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文檔簡介
1、臨床思維,病案分析,男性,45,歲,因勞累后咳嗽伴呼吸困難,3,年,發(fā),熱,7,天,突發(fā)昏迷,2,小時急診入院,3,年前,因勞累,出現(xiàn)咳嗽、氣短,休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來越多,癥狀也加重,明顯感到乏力,有時咳嗽伴血絲,色鮮,紅,7,天前又因勞累,出現(xiàn)寒顫、高熱,咳嗽、呼吸,困難癥狀加重,平臥時更明顯,并出現(xiàn)下肢浮腫,2,小時前突然煩燥不安,神志模糊,呼之不應(yīng),呼吸急,促,同時伴有右上下肢活動受限。因生活在農(nóng)村,以,往沒作過系統(tǒng)檢查,病因不清。父母體健,家族中無,類似病史,查體,T:39.5,C,P:88,次,分,R:32,次,分,Bp:180/120mmHg,發(fā)育正常,體胖,急性病容,神志不清
2、,被動體位,刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)。顏面潮紅,左下瞼結(jié)膜有兩,個直徑約為,1.0mm,的出血點。頸靜脈充盈明顯。心,前區(qū)無隆起,心尖搏動彌散,直徑,5cm,在第,5,肋間,左鎖骨中線外,2cm,處最明顯,劍突下也可見搏動,心尖部可捫及舒張期震顫,心濁音界向左側(cè)擴大,聽診示心率,138,次,分,律不齊,心音強弱不等,P,2,亢進并分裂,吸氣時更明顯,P2A2,心尖部可聞,及舒張期隆隆樣雜音,不傳導,無心包摩擦音,兩肺底聞及濕羅音。腹軟,肝肋下,4cm,質(zhì)軟,緣鈍,有壓痛,肝頸靜脈回流征陽性。脾肋下,2cm,有明顯壓痛。右手大魚際處可見紫紅色高,出皮膚的,Osler,小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊,可觸及交,替脈
3、,脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫,請?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷,以,及您是如何思考的,一、臨床診斷,一)臨床診斷過程和臨床思維,1,問診(采集病史、社會、家庭、心理,因素,體格檢查,有選擇的器械檢查,和實驗室檢查,2,初步診斷,修正診斷,出院診斷(相對性,漏診、誤診,3,診,斷,驗證(診斷性治療、療效觀察、手術(shù),病理,臨床思維過程貫穿在診斷全過程,綜合分析:去偽存真、由表及里、由此及彼,分散、零亂,整理加工,形成假說,不斷反思,豐富的醫(yī)學知識,熟練的臨床技能,正確的思,維方法,邏輯思維(邏輯聯(lián)系,判斷推理)和非邏輯思,維,臨床實踐和經(jīng)驗積累,二)注意事項,1,器質(zhì)性還是功能性,2,病因,病理解剖、
4、病理生理診斷(分型、分期,機能狀態(tài),合并癥,3,除外診斷法(鑒別診斷)“一元論”的原則,4,用發(fā)病率和疾病譜觀點優(yōu)選診斷的原則,5,合理、正確評估,衛(wèi)生經(jīng)濟學,假陽性假陰性,6,應(yīng)避免資料不完整、觀察不細致和主觀臆斷,三、臨床治療,一)臨床治療方案選擇的思維過程,1,以人為本,2,最佳證據(jù),治療作用和副作用,衛(wèi)生,經(jīng)濟學,3,個體化原則,4,心理治療,5,預防為主:非藥物治療,一級、二級,預防,二)常用治療方法及其評價,1,根據(jù)治療目的:根治性、支持療法,對癥治療、姑息療法、預防性治療、康復,性治療、診斷性治療,2,根據(jù)治療手段:手術(shù)、介入、內(nèi)鏡,藥物、非藥物、心理、飲食療法,3,治療效果分析
5、與觀察,四、循證醫(yī)學與批判性思維,批判性思維是有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度審,視和分析治療領(lǐng)域中一切現(xiàn)存的事物和關(guān)系,并,進而產(chǎn)生新創(chuàng)意的一種心理操作過程,巴爾扎克:“打開一切科學的金鑰匙都毫無異議,地是問號,我們的大部分偉大發(fā)現(xiàn)都應(yīng)歸功能,如何,而生活的智慧大概就在于逢事都問個,為什么?!边@在本質(zhì)上就是批判性思維,唯物辨證法最偉大的規(guī)律就是否定之否定的規(guī)律,肯定與否定的斗爭不斷地推動事物螺旋式或波浪,式地前進和上升,物性批判性思維(儀器、設(shè)備、藥品等,結(jié)構(gòu),有無不合理、不緊湊、不簡潔,功能,有無不實用、不快捷、不多樣,材料,有無不經(jīng)濟、不耐用、不易得,樣式,有無不美觀、不適宜、不醒目,理性批判性思維(學說、理論、假說、結(jié)構(gòu),方法等,原理,有無不科學、不現(xiàn)代、不完善,例證,有無不詳細、不真實、不豐富,方法,有無不易學、不先進、不可靠,結(jié)論,有無不全面、不準確、不成立,循證醫(yī)學,Evidence-Based Medicine,的新概念逐漸引入臨床醫(yī)學領(lǐng)域,短短的,10,年,中日趨成熟,在醫(yī)學哲學和臨床實踐
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