膽結(jié)石伴膽囊炎教學(xué)查房[培訓(xùn)學(xué)習(xí)]

1、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 教學(xué)查房,2017年09月14日,1,精編課件,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎是指膽囊有結(jié)石伴有膽囊壁慢性炎癥改變，其多因結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊粘膜發(fā)生炎癥所致，部分病例系急性膽囊炎后遺而來(lái)。膽囊結(jié)石可反復(fù)阻塞膽囊管或反復(fù)刺激膽囊壁而造成急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，久而久之轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已住．?dāng)然，膽囊結(jié)石的存在并不表示一定有膽囊炎存在。 本病在我國(guó)多見，女性發(fā)病率高 女/男 2-3/1 其病因繁多復(fù)雜，包括年齡、性別、種族、飲食習(xí)慣、肥胖、遺傳、膽道感染、膽汁滯留等諸多因素。隨著我國(guó)人名生活水平的提高和衛(wèi)生狀況的改善，國(guó)民平均延長(zhǎng)近十年來(lái)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增高，尤其大城市增高更明顯。 所以借

2、這次教學(xué)查房我們大家來(lái)共同學(xué)習(xí)，提高我們的?？浦R(shí)。,2,精編課件,查房目的,膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí),病史簡(jiǎn)介,護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)措施,健康宣教,主要內(nèi)容,3,精編課件,查房目的,1、掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的臨床表現(xiàn) 2、掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的護(hù)理措施 3、掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的健康宣教 4、了解膽結(jié)石及膽囊炎的病理生理,親、這些知識(shí)很重要哦,4,精編課件,現(xiàn)在請(qǐng)管床護(hù)士羅志芳來(lái)向大家介紹病情,5,精編課件,病人簡(jiǎn)介,姓名：賀興英 住院號(hào)：17010600 床號(hào)：23 年齡：68歲 性別：女 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,6,精編課件,病史簡(jiǎn)介,患者，女，47歲， 3+年前患者

3、因腹痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。此后未出現(xiàn)腹痛腹脹，無(wú)嘔吐畏寒發(fā)熱，無(wú)鞏膜黃染等，患者遂未 予治療，未定期到醫(yī)院復(fù)?，F(xiàn)在患者為求進(jìn)一步治療于今日來(lái)我院就診，彩超示：膽囊結(jié)石，輕度脂肪肝。門診擬診“膽囊結(jié)石”入院。 查體：T:36.2 P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg 精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平，全腹柔軟,無(wú)壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。,7,精編課件,什么是膽囊結(jié)石？,膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成

4、年人，以女性多見。但隨著年齡的增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小。 膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān),8,精編課件,膽道系統(tǒng)生理功能,1、膽汁的生成途徑 路徑：肝細(xì)胞 肝內(nèi)膽管 肝總管 膽囊管 膽總管 十二指腸乳頭 2、膽汁的成分：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等 。 膽汁主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng),9,精編課件,10,精編課件,病理過(guò)程,急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽汁性腹膜炎,11,精編課件,膽石類型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)

5、硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,12,精編課件,病因分析,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵 膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤 代謝因素:主要與脂代謝有關(guān) 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成,13,精編課件,臨床表現(xiàn),癥狀 夏柯氏三聯(lián)征（Charoct） 腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等 體征 Murphy征陽(yáng)性 腹膜刺激征,

6、14,精編課件,Murphy征陽(yáng)性,檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽(yáng)性,15,精編課件,輔助檢查,B超:空腹，普查和診斷膽道疾病的首選方法 CT 腹部平片 MRI ERCP,16,精編課件,治療原則,手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 膽囊造影時(shí)膽囊不顯影；結(jié)石直徑超過(guò) 2cm；膽囊萎縮或瓷樣膽囊；B超提示膽囊局限性增厚；病程超過(guò)五年，年齡在50歲以上的女性病人；結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。 手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或LC是首選方法,17,精編課件,腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）,一種特制導(dǎo)管插進(jìn)

7、腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)到一定壓力后在腹部開3-4個(gè)0.5-1.5cm的小洞，來(lái)取出膽囊內(nèi)結(jié)石和切除膽囊的一種手術(shù)方法。,18,精編課件,腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥,皮下氣腫 膽瘺 高碳酸血癥 感染 出血,19,精編課件,治療原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人 口服溶石療法 現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸 。 排石療法,20,精編課件,大家一起來(lái)思考？,該病人術(shù)前主要存在那些護(hù)理問(wèn)題呢？,21,精編課件,該病人術(shù)前主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題？,疼痛 術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān) 。 知識(shí)缺乏

8、 缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),22,精編課件,疼痛的護(hù)理措施,1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸 2、觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 3、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥 4、適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。,23,精編課件,知識(shí)缺乏的護(hù)理,提供相關(guān)知識(shí)：介紹膽囊結(jié)石和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)， 疾病的發(fā)生發(fā)展；手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的基本過(guò) 程等，讓病人了解相關(guān)的知識(shí)，更好的配合治療和護(hù)理。,24,精編課件,大家一起來(lái)思考？,該病人術(shù)后主要存在那些護(hù)理問(wèn)題呢？,25,精編課件,該病人術(shù)后主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題？,

9、疼痛 術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān) ，術(shù)后與切口有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn) 與手術(shù)后需要禁食有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥 術(shù)后膽瘺、出血、皮下氣腫、二氧化碳潴留、高碳酸血癥 知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí),26,精編課件,疼痛病人的護(hù)理措施 有哪些呢？,我來(lái)問(wèn)，親們答。,27,精編課件,疼痛的護(hù)理措施,1、臥床休息：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸 2、合理飲食：術(shù)后第二天指導(dǎo)病人進(jìn)食半流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡，以清淡為主，忌油膩。 3、加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 4、預(yù)防感染，遵醫(yī)囑

10、及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥,28,精編課件,我來(lái)問(wèn)，親們答。,怎樣預(yù)防病人體液不足， 及采取怎樣的護(hù)理措施呢？,29,精編課件,1、密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24 h出入量 2、予外周靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充水電解質(zhì)，保持酸堿平衡 3、觀察尿量情況,30,精編課件,我來(lái)問(wèn)，親們答。,如果病人出現(xiàn)膽瘺， 作為護(hù)理人員的我們 應(yīng)該采取怎樣的護(hù)理措施呢？,31,精編課件,膽瘺需要那些護(hù)理措施？,1.加強(qiáng)病情觀察 （1）觀察病人術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹和腹痛等膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)及腹腔感染、腹腔膿腫的表現(xiàn)。 （2）觀察有無(wú)面色蒼白、脈搏增快、出冷汗、尿量減少等感染

11、性休克的表現(xiàn) （3）血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞及粒細(xì)胞群相對(duì)值均偏高。 出現(xiàn)以上現(xiàn)象之一，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。,32,精編課件,術(shù)后早期患者很容易引起出血，那么我們應(yīng)怎樣加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理呢？,大家一起來(lái)思考？,33,精編課件,術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落，凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。 1.改善和糾正凝血功能。 2.加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。,34,精編課件,大家一起來(lái)思考？,作為護(hù)理人員的我們應(yīng)該如何對(duì)該病人進(jìn)行出院宣教呢？,35,

12、精編課件,如何對(duì)這個(gè)病人進(jìn)行出院宣教？,1、注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累及精神高度緊張。 2、養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，宜選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩、辛辣、刺激性及海鮮貝殼類食物，避免飽餐，宜少量多餐，多食新鮮蔬菜水果，以保持大便通暢。 3 、術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時(shí)來(lái)院檢查治療,36,精編課件,聽了就忘了 看了就懂了 做了就會(huì)了,與大家共勉：,37,精編課件,謝謝聆聽！,Thanks!,38,精編課件,做好T字管的護(hù)理 T字管作用 引流膽汁 引流殘余結(jié)石 支撐膽道 經(jīng)T管溶石或造影 T字管的護(hù)理 .妥善固定T管：嚴(yán)防活

13、動(dòng)時(shí)拉出或誤拔，造成膽汁性腹膜炎。一旦脫出應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好重置引流管準(zhǔn)備。如有急性腹膜炎體征，須做好術(shù)前準(zhǔn)備。,39,精編課件,觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量：記錄24小時(shí)總量，正常情況下每日從T管中排出膽汁約500ml，色澤為黃綠色或棕色，較稠厚，但清而無(wú)渣。若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量過(guò)多、過(guò)少，顏色過(guò)濃、過(guò)于稀薄，呈血性或膿性，有渾濁、泥沙細(xì)渣均屬異常 .保持引流通暢： 引流袋避免高于管口，以防引起膽道逆行感染，避免扭曲、受壓；術(shù)后10-16小時(shí)可酌情進(jìn)行膽道低壓沖洗。 嚴(yán)格無(wú)菌操作： 每星期更換引流袋2次，注意無(wú)菌操作，觀察引流管口有無(wú)膽汁滲出，若有大量滲出，應(yīng)立即更換敷料，必要時(shí)用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。,40,精編課件,