新生兒化膿性腦膜炎--20zz指南解讀（內(nèi)容詳細(xì)）

1、新 生 兒 細(xì) 菌 性 腦 膜 炎,1,醫(yī)學(xué)精制,發(fā) 病 率,活產(chǎn)兒的發(fā)病率為1/（1000-4000） 早產(chǎn)兒的發(fā)病率為1.4%-5.0% 極低出生體重兒的發(fā)病率是足月兒的5-20倍,2,醫(yī)學(xué)精制,二、感染時機(jī),出生前感染： 母親血液- 胎盤- 胎兒。 出生時感染： 多有胎膜早破、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，經(jīng)母親直腸或產(chǎn)道上行污染羊水，或胎兒經(jīng)產(chǎn)道時吸入或吞入。 出生后感染： 大多是院內(nèi)感染。,3,醫(yī)學(xué)精制,三、病原學(xué),早發(fā)型 大腸埃希菌、GBS 和其他革蘭陰性桿菌 GBS 常見于足月兒， 大腸埃希菌常見于早產(chǎn)兒。 晚發(fā)型 肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰

2、性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。,4,醫(yī)學(xué)精制,四、感染途徑,血行感染： 繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。 直接蔓延： 中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。,5,醫(yī)學(xué)精制,五、發(fā)病機(jī)理,6,醫(yī)學(xué)精制,六、臨床表現(xiàn),感染中毒癥狀（無特異性） 反應(yīng)低下 精神面色欠佳 哭聲弱 吃奶減少：拒乳或嘔吐 體溫異常：（ 38 或 36 ），足月兒可能出現(xiàn)發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。 敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。,7,醫(yī)學(xué)精制,六、臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 神志異常： 嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更容易出現(xiàn)）、呼吸暫停、局灶癥狀

3、。 眼部異常： 兩眼無神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。 顱內(nèi)壓增高： 前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。,8,醫(yī)學(xué)精制,七、關(guān)于腰椎穿刺,指征 感染中毒癥狀+前囟緊張 不明原因發(fā)熱療效不好 驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 實驗室檢查提示膿毒癥者 在抗生素使用過程中病情加重者 抗感染治療后復(fù)查,9,醫(yī)學(xué)精制,腦脊液判讀,1、腦脊液白細(xì)胞數(shù) 21/mm3 診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80% 2、腦脊液葡萄糖含量對于診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高 3、抗感染治療48 h 后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效,七、關(guān)于腰椎穿刺,10,醫(yī)學(xué)精制,Pediatrics. 2016 ;13

4、7(1):2015-2323,11,醫(yī)學(xué)精制,以下情況需在腰穿前完成影像學(xué)檢查：,局灶性神經(jīng)功能缺損； 新發(fā)癲癇； 精神狀態(tài)發(fā)生嚴(yán)重改變 Glasgow 昏迷評分10 分； 嚴(yán)重的免疫功能低下狀態(tài)。,七、關(guān)于腰椎穿刺,12,醫(yī)學(xué)精制,干擾因素,損傷： 腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細(xì)胞數(shù)經(jīng)校正后，診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性降低，特異性尚可。 建議有損傷者24 h 后再次進(jìn)行腰椎穿刺檢查。 抗生素： 約35% 的患兒在行腰椎穿刺前72h已開始使用抗生素治療。 治療12h與4h的患兒腦脊液結(jié)果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養(yǎng)陽性率明顯降低。 抗生素治療48h后腦脊液白細(xì)胞數(shù)可能恢復(fù)正常。,七、關(guān)于

5、腰椎穿刺,13,醫(yī)學(xué)精制,腦脊液放置時間 腦脊液在常溫中放置4h后，白細(xì)胞數(shù)開始降低，葡萄糖亦降低； 保存在4冰箱24h，對腦脊液檢查結(jié)果影響不大。 建議留取腦脊液后立即送檢。 胎齡： 腦脊液白細(xì)胞數(shù)與胎齡關(guān)系不大，但蛋白隨著胎齡、日齡增加而明顯降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越高。 腰椎穿刺檢查時間： 擬診細(xì)菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現(xiàn)為假陰性； 若臨床高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎，可在24-48h內(nèi)重復(fù)腰椎穿刺檢查。,七、關(guān)于腰椎穿刺,干擾因素,14,醫(yī)學(xué)精制,八、關(guān)于影像學(xué)檢查,檢查目的 觀察腦內(nèi)炎癥性損傷的類型及程度。 觀察內(nèi)容 急性期： 腦組織的炎癥反應(yīng)，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、

6、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。 后期： 腦組織液化、腦積水、腦實質(zhì)萎縮等。,15,醫(yī)學(xué)精制,對于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強(qiáng)MRI檢查。 如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），,八、關(guān)于影像學(xué)檢查,16,醫(yī)學(xué)精制,九、關(guān)于抗生素的使用,治療原則 早期、聯(lián)合、足量、保證療程、個體化治療，經(jīng)驗性抗生素治療。 抗生素治療2-3d后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療；若培養(yǎng)結(jié)果非陽性，則繼續(xù)經(jīng)驗性抗生素治療。,17,醫(yī)學(xué)精制,抗生素的選擇 經(jīng)驗性抗生素治療： 氨芐西林+ 三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌； 院內(nèi)感染選擇萬古霉素+ 美羅培南，

7、需關(guān)注血清血藥濃度的峰值及谷值。 調(diào)整治療： 一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式，要對經(jīng)驗性抗生素治療做出相應(yīng)調(diào)整。,九、關(guān)于抗生素的使用,18,醫(yī)學(xué)精制,九、關(guān)于抗生素的使用,19,醫(yī)學(xué)精制,十、關(guān)于并發(fā)癥,新生兒細(xì)菌性腦膜炎一般在感染2-3周出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腦室炎、腦炎、腦積水、腦膿腫、腦梗死、硬膜下積液或積膿等。 細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥的治療需要新生兒科和小兒神經(jīng)外科聯(lián)合治療，并延長抗生素的使用時間。,20,醫(yī)學(xué)精制,十一、預(yù) 后,死亡率已降至10-15%。但約20%的幸存者仍存在重度殘疾。 智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾或視力障礙、癲癇、致神經(jīng)運動性殘疾的腦積水等。 有35%的幸存

8、者存在輕至中度殘疾。 認(rèn)知低于平均值1-2 個標(biāo)準(zhǔn)差。腦實質(zhì)病變的范圍影響預(yù)后，特別是腦膿腫與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。 建議對幸存者長期隨訪！ 監(jiān)測聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應(yīng)在完成治療后4-6 周內(nèi)采用視聽誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評估。,21,醫(yī)學(xué)精制,十二、關(guān)于難治性化膿性腦膜炎,22,醫(yī)學(xué)精制,23,醫(yī)學(xué)精制,Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971,24,醫(yī)學(xué)精制,Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971,25,醫(yī)學(xué)精制,Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971,26,醫(yī)學(xué)精制,Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3078.,27,醫(yī)學(xué)精制,28,醫(yī)學(xué)精制,Iran J Child