圍手術(shù)期血糖管理PPT優(yōu)秀課件

1、1,圍手術(shù)期的血糖管理,天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 王璐,2,目 錄,3,最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)患者中19%為糖尿病患者，其中40%的患者血糖超過(guò)180mg/dl,回顧性綜述，涉及普外科、肥胖手術(shù)、血管手術(shù)和脊柱手術(shù)患者，評(píng)估糖尿病、圍手術(shù)期高血糖和不良事件之間的關(guān)系,Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.,2010-2012年手術(shù)患者 N=40836,糖尿病患者 N=7833(19%),非糖尿病患者 N=33003(81%),BG檢測(cè) N=12663 (38%),BG180 N=11907 (94%),未檢測(cè)BG N=20340

2、(62%),BG180 N=756 (6%),BG檢測(cè) N=6595 (84%),BG180 N=3968 (60%),未檢測(cè)BG N=1238 (16%),BG180 N=2627 (40%),4,40%的患者手術(shù)后血糖升至7.8mmol/l以上,Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.,血糖 7.8mmol/l,血糖 7.8mmol/l,術(shù)后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之間，1/4的患者血糖10mmol/l,前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入2001年至2008年接受冠狀動(dòng)脈搭橋

3、術(shù)的患者(接受或未接受瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者的血糖變化及對(duì)臨床結(jié)局的影響,5,圍手術(shù)期患者血糖控制未得到足夠的重視,Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.,對(duì)70名臨床醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查,6,圍手術(shù)期高血糖的特點(diǎn),圍手術(shù)期高血糖患者： 已知糖尿病患者 未被診斷的糖尿病患者 發(fā)生“應(yīng)激性高血糖” 治療引起的高血糖,Lancet 2009; 373: 1798807,高血糖狀態(tài)又進(jìn)一步加重疾病狀態(tài)，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，是術(shù)后病死率增加的主要原因之一,7,外科手術(shù)應(yīng)激使非糖尿病患者血糖升高,Shen C, Gu T;

4、et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.,200例非糖尿病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程中血糖的變化,血糖(mmol/l),對(duì)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的非糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析，觀察圍術(shù)期血糖和乳酸水平的變化，上圖所示為術(shù)中血糖的變化情況，可以看出，手術(shù)應(yīng)激使患者血糖升高,8,手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)重高血糖(10mmol/l)的發(fā)生率最高,Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.,患者比例,美國(guó)一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對(duì)臨床結(jié)局的影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手

5、術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率,9,手術(shù)中血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后,Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21.,血糖(mg/dl),術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,前瞻性隊(duì)列研究，納入150例行剖腹手術(shù)的女性患者，圍術(shù)期每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖，評(píng)估女性剖腹手術(shù)圍術(shù)期高血糖的發(fā)病率,10,圍手術(shù)期血糖升高的機(jī)制,麻醉,代謝 應(yīng)激,危重 疾病,胰島素分泌 胰島素抵抗,升血糖激素,糖異生 糖原合成,高血糖,1.細(xì)胞趨化與吞噬作用受損 2.粘附分子表達(dá)增加 3.補(bǔ)體功能下降 4.血管舒張功能下降 5.NO生成受損,炎癥反應(yīng)增加、易受感染、 多

6、器官功能障礙,Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.,11,小 結(jié),糖尿病患者圍術(shù)期高血糖較非糖尿病患者高，約40%的患者術(shù)后血糖7.8mmol/l，術(shù)中發(fā)生高血糖的比例最高，而手術(shù)過(guò)程中的血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后 圍術(shù)期血糖異常是導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局的原因之一，其它常見(jiàn)原因有合并多種并發(fā)癥、多種藥物聯(lián)用、靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)為皮下注射的方案錯(cuò)誤、圍術(shù)期感染和護(hù)理人員缺乏糖尿病知識(shí),12,目 錄,13,圍手術(shù)期高血糖導(dǎo)致患者預(yù)后不佳,03,01,03,04,增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間,增加術(shù)后感染,增加死亡率 和發(fā)病率,增加

7、認(rèn)知 障礙風(fēng)險(xiǎn),02,14,HbA1c6.5%的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥增加,HbA1c6.5%(n=1003),圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(%),Subramaniam B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.,前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入2001年至2008年接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者(接受或未接受瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者的血糖變化及對(duì)臨床結(jié)局的影響,P=0.03,HbA1c6.5%(n=458),圍手術(shù)期并發(fā)癥與患者HbA1c水平相關(guān)，HbA1c6.5%的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加,圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：心梗，卒中，肺炎，腎衰竭，心包填塞，

8、死亡等,15,入住ICU時(shí)血糖8.3mmol/l的患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng),Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.,回顧性隊(duì)列分析，納入105例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤需接受神經(jīng)外科手術(shù)的兒童患者（12歲），評(píng)估術(shù)前高血糖與并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性,住院天數(shù)(四分位數(shù)間距),P=0.003,P=0.003,ICU病房住院時(shí)間,全部住院時(shí)間,按照患者進(jìn)入ICU時(shí)的血糖水平分類(lèi)， 比較患者在ICU病房住院時(shí)間和全部住院時(shí)間的長(zhǎng)度,16,糖尿病住院患者30天死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者,Frisch A et al. Diabetes

9、 Care 2010; 33:1783-8.,死亡,肺炎,切口感染,膿毒血癥/ 菌血癥,尿路 感染,急性心梗,急性腎衰,美國(guó)一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對(duì)臨床結(jié)局的影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率,患病率,*,*,*,*,*,*,*,*P0.05,17,入院初次血糖9.4mmol/l的患者累積存活率顯著低于血糖9.4mmol/l的患者,Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.,自心臟手術(shù)后時(shí)間(天),存活率,單中心、回顧性、縱向研究，納入2004年1

10、月至2009年7月首次接受心外科手術(shù)的患者，平均隨訪4年，觀察圍術(shù)期高血糖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響 校正了可能的風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡、性別、心衰等級(jí)、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行生存分析示，入院初次血糖9.4mmol/l的患者，其神經(jīng)認(rèn)知相關(guān)結(jié)局比血糖9.4mmol/l的患者更差,18,圍手術(shù)期HbA1c是增加感染的風(fēng)險(xiǎn)因素之一,Dronge AS,et al. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80,校正后HR,感染的風(fēng)險(xiǎn)因素,回顧性觀察研究，納入647例接受非心臟外科手術(shù)糖尿病患者，探討良好的血糖控制是否能降低術(shù)后感染,19,圍術(shù)期高血糖增加術(shù)后認(rèn)知

11、功能障礙風(fēng)險(xiǎn),Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.,入院初次血糖每升高20mg/dl，術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加16% (HR=1.16,95%CI 1.13,1.2,P0.001),血糖(mg/dl),認(rèn)知功能障礙患者的血糖顯著高于無(wú)認(rèn)知障礙的患者,*,*,*,*P0.05,單中心、回顧性、縱向研究，納入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手術(shù)的患者，平均隨訪4年，觀察圍術(shù)期高血糖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響,20,小 結(jié),圍手術(shù)期高血糖嚴(yán)重影響患者的臨床結(jié)局，研究報(bào)道的圍術(shù)期高血糖導(dǎo)致的不良結(jié)局有：圍手

12、術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間增加、死亡率和發(fā)病率增加、感染發(fā)生率增加、認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加等 因此，需要在圍手術(shù)期進(jìn)行合理的血糖控制,21,目 錄,22,高血糖、低血糖均會(huì)導(dǎo)致不良臨床結(jié)局,百分比,Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.,死亡率 插管時(shí)間延長(zhǎng) 腎臟發(fā)病率 嚴(yán)重感染 總發(fā)病率,血糖(mmol/ll),單變量分析，觀察圍術(shù)期血糖升高與不良結(jié)局的關(guān)系，血糖在7.8-9.5mmol/l時(shí)血糖對(duì)不良結(jié)局的影響最小，血糖升高和下降都增加不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),23,指南不推薦過(guò)于嚴(yán)格的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo),1. 2015 Joslin糖尿病中心

13、.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 2.NHS：Dhatariya K,et al. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.,Joslin 糖尿病中心,危重癥患者 7.8-10mmol/l 非危重癥患者 5.6-10mmol/l,NHS指南,圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為6-10mmol/l，4-12mmol/l也可,中國(guó)麻醉協(xié)會(huì)指南,不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制： 正常飲食患者：FPG7.8mmol/l，PPG10.0mmol/l；禁食者：10.0mmol/L,美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì),推薦接受胰島素治療的內(nèi)/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l,3.2014

14、中國(guó)麻醉協(xié)會(huì)指南 4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8.,24,術(shù)前胰島素治療方案,Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.,25,圍手術(shù)期的血糖管理方案手術(shù)前,2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南,26,圍手術(shù)期血糖管理流程,詳細(xì)病史及體格檢查 確定糖尿病分型及其治療方案， 評(píng)估患者血糖控制情況、及并發(fā)癥情況 術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，每天至少3-4次/天 糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午 腸道準(zhǔn)備： 腸道準(zhǔn)備期間減少胰島

15、素劑量 停用短效胰島素以及口服降糖藥物,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,27,術(shù)前 Pre-operative 評(píng)估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L） 空腹Fast from midnight,需胰島素治療* 暫停早晨的胰島素、OAD、胰島素泵 麻醉前予GI治療（before 10am） 術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖水平,不需胰島素治療* 暫停所有的OAD 術(shù)前及術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 血糖10mmol/L，需GI治療 采用超過(guò)1種OAD，需GI治療,當(dāng)日停用所有OAD 根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量 （若手術(shù)在10am前完成，術(shù)

16、后可按常規(guī)胰島素注射后進(jìn)食） 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 血糖10mmol/L，應(yīng)當(dāng)予葡萄糖-胰島素（GI）治療,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 持續(xù)GI注射至少24h 患者正常進(jìn)食后可重新開(kāi)始常規(guī)治療 若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且腎功能水平正常，術(shù)后24h可重新開(kāi)始二甲雙胍治療,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 在下一餐時(shí)重新開(kāi)始原先的治療方案 日間手術(shù)：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案,大手術(shù)（Major surgery）,小手術(shù)（Minor surgery）,術(shù)后,術(shù)后,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,早上手術(shù)的血糖管理流程,*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島

17、素治療的2型糖尿病患者 不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者,28,術(shù)前（Pre-operative） 評(píng)估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L） 術(shù)前若干天按常規(guī)劑量給予胰島素及口服藥物,手術(shù)當(dāng)天 暫停早晨所有OAD 調(diào)整胰島素用量 提前早餐，6am后開(kāi)始禁食 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若血糖低于4mmol/L需靜脈葡萄糖注射,需胰島素治療* 暫停早晨的胰島素、OAD 麻醉前予以GI治療 GI開(kāi)始后暫停用胰島素泵 術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平,大手術(shù)（Major surgery）,不需胰島素治療* 暫停當(dāng)日OAD 手術(shù)期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 血糖10mmol/L，予GI治療,小手術(shù)（Mi

18、nor surgery）,可按基礎(chǔ)率繼續(xù)采用胰島素泵治療 術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 血糖10mmol/L，予GI治療,下午手術(shù)的血糖管理流程（1）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者 不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者,29,術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 患者正常進(jìn)食后重新開(kāi)始原先的治療方案 存在腎功能異常的大手術(shù)患者，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血肌酐水平正常，術(shù)后24h以后應(yīng)用二甲雙胍治療 日間手術(shù)患者：若血糖控制不佳，予留院治療 日間手術(shù)患者，可在下一餐時(shí)重新開(kāi)始二甲雙胍治療,術(shù)后（Post-operative）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,下午手術(shù)的血糖管理流程（2）,30,圍手術(shù)期胰島素的劑量調(diào)整方案,Boscolo M,et al.Acta Anaesth