腎小球疾病——中醫(yī)ppt課件.ppt

1、腎小球疾病,腎血管疾病：如腎動脈狹窄 腎小球疾?。喝缒I炎 腎小管間質(zhì)疾?。喝缒I盂腎炎,腎 臟 疾 病,腎小球疾病,一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等），但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 一組疾病 * 有相似的臨床表現(xiàn) * 病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不同 主要累及雙腎腎小球 *,一組疾病,繼發(fā)性 遺傳性 原發(fā)性,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型,急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 原發(fā)性腎病綜合征 隱匿性腎小球腎炎,病理分型,輕微病變 局灶節(jié)段性病變 彌漫性腎小球腎炎 （1）膜性腎病 （2）增生性GN： （3）硬化性GN

2、 未分類GN *,系膜增生性GN 毛細血管內(nèi)增生性GN 系膜毛細血管性GN 新月體和壞死性GN,相似的臨床表現(xiàn),蛋白尿 血尿 水腫 高血壓 腎功能損害,蛋白尿,表現(xiàn)：尿中泡沫 蛋白尿每日大于150mg 生理性蛋白尿：特點 病理性蛋白尿：腎小球、小管間質(zhì)疾病 每日大于3.5g大量蛋白尿,血尿,特點： 無痛性，全程血尿 可肉眼血尿、鏡下血尿，可持續(xù)或間斷 多伴蛋白尿、管型尿 無血塊 相位差顯微鏡檢查呈變形紅細胞為主,水腫,水腫主要是由于水鈉潴留 腎病性水腫 腎炎性水腫,高血壓,腎性高血壓 機制： 1）水鈉潴留 2）腎素，AII 3）腎內(nèi)降壓物質(zhì),腎功能受損,急 慢 *,腎病綜合征（nephroti

3、c syndrome）,原發(fā)性腎小球疾病的常見臨床表現(xiàn),蛋白尿 血尿 水腫 高血壓 腎功能損害,腎病綜合征的診斷標準,1、大量蛋白尿，尿蛋白3.5g/d 2、低白蛋白血癥，血漿白蛋白30g/L 3、水腫 4、高脂血癥 1、2必備,講授內(nèi)容,病理生理 常見病理類型及臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 診斷及診斷思路 治療,腎病綜合征的病理生理（一）,（一）大量蛋白尿 1、腎小球濾過屏障，尤其是電荷屏障受損時，導致腎小球濾過膜通透性增加，血漿蛋白大量漏出 2、血漿蛋白大量漏出，超過近曲腎小管回吸收的能力，導致大量蛋白尿,腎病綜合征的病理生理（二）,（二）血漿蛋白減少 1、低白蛋白血癥： 尿蛋白丟失大于肝臟代償合成

4、2、其他蛋白減少 球蛋白； 抗凝和纖溶因子； 金屬結(jié)合蛋白； 藥物結(jié)合蛋白； 內(nèi)分泌結(jié)合蛋白,腎病綜合征的病理生理（三）,（三）水腫 1、低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低 2、腎臟本身鈉水潴留 （四）高脂血癥 肝合成脂蛋白，脂蛋白分解高脂血癥,引起原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型和臨床表現(xiàn),微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化癥,微小病變型腎病 minimal change disease,微小病變的臨床特點,發(fā)病率：占兒童NS 80%90% 成人10%20% 臨床特點 1、年齡：主要見于兒童，60歲后又呈現(xiàn)一小高峰 2、前趨感染：約1/3

5、病人 3、起病突然，表現(xiàn)NS，15%病人有鏡下血尿， 無肉眼血,高血壓不常見。 4、激素敏感，易復發(fā) 5、30%40%病人可自發(fā)緩解,系膜增生性腎小球腎炎 mesangial proliferative glomerulonephritis,LM： 腎小球系膜組織增生 IF： IgA或IgG或IgM為主和C3在Ms EM： 系膜組織增生，電子致密物在Ms,IgA腎病臨床表現(xiàn),1、年齡：青少年多見 2、性別：男性多 3、幾乎均有血尿，咽炎同步肉眼血尿，可表現(xiàn)混合性血尿 4、15%呈NS 5、血IgA 6、可伴腰痛和腹痛 7、可伴不同程度高血壓、腎功能異常,非IgA系膜增生性腎炎臨床特點,1、年齡

6、：青少年 2、前趨感染：30%40% 3、常隱匿起病，50%呈NS，70%有血尿,膜性腎病 membranous nephropathy,膜性腎病病理特點,LM：GBM增厚，早期可變化不明顯 IF： IgG和C3在腎小球基底膜顆粒樣沉積 EM： GBM上皮下電子致密物，GBM增厚，上皮細胞足突融合,膜性腎病的臨床特點,1、年齡：好發(fā)于中老年。 2、前趨感染：多數(shù)無 3、起病隱匿，80%以上病人表現(xiàn)大量蛋白尿或 NS，30%有鏡下血尿，一般無肉眼血 4、高血壓及腎功能受損發(fā)生晚 5、易合并血栓栓塞并發(fā)癥 6、20%-35%病人自發(fā)緩解,系膜毛細血管性腎炎 mesangiocapillary gl

7、omerulonephritis,LM： Ms彌漫重度增生，廣泛插入，雙軌征 IF: IgG及C3 MS+GCW EM： 內(nèi)皮下、系膜區(qū)電子致密物,局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理與臨床,臨床特點,1、年齡：好發(fā)于青壯年。 2、前趨感染：1/4-1/3 3、腎炎綜合征伴腎病綜合征 4、高血壓、腎功能受損、貧血發(fā)生早 5、50%70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。 6、治療困難，進展快。,局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理特點,LM： 局灶、節(jié)段分布，常首先侵犯腎皮質(zhì)深層旁髓腎小球，主要病變?yōu)橛不安Ａ幼儭?IF： IgM及C3節(jié)段團塊樣沉積 EM：廣泛足突融合,臨床特點,好發(fā)于青少年男性，

8、 多為隱匿起病 大量蛋白尿及NS為主要特點，約3/4患者伴有血尿，部分可見肉眼血尿。 確診時患者約半數(shù)有高血壓，約30%有腎功能減退。 治療起效慢,引起NS的腎小球疾病臨床病理聯(lián)系,并發(fā)癥的表現(xiàn)：,感染 血栓栓塞并發(fā)癥 急性腎衰竭 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,感染 原因： 1、營養(yǎng)不良 2、免疫功能紊亂 3、激素治療 部位： 呼吸道、泌尿道、皮膚,血栓栓塞并發(fā)癥 1、原因：血液濃縮，高脂血癥，凝血纖溶，利尿、激素 2、判斷指標：ALB25g/L 3、常見病理類型：膜性腎病、膜增殖性腎炎 4、常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺血管及下腔靜脈。,急性腎衰竭 原因： 1、腎前性急性腎衰竭 2、較重的腎臟病理類

9、型 3、雙側(cè)腎靜脈主干血栓形成 4、合并急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎 5、特發(fā)性急性腎衰竭 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,腎病綜合征的診斷思路,1、判斷是否為腎病綜合征 2、判斷是原發(fā)，還是繼發(fā)。 3、腎活檢明確病理類型 4、腎功能 5、并發(fā)癥,診斷-原發(fā)？繼發(fā)？,可根據(jù)以下特點除外繼發(fā)。 （1）年齡特點 （3）臨床表現(xiàn)特點 （2）性別特點 （4）病理特點,腎病綜合征診斷模式,病因診斷 病理診斷 腎功能診斷 并發(fā)癥診斷 合并疾病的診斷,例：原發(fā)性腎病綜合征 微小病變 慢性腎臟病2期 高脂血癥 上呼吸道感染,一般治療,1、休息+足夠運動 2、飲食治療 （1）低鹽、蛋白質(zhì)（0.8-1.0g/kg/d）

10、可食大豆蛋白富含異黃酮（抗氧自由基），L-精氨酸 （2）低脂，熱量30-35kcal/kg/d,一般治療,3、限制水的攝入： 量出為入，記出入量、體重 4、減肥：FSGS,對癥治療（一）,1、利尿消腫：目標：體重下降0.5-1kg/d 方法： （1）利尿劑： （2）滲透性利尿劑：不含鈉的低右或706代血漿，250-500ml/次，2-3次/周 注意：當尿量小于400ml/d慎用,對癥治療（二）,（3）提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白 注意不要過多、過頻輸注血漿或白蛋白 原因： A：輸注的血漿或白蛋白在24-48小時內(nèi)將從尿中丟失 B：輸注的血漿或白蛋白可暫時升高血漿白蛋白，但抑制肝臟合成蛋白，

11、影響NS的恢復,對癥治療（三）,C：可造成蛋白質(zhì)超負荷腎病，臨床表現(xiàn)不同 程度的腎功能受損 D：傳播疾病：乙肝，AIDS,對癥治療（四）,2、積極控制高血壓 血壓控制目標: 尿蛋白1g/d，BP125/75mmHg 尿蛋白0.2-1.0g/d，BP130/80mmHg 3、減少尿蛋白：ACEIs或ARBs,NS的主要治療,糖皮質(zhì)激素在NS中的應用,一、機理：抑制免疫，抑制炎癥，抑制醛固酮和ADH分泌 二、用法：起始足量；緩慢減藥；長期維持 三、副作用：感染，血糖，胃腸，骨質(zhì)疏松等,治療反應 激素敏感型 激素依賴型 激素抵抗型,細胞毒類藥物,一、常用種類：環(huán)磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、驍

12、悉等 二、適應癥： 這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。,環(huán)磷酰胺的用法和副作用,用法： 口服50mg,bid50mg,tid(或2mg/kg/d) 靜點200mg/次，qod，總量6-8g 副作用： 1、胃腸道反應 2、骨髓抑制 3、肝功能損害 4、出血性膀胱炎 5、脫發(fā) 6、性腺抑制 7、繼發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤,根據(jù)循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)的研究結(jié)果，針對不同的病理類型，提出的相應治療方案：,微小病變：初治者可單用激素治療。療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物。 膜性腎病：激素+免疫

13、抑制劑 FSGS：建議足量激素應延長至34個月,其他治療,中藥治療： 黃芪+當歸 雷公藤多甙 辯證施治,對腎病綜合征并發(fā)癥的防治,感染,口腔護理 增強病人免疫力 控制感染,血栓栓塞并發(fā)癥,高凝狀態(tài)指標：ALB20g/L,提示高凝狀態(tài)，應抗凝治療。 抗凝劑種類：肝素、雙香豆素類（華法林） 有血栓栓塞時，應抗凝半年。,高脂血癥,應用降脂藥指征 1、難治性腎病綜合征 2、合并血栓栓塞 3、膜性腎病 降脂藥種類： 1、貝特類： 2、他汀類：,低蛋白血癥和營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入量：0.8-1g/kg/d 促進肝臟合成蛋白 減少尿蛋白排泄,腎病綜合征合并特發(fā)性ARF的治療,積極治療基礎(chǔ)腎小球疾病 血透維持生

14、命，適當脫水 袢利尿劑沖管型，無效時停用 堿化尿液，阻止蛋白凝固管型形成,急性腎小球腎炎,與-溶血性鏈球菌感染有關(guān)，常見于上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。 感染13周后起病 ，表現(xiàn)急性腎炎綜合征，可有一過性少尿，低補體血癥，8周后恢復 病理：毛細血管內(nèi)增生性 休息，抗感染，對癥,急進性腎炎,是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化 病理類型為新月體性腎小球腎炎 強化治療：血漿置換，甲強龍+CTX沖擊 透析替代,慢性腎小球腎炎,是一組疾?。壕哂卸喾N病理類型 病情遷延，緩慢進展 基本臨床表現(xiàn)： 蛋白尿、血尿、水腫、高血壓 腎功能受損,診斷要點,蛋白尿、血尿、水腫、高血壓一年以上，除外繼發(fā)因素，診斷慢性腎炎,治療要點,目的：防止和延緩腎功能進展，改善癥狀，防治并發(fā)癥。綜合治療。,IgA腎病,是腎小球源性血尿最常見的病因 臨床表現(xiàn)多種多樣 病理變化多種多樣 部分患者常在上呼吸道感染后24-72小時，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。 30%-50%的患者血IgA升高,隱匿性腎小球腎炎,發(fā)病機制,免疫反應 炎癥反應 非免疫非炎癥損傷,免疫反應,循環(huán)免疫復合物沉積： 原