱。 B：魚際肌：在腕部刺激正中神經(jīng)，G1置于拇短展肌肌腹，G2置于遠(yuǎn)側(cè)2CM處。,50,精編薈萃,2、下肢,A：脛骨前?。涸陔韫穷^處刺激腓神經(jīng)，G1置于肌腹、G2放在遠(yuǎn)側(cè)數(shù)厘米處。 B：肌四頭?。涸诟构蓽暇o挨股動脈外側(cè)刺激股神經(jīng)，G1置于股直肌，G2放在髂骨。,51,精

13、編薈萃,3、面部,于耳前刺激面神經(jīng)，G1置于肌腹，G2放在對側(cè)面部或鼻梁上。,52,精編薈萃,重復(fù)電刺激的臨床應(yīng)用,1 重癥肌無力 2 肌無力綜合癥 3肉毒毒素中毒,53,精編薈萃,重復(fù)電刺激,54,精編薈萃,55,精編薈萃,56,精編薈萃,57,精編薈萃,58,精編薈萃,（四） 肌?。?根據(jù)肌肉肌病的肌電圖表現(xiàn)特殊性，以確定肌肉肌病的肌電圖表現(xiàn)為：肌肉插入電位正?；驕p弱；肌休呈電靜息或少見纖顫電位；輕度收縮為低電壓小時程運(yùn)動單位電位，可見多相12%的小多相電位；最大收縮呈低電壓干擾相。常見肌肉疾病如：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肌炎、皮肌炎、癌性肌病、內(nèi)分泌及代謝疾病合并肌病等甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病及甲

14、狀腺功能低下性肌病、柯興氏綜合癥肌病、阿狄森氏病肌病等。,59,精編薈萃,另一類肌肉興奮性異常的神經(jīng)肌肉肌?。?肌強(qiáng)直癥： 典型肌強(qiáng)直電位發(fā)放。表現(xiàn)為持續(xù)性肌纖維電位發(fā)放，伴有頻率、波幅明顯變化，以及“轟炸機(jī)俯沖樣聲響”。肌強(qiáng)直多見于手部小肌肉及眼輪匝肌。,60,精編薈萃,周期性麻痹：,以低血鉀性周期性麻痹多見。肌電圖發(fā)現(xiàn)：麻痹發(fā)作期肌肉大力運(yùn)動收縮時的運(yùn)動單位電位減少，肌肉收縮力減弱，刺激神經(jīng)時肌肉誘發(fā)電位波幅明顯下降甚至消失。波幅下降的程度與臨床上肌力下降程度相一致?？捎?0-25HZ重復(fù)電刺激在輕度受累的肌肉誘發(fā)肌肉電位遞增。,61,精編薈萃,肌電圖不但可以鑒別神經(jīng)源性損害、肌源性損害，

15、還可以了解肌肉受累分布。結(jié)合肌纖維傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)運(yùn)動、感覺傳導(dǎo)速度正常，重復(fù)電刺激正常對肌病診斷有特定意義。,62,精編薈萃,63,精編薈萃,64,精編薈萃,作為肌肉活檢的引導(dǎo)檢查。,有的肌肉疾病并非全身肌肉受損，活檢時錄取肌肉不當(dāng)，可能無特殊變化，未達(dá)到活檢的目的。若先進(jìn)行肌電圖檢查。后做肌肉活檢，可提高病理診斷的陽性率。,65,精編薈萃,有助于確定肌肉損害范圍。,66,精編薈萃,判斷某些肌肉肌病治療效果，以決定臨床治療療程，了解其預(yù)后。如：皮肌炎、多發(fā)性肌炎、甲亢、甲亢肌病等在治療后肌電圖可好轉(zhuǎn)，肌纖維傳導(dǎo)速度可逐漸恢復(fù)正常。,67,精編薈萃,檢出肌病的基因攜帶者：,有部分肌肉疾病是遺

16、傳性疾病如：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性肌強(qiáng)直癥等。通過肌電圖檢查，了解基因攜帶者而有利于優(yōu)生優(yōu)育，有利于遺傳性疾病的研究。,68,精編薈萃,（五）肌電圖檢查在眼科、耳鼻喉科、口腔科、泌尿外科等的應(yīng)用。,69,精編薈萃,1眼肌肌電圖檢查：了解眼肌運(yùn)動障礙產(chǎn)生的原因是神經(jīng)源性眼肌無力、肌源性眼肌病、重癥肌無力、先天性眼肌病。,70,精編薈萃,2咽喉肌肌電圖：了解聲帶麻痹原因，協(xié)助診斷吞咽困難。,71,精編薈萃,3面肌肌電圖：了解面神經(jīng)損失程度，損害原因，再生恢復(fù)情況。有無手術(shù)指針。,72,精編薈萃,4 口腔肌肌電圖：,咀嚼肌、顳肌、翼狀肌、舌肌肌電描記。可診斷三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)有無損傷及肌源性疾患；

17、腦干運(yùn)動神經(jīng)元病變。兩側(cè)咀嚼肌肌緊張電位記錄，可幫助了解口型及咬合不良性疾患的診斷。,73,精編薈萃,5 尿道與肛門括約肌肌電圖：,尿道與肛門括約肌損傷所致括約肌萎縮時，所記錄的肌電頻率減少。如肌電檢查仍為干擾型放電則手術(shù)后可完全修復(fù)。骶髓、馬尾綜合癥或骶叢、盆神經(jīng)叢周圍性病變（手術(shù)創(chuàng)傷或炎癥），多發(fā)性神經(jīng)炎時所造成的外周性括約肌麻痹。肌電有神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。若括約肌隨意運(yùn)動時為電靜息。反射性、干擾性放電完全消失，提示骶神經(jīng)運(yùn)動纖維完全損傷。錐體束病變脊髓炎和脊髓截癱所造成為中樞括約肌麻痹，可記錄到去神經(jīng)電位，產(chǎn)婦、胎頭壓迫所致的括約肌損傷屬肌源性。,74,精編薈萃,（六）肌電圖在職業(yè)病防治及

18、有關(guān)研究工作中的應(yīng)用：,前面以述在工業(yè)中的金屬、二氧化碳、砷化物等中毒及農(nóng)業(yè)中的有機(jī)磷、敵敵畏中毒等。肌電圖可早期測試、早期防治、早期發(fā)現(xiàn)。,75,精編薈萃,總之肌電圖在臨床中應(yīng)用廣泛。對各科疾病的診治都有一定幫助。,76,精編薈萃,軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）,上肢刺激腕部正中N，下肢刺激踝部脛N 一、正中神經(jīng)SEP 1方法：電極安放于雙耳廓最高點(diǎn)連線中點(diǎn)左右旁開7cm，后退2cm，為一記錄點(diǎn)，另一記錄點(diǎn)于C2-4處，參考電極放于前額或耳廓。,77,精編薈萃,方法：,78,精編薈萃,79,精編薈萃,1正常人SEP潛伏期及各皮起源：100ms內(nèi)P14皮層下電位是內(nèi)側(cè)丘系及其在橋腦和中腦的分枝產(chǎn)生

19、的電位，腦干損害時P14異常，丘腦以上損害正常。 N18來源于中央后回，沖動經(jīng)丘腦皮層投射纖維激活相應(yīng)區(qū)域的皮層N元產(chǎn)生的突觸活動?？赡芷鹪从谇鹉X或丘腦皮層放射。 P27額葉一個早期皮層電位。 P35-P45-N60頂區(qū)晚成份起源于中央溝后頂區(qū)，在頂葉損害時消失，額葉損害時無影響。 潛伏期：P14 14.40.9 N18 P27 25.42.3 N35 35.822.4 P45 44.82.8 N60 57.23.9 兩側(cè)相應(yīng)的波基本對稱,波幅、波形。,80,精編薈萃,1頸髓波及至中樞傳導(dǎo)時間（CCT）： 另一記錄置于C2-4產(chǎn)生一負(fù)相波，為12ms稱C12此負(fù)波與皮層N18波之潛伏期差，稱頸

20、髓至中樞傳導(dǎo)時間（5.980.59）。在腦干病變時延長。 2 應(yīng)用：CVD、腦萎縮、ms、腦干病,81,精編薈萃,82,精編薈萃,腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）,一、方法：記錄電極放于雙耳廓最高點(diǎn)聯(lián)線的中點(diǎn)，參考電極放于前額，左右耳分別刺激。 二、各波起源：12.5ms中一般有7個波。 波起源于聽神經(jīng)顱外段。 波起源于聽神經(jīng)顱內(nèi)段或耳蝸神經(jīng)核。 波起源于橋腦上橄欖核。 波起源于外側(cè)丘系。 波起源于中腦四疊體下丘。 波起源于丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體。 波起源于丘腦皮層聽放射。,83,精編薈萃,腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）,84,精編薈萃,一、聽覺誘發(fā)電位分析：,波型：明顯波缺失有提示病灶的定位意義 潛伏期：臨床上最實(shí)用可靠指標(biāo) 絕對潛伏期： 峰向潛伏期（IPL）：各波峰間隔時間，每個峰間潛伏期反應(yīng)聽覺通路上各相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，不受個體變異影響。 意識狀態(tài)：一般藥物對BAEP無影響（除影響聽神經(jīng)的藥物），只要腦干功能正常，昏迷病人BAEP也可正常。,85,精編薈萃,一、應(yīng)用,1作為客觀的測聽方法，又不受年齡限制，聾啞者，神經(jīng)官能癥，意識障礙者均可進(jìn)行；而純音聽力檢查、語音聽力檢查均受客觀限制，被檢查者必須保留一定聽力，必須能表達(dá)感受聲音的情況。 2聽神經(jīng)瘤檢測：聽神經(jīng)瘤的篩選方法，對于小的聽神經(jīng)瘤，CT不一定發(fā)現(xiàn)，-波峰間